SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

XXXXXXXXX, Tempat / Tgl Lahir Nganjuk, 27 Desember 1982, Jenis Kelamin
Perempuan, NIK xxxxxxx, Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga, Warga Negara
Indonesia, Tempat Tinggal Desa xxxxxxxx, RT 004 RW 003, Desa xxxxxxx,
Kec. xxxxx Kab.Nganjuk.
Selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA.

PEMBERI KUASA dalam hal ini memilih domisili hukum tetap di Kantor Kuasa tersebut di
bawah ini, dengan memberi kuasa penuh kepada :

SUPRIADI, S.H., Advokat, Pada Firma Hukum “ YURISIA LAW FIRM “ alamat Jl. Nakulo
No. 09 Desa Kepuh Kecamatan Kertosono Kabupaten Nganjuk. Telp
085645524839
Selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA.

—------------------------------------------------- KHUSUS —-----------------------------------------------------

Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA mendampingi sebagai Kuasa /
Penasehat Hukum, guna melakukan peringatan atau somasi terhadap xxxxxxxxxx dalam hal
xxxxxxxx.

Selanjutnya PENERIMA KUASA diberi hak sepenuhnya menghadap dan meminta informasi
terkait perkara kepada Bank Rakyat Indonesia, Otoritas Jasa Keuangan, Pejabat-pejabat di
Kepolisian, Kejaksaan, Hakim di semua Tingkatan Pengadilan, Pejabat di semua Instansi
Pemerintah atau swasta, melakukan perundingan / mediasi, membuat surat-surat dan
menandatanganinya, menghadiri persidangan-persidangan di Pengadilan Negeri Kabupaten
Nganjuk, Tegasnya kepada PENERIMA KUASA diberikan hak penuh untuk melakukan
upaya hukum apa saja sepanjang bersesuaian dengan maksud PEMBERI KUASA.

Demikian surat kuasa ini dibuat disertai dengan hak retensi dan subtitusi dan digunakan
sebagaimana mestinya dalam menyelesaikan perkara.

Nganjuk, 29 Agustus 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa.

( SUPRIADI, SH. ) ( XXXXXXXX )