Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT APIKES KARTU INDEKS ALAMAT KODE RUMAH SAKIT :

Jl. Supratman No. 100blk Bandung ___________________


KODE ALAMAT : ___________________ KECAMATAN : ___________________ PROVINSI : ___________________
KELURAHAN/DESA : ___________________ KABUPATEN/KOTA : ___________________
JENIS
NOMOR GOLONGAN UMUR (TAHUN) WAKTU BEROBAT
KELAMIN
NO. REKAM NAMA
15 -
MEDIS L P <1 1-4 5 - 14 25 - 44 45 - 64 > 65 TANGAL BULAN TAHUN
24

KODE ALAMAT : ___________________ KECAMATAN : ___________________


KELURAHAN/DESA : ___________________ KABUPATEN/KOTA : ___________________

JENIS
NOMOR GOLONGAN UMUR (TAHUN) WAKTU BEROBAT
KELAMIN
NO. REKAM NAMA
MEDIS 15 -
L P <1 1-4 5 - 14 25 - 44 45 - 64 > 65 TANGAL BULAN TAHUN
24

KODE ALAMAT : ___________________ KECAMATAN : ___________________ PROVINSI : ___________________


KELURAHAN/DESA : ___________________ KABUPATEN/KOTA : ___________________

JENIS
NOMOR GOLONGAN UMUR (TAHUN) WAKTU BEROBAT
KELAMIN
NO. REKAM NAMA
MEDIS 15 -
L P <1 1-4 5 - 14 25 - 44 45 - 64 > 65 TANGAL BULAN TAHUN
24

KODE ALAMAT : ___________________ KECAMATAN : ___________________ PROVINSI : ___________________


KELURAHAN/DESA : ___________________ KABUPATEN/KOTA : ___________________

JENIS
NOMOR GOLONGAN UMUR (TAHUN) WAKTU BEROBAT
KELAMIN
NO. REKAM NAMA
MEDIS 15 -
L P <1 1-4 5 - 14 25 - 44 45 - 64 > 65 TANGAL BULAN TAHUN
24

KODE ALAMAT : ___________________ KECAMATAN : ___________________ PROVINSI : ___________________


KELURAHAN/DESA : ___________________ KABUPATEN/KOTA : ___________________

NOMOR JENIS
GOLONGAN UMUR (TAHUN) WAKTU BEROBAT
NO. REKAM NAMA KELAMIN
MEDIS L P <1 1-4 5 - 14 15 - 25 - 44 45 - 64 > 65 TANGAL BULAN TAHUN
24

Anda mungkin juga menyukai