Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja : UPT PUSKESMAS BUA
Proses yang : Penanggulangan Penyakit Menularar (Dalam Gedung)
dianalisis

Tim FMEA Nama Peran

Ketua Nur Alam, SKM. PJ.SURVEILANS
Anggota Supri,S.Kep.Ns. Staf P2
Hartuti Abd.Azis,SKM. Staf P2
Petugas pencatat Hartuti Abd.Azis,SKM.
(notulis)
 I. Gambar alur proses yang akan dianalisis:

Pelaporan Kasus :
 Poli Umum / Rawat Jalan
 Laboratorium Upaya Layanan P2
 Rawat Inap
 Masyarakat/Lintas Upaya

Upaya Penanggulangan Penyelidikan Epidemiologi

Rekomendasi dan Tindak

Lanjut

II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

 1 Pelaporan Kasus
2 Upaya Layanan P2
3 Penyelidikan Epidemiologi
4 Upaya Penanggulangan
5 Rekomendasi dan Tindaklanjut
III. Tujuan melakukan analisis FMEA:
Mengidentifikasi proses layanan P2,melakukan pengelolaan risiko serta mencegah dan
meminimalisir kesalahan yang mungkin terjadi.
IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:
No Tahapan Proses
 Kesalahan Identitas (Tidak sesuai dengan
NIK,KK dan Kartu BPJS) dan alamat
 Tidak ada nomor kontak
 Kesalahan Diagnosa
 Pengisian formulir layanan P2 tidak
lengkap
 Ketidak sesuaian petugas yang
memberikan layanan
 Alamat tidak ditemukan
 Penderita / keluarag tidak berada di
tempat
 Ketidaksesuaian petugas yang
melaksanakan kegiatan PE
 Infomasi penyakit dari penderita/keluarga
tidak lengkap
 Sarana dan perbekalan untuk upaya
penanggulangan tidak lengkap
 Keterlibatan sektor terkait kurang
maksimal
 Rekomendasi dan tindak lanjut upaya
penanggulangan tidak terlaksana
Failure Modes Akibat
1 Pelaporan Kasus  Kesalahan Identitas (Tidak
sesuai dengan NIK,KK dan Kartu
BPJS) dan alamat
 Tidak ada nomor kontak
 Kesalahan Diagnosa
2 Upaya Layanan P2  Pengisian formulir layanan P2
tidak lengkap
 Ketidak sesuaian petugas yang
memberikan layanan
3 Penyelidikan  Alamat tidak ditemukan
Epidemiologi  Penderita / keluarag tidak
berada di tempat
 Ketidaksesuaian petugas yang
melaksanakan kegiatan PE
 Infomasi penyakit dari
penderita/keluarga tidak
lengkap
4 Upaya  Sarana dan perbekalan untuk
Penanggulangan upaya penanggulangan tidak
lengkap
 Keterlibatan sektor terkait
kurang maksimal
5 Rekomendasi dan  Rekomendasi dan tindak lanjut
Tindaklanjut upaya penanggulangan tidak
terlaksana
 Meningkatkan potensi
kesalahan pada proses
selanjutnya dan
memperpanjang waktu
proses alur pemeriksaan
penderita
 Meningkatkan potensi
kesalahan pada tahap
selanjutnya
 Kesalahan pemberian
terapi dan dosis obat
 Data dan perjalanan
penyakit penderita tidak
lengkap
 Proses penyampaian
informasi tidak lengkap
 Kegiatan tidak terlaksana
 Meningkatkan potensi
kegiatan tidak berjalan
maksimal
 Meningkatkan potensi
kesalahan pada proses
selanjutnya
 Meningkatkan potensi
kesalahan pada proses
selanjutnya
 Meningktkan potensi
kegiatan tidak berjalan
maksimal
 Meningktkan potensi
kegiatan tidak berjalan
maksimal
 Meningkatkan potensi
hasil kegiatan
penanggulangan tidak
maksimal
 V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi failure
mode:
No Tahapan Proses Failure Modes
1 Pelaporan Kasus  Kesalahan Identitas
(Tidak sesuai dengan
NIK,KK dan Kartu BPJS)
dan alamat
 Tidak ada nomor kontak
 Kesalahan Diagnosa
2 Upaya Layanan P2  Pengisian formulir
layanan P2 tidak lengkap
 Ketidak sesuaian
petugas yang
memberikan layanan
3 Penyelidikan  Alamat tidak ditemukan
Epidemiologi  Penderita / keluarag
tidak berada di tempat
 Ketidaksesuaian petugas
yang melaksanakan
kegiatan PE
Akibat
 Meningkatkan potensi
kesalahan pada proses
selanjutnya dan
memperpanjang waktu
proses alur pemeriksaan
penderita
 Meningkatkan potensi
kesalahan pada tahap
selanjutnya
 Kesalahan pemberian
terapi dan dosis obat
 Data dan perjalanan
penyakit penderita tidak
lengkap
 Proses penyampaian
informasi tidak lengkap
 Kegiatan tidak terlaksana
 Meningkatkan potensi
kegiatan tidak berjalan
maksimal
 Meningkatkan potensi
kesalahan pada proses
Penyebab
 Kesalahan
mengidentifikasi
 Kesalahan
mengidentifikasi
 Kesalahan pada
pemeriksaan awal
 Kesalahan
mengidentifikasi isi
formulir
 Petugas tidak berada di
tempat
 Alamat tidak lengkap dan
tidak sesuai dengan
alamat di kartu identitas
 Tidak ada informasi
tentang waktu kunjungan
 Kesibukan petugas dan
Upaya yang telah dilakukan
 Resosialisasi SOP
Identifikasi pasien oleh
petugas
 Resosialisasi SOP
Identifikasi pasien oleh
petugas
 Mempelajari kembali SOP
penyakit
 Resosialisasi pengisian
formulir oleh petugas
 Orientasi petugas
pendamping
 Melakukan wawancara
langsung dengan
penderita/keluarga
penderita
 Membuat kesepakatan
tentang waktu pelaksanaan
  Infomasi penyakit dari selanjutnya keterbatasan petugas kegiatan dengan
penderita/keluarga tidak  Meningkatkan potensi  Penderita/keluarga lupa penderita/keluarga
lengkap kesalahan pada proses tentang riwayat penderita
selanjutnya perjalanan penyakit  Menuntun
penderita/keluarga untuk
menggali riwayat
perjalanan penyakitnya
4 Upaya  Sarana dan perbekalan  Meningktkan potensi  Keterbatasan stock dari  Melakukan koordiansi ke
Penanggulangan untuk upaya kegiatan tidak berjalan kabupaten kabupaten
penanggulangan tidak maksimal  Koordinasi petugas  Meningkatkan koordinasi
lengkap  Meningktkan potensi dengan lintas sektor dengan sektor-sektor
 Keterlibatan sektor kegiatan tidak berjalan belum maksimal terkait sebelum dan saat
terkait kurang maksimal maksimal pelaksanaan kegiatan

5 Rekomendasi dan  Rekomendasi dan tindak  Meningkatkan potensi  Kegiatan tidak  Berkoordinasi dengan
Tindaklanjut lanjut upaya hasil kegiatan dianggarkan dalam pengelola keuangan
penanggulangan tidak penanggulangan tidak perencanaan puskesmas puskesmas
terlaksana maksimal
 VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat S Kemungkinan Sebab O Upaya yang telah D RPN
(Sever (Occu dilakukan (Dete (Risk
ty) rrence ctabili Priorit
) ty) y
Numb
er
1 Pelaporan Kasus  Kesalahan  Meningkatkan 5  Kesalahan 4  Resosialisasi SOP 1 20
Identitas (Tidak potensi kesalahan mengidentifikasi Identifikasi
sesuai dengan pada proses pasien oleh
NIK,KK dan Kartu selanjutnya dan petugas
BPJS) dan alamat memperpanjang
waktu proses alur
pemeriksaan
penderita
 Tidak ada nomor 3  Kesalahan 5  Resosialisasi SOP 2 30
 Meningkatkan
kontak mengidentifikasi Identifikasi
potensi kesalahan
pada tahap pasien oleh
selanjutnya petugas
10  Kesalahan pada 1 2 20
 Kesalahan  Mempelajari
 Kesalahan pemeriksaan
Diagnosa kembali SOP
pemberian terapi awal
dan dosis obat penyakit
2 Upaya Layanan P2  Pengisian formulir  Data dan perjalanan 8  Kesalahan 1  Resosialisasi 2 16
layanan P2 tidak penyakit penderita mengidentifikasi pengisian
lengkap tidak lengkap isi formulir formulir oleh
petugas
 Ketidak sesuaian  Proses 6  Petugas tidak 1  Orientasi petugas 1 6
petugas yang penyampaian berada di tempat pendamping
memberikan informasi tidak
layanan lengkap
3 Penyelidikan  Alamat tidak  Kegiatan tidak 2  Alamat tidak 2  Melakukan 1 4
Epidemiologi ditemukan terlaksana lengkap dan tidak wawancara
sesuai dengan langsung dengan
alamat di kartu penderita/keluar
identitas ga penderita

 Penderita /  Meningkatkan 3  Tidak ada 1  Membuat 1 3

keluarag tidak potensi kegiatan informasi kesepakatan
berada di tempat tidak berjalan tentang waktu tentang waktu
maksimal kunjungan pelaksanaan
kegiatan dengan
penderita/keluar
2 1 ga penderita 1 2
 Ketidaksesuaian  Meningkatkan  Kesibukan  Melakukan
petugas yang potensi kesalahan petugas dan orientasi pada
melaksanakan pada proses keterbatasan petugas
kegiatan PE selanjutnya petugas
6 2 2 24
 Infomasi penyakit  Meningkatkan  Penderita/  Menuntun
dari potensi kesalahan keluarga lupa penderita/keluar
penderita/keluarg pada proses tentang riwayat ga untuk
a tidak lengkap selanjutnya perjalanan menggali riwayat
penyakit perjalanan
penyakitnya
4 Upaya  Sarana dan  Meningktkan 6  Keterbatasan 5  Melakukan 2 60
Penanggulangan perbekalan untuk potensi kegiatan stock dari koordiansi ke
upaya tidak berjalan kabupaten kabupaten
penanggulangan maksimal
tidak lengkap
 Keterlibatan  Meningktkan 1  Koordinasi 6  Meningkatkan 1 6
sektor terkait potensi kegiatan petugas dengan koordinasi
tidak berjalan lintas sektor dengan sektor-
 kurang maksimal maksimal belum maksimal sektor terkait
sebelum dan saat
pelaksanaan
kegiatan
5 Rekomendasi dan  Rekomendasi dan  Meningkatkan 3  Kegiatan tidak 1  Berkoordinasi 2 6
Tindaklanjut tindak lanjut potensi hasil dianggarkan dengan
upaya kegiatan dalam pengelola
penanggulangan penanggulangan perencanaan keuangan
tidak terlaksana tidak maksimal puskesmas puskesmas

Hasil Penilaian Untuk tiap model kesalahan/Kegagalan

No Tahapan Proses Failure Modes S (Severty) O (Occurrence) D (Detectability) RPN (Risk Priority
Number
1 Pelaporan Kasus  Kesalahan Identitas (Tidak sesuai dengan 5 4 1 20
NIK,KK dan Kartu BPJS) dan alamat
 Tidak ada nomor kontak 3 5 2 30
 Kesalahan Diagnosa 10 1 2 20

2 Upaya Layanan P2  Pengisian formulir layanan P2 tidak lengkap 8 1 2 16

3 Penyelidikan
Epidemiologi
4 Upaya Penanggulangan
 Ketidak sesuaian petugas yang memberikan 6 1 1 6
layanan
 Alamat tidak ditemukan 2 2 1 4
 Penderita / keluarag tidak berada di tempat 3 1 1 3
 Ketidaksesuaian petugas yang melaksanakan 2 1 1 2
kegiatan PE
 Infomasi penyakit dari penderita/keluarga 6 2 2 24
tidak lengkap
 Sarana dan perbekalan untuk upaya 6 5 2 60
penanggulangan tidak lengkap
 Keterlibatan sektor terkait kurang maksimal 1 6 1 6

5 Rekomendasi dan  Rekomendasi dan tindak lanjut upaya 3 1 2 6

Tindaklanjut penanggulangan tidak terlaksana

VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan. (Gunakan
Diagram Pareto)
No Failure Modes RPN (Risk Priority Kumulatif % Kumulatif Keterangan
Number
 Sarana dan perbekalan untuk upaya 60 60 30.46
penanggulangan tidak lengkap
 Tidak ada nomor kontak 30 90 45.69
 Infomasi penyakit dari penderita/keluarga 24 114 57.87
tidak lengkap
 Kesalahan Identitas (Tidak sesuai dengan 20 134 68.02
NIK,KK dan Kartu BPJS) dan alamat
 Kesalahan diagnose 20 154 78.17
Cut of Point
 Pengisian formulir layanan P2 tidak lengkap 16 170 86.29
 Ketidak sesuaian petugas yang memberikan 6 176 89.34
layanan
 Keterlibatan sektor terkait kurang maksimal 6 182 92.39
 Rekomendasi dan tindak lanjut upaya 6 188 95.43
penanggulangan tidak terlaksana
4 192 97.46
 Alamat tidak ditemukan
3 195 98.98
 Penderita / keluarag tidak berada di tempat
2 197 100.00
 Ketidaksesuaian petugas yang melaksanakan
kegiatan PE

VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggungjawab dan
kapan akan dilakukan:

No Tahapan Failure Modes Akibat S Kemungkin O Upaya yang D RPN Kegiatan Penan Waktu
 Proses (Sever an Sebab (Occu telah dilakukan (Dete (Risk yang ggung pelaksan
ty) rrence ctabili Priorit direkomenda jawab aan
) ty) y sikan
Numb
er
Upaya Sarana dan Meningktkan 6 Keterbatasa 5 Melakukan 2 60 Berkoordinasi PJ. P2 Menyesu
Penanggulan perbekalan untuk potensi n stock dari koordiansi ke dengan aikan
gan upaya kegiatan tidak kabupaten kabupaten Kabupaten
penanggulangan berjalan
tidak lengkap maksimal

Pelaporan Tidak ada nomor Meningkatkan 3 Kesalahan 5 Resosialisasi 2 30 Sosialisasi PJ.Rek Menyesu
Kasus kontak potensi mengidenti SOP Identifikasi SOP am aikan
kesalahan fikasi pasien oleh Identifikasi Medik
pada tahap petugas pasien oleh
selanjutnya petugas

Penyelidikan Infomasi penyakit Meningkatkan 6 Penderita/ 2 Menuntun 2 24 Wawancara PJ.P2 Menyesu

Epidemiologi dari potensi keluarga penderita/kelua dengan lebih aikan
penderita/keluarg kesalahan lupa rga untuk mendalam
a tidak lengkap pada proses tentang menggali
selanjutnya riwayat riwayat
perjalanan perjalanan
penyakit penyakitnya
Pelaporan Kesalahan Meningkatkan 5 Kesalahan 4 Resosialisasi 1 20 Sosialisasi PJ.Rek Menyesu
Kasus Identitas (Tidak potensi mengidenti SOP Identifikasi SOP am aikan
sesuai dengan kesalahan fikasi pasien oleh Identifikasi Medik
NIK,KK dan Kartu pada proses petugas oleh petugas
BPJS) dan alamat selanjutnya
dan
memperpanja
 ng waktu
proses alur
pemeriksaan
penderita

Pelaporan Kesalahan Kesalahan 10 Kesalahan 1 Mempelajari 2 20 Mempelajari PJ.P2 Menyesu

Kasus diagnosa pemberian pemeriksaa kemabli SOP SOP penyakit aikan
terapi dan n awal penyakit
dosis obat
Upaya Pengisian Data dan 8 Kesalahan 1 Resosialisasi 2 16 Sosialisasi PJ.P2 Menyesu
layanan P2 formulir layanan perjalanan mengidenti pengisian pengisian aikan
P2 tidak lengkap penyakit fikasi isi formulir oleh formulir
penderita formulir petugas
tidak lengkap

IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:

Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

No Tahapan Failure Modes RPN Kegiatan Penan Kegiatan yang Severity Occurrence Detectab Risk
 Proses (Risk yang ggung dilakukan (S) (O) ility (D) Priority
Priorit direkomenda jawab Number
y sikan (RPN)
Numb
er
Upaya Sarana dan 60 Berkoordinasi PJ. P2 Melakukan koordiansi 2 2 2 8
Penanggulan perbekalan untuk dengan dengan kabupaten
gan upaya Kabupaten
penanggulangan
tidak lengkap

Pelaporan Tidak ada nomor 30 Sosialisasi PJ.Rek Melakukan sosialisasi 3 2 1 6

Kasus kontak SOP am SOP Identifikasi pasien
Identifikasi Medik oleh petugas
pasien oleh
petugas
Penyelidikan Infomasi penyakit 24 Wawancara PJ.P2 Melakukan 4 2 2 16
Epidemiologi dari dengan lebih wawancara dengan
penderita/keluarg mendalam lebih mendalam
a tidak lengkap

Pelaporan Kesalahan 20 Sosialisasi PJ.Rek Melakukan sosialisasi 2 2 1 4

Kasus Identitas (Tidak SOP am SOP Identifikasi pasien
sesuai dengan Identifikasi Medik oleh petugas
NIK,KK dan Kartu oleh petugas
BPJS) dan alamat
Pelaporan Kesalahan 20 Mempelajari PJ.P2 Mempelajari SOP
Kasus diagnosa SOP penyakit penyakit
Upaya Pengisian 16 Sosialisasi PJ.P2 Melakukan sosialisasi
layanan P2 formulir layanan pengisian pengisian formulir
P2 tidak lengkap formulir
X. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA:

1. Melakukan Identifikasi Kesesuaian Identitas (Nama Penderita,NIK/KTP,KK,Kartu BPJS dan Alamat)

2. Melakukan Identifikasi Nomor Kontak