Referat

DEEP TRANSVERSE ARREST

Disusun Oleh :
dr. Machyuddin Tumpak Marojahan Pangaribuan
PPDS Tahap 1A

Pembimbing :
dr. Nicko Pisceski K. S, SpOG

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU
2021
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang
telah memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan
referat yang berjudul “Deep Transverse Arrest”.

Penulis juga mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak

yang turut membantu hingga terselesaikan referat ini. Ucapan terima kasih ini
penulis sampaikan kepada :
1. dr. H. Nuzelly Husnedi, MARS selaku Direktur RSUD Arifin Achmad yang
telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk melakukan kegiatan
Pendidikan Program Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi di RSUD
Arifin Achmad.
2. dr. Nicko Pisceski K. S, SpOG selaku pembimbing yang telah memberikan
waktu, ilmu dan pikiran, serta membimbing dengan penuh kesabaran dari
awal hingga selesainya penulisan referat ini.
3. dr. Syukri Delam, SpOG selaku pembimbing akademik yang mengarahkan
penulis untuk segera menyelesaikan semua tugas akademik tepat waktu.
4. Rekan-rekan residen terima kasih atas motivasi dan perhatiannya kepada
penulis.

Penulis menyadari bahwa masih terdapat banyak kekurangan dalam

pembuatan referat ini. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran
yang membangun dari semua pihak demi kesempurnaan referat ini. Akhir kata,
semoga referat ini bisa bermanfaat dan dapat menambah pengetahuan kita.

Pekanbaru, Maret 2021

ii
 DAFTAR ISI

Halaman

Kata Pengantar .................................................................................................................. ii

Daftar Isi ........................................................................................................................ iii

Daftar Gambar ....................................................................................................................v

BAB I PENDAHULUAN..................................................................................................1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA .......................................................................................2

2.1 Faktor penentu persalinan .....................................................................................2

2.1.1 Power.............................................................................................................2

2.1.2 Passage ..........................................................................................................3

2.1.2.1 Bagian Keras Jalan Lahir....................................................................3

2.1.2.2 Bagian Lunak Jalan Lahir ...................................................................8

2.1.3 Passanger.......................................................................................................9

2.1.3.1 Sikap (Habitus)..................................................................................10

2.1.3.2 Letak (Situs) ......................................................................................10

2.1.3.3 Presentasi ..........................................................................................10

2.1.3.4 Posisi ..................................................................................................11

2.1.4 Psikologis ....................................................................................................12

2.2 Cardinal Movement .............................................................................................13

2.2.1 Engagement ................................................................................................13

2.2.2 Descent ........................................................................................................14

2.2.3 Fleksi ...........................................................................................................15

2.2.4 Putar Paksi Dalam (Internal Rotation) ......................................................16

iii
 2.2.5 Ekstensi .......................................................................................................17

2.2.6 Putar Paksi Luar (External Rotation) ........................................................18

2.2.7 Ekspulsi .......................................................................................................19

2.3 Malposisi ..............................................................................................................20

2.4 Deep Tranverse Arrest .........................................................................................21

2.4.1 Definisi ........................................................................................................21

2.4.2 Etiologi ........................................................................................................21

2.4.3 Diagnosis.....................................................................................................23

2.4.4 Penatalaksanaan ..........................................................................................24

2.4.5 Perkembangan Metode Persalinan ............................................................31

BAB III KESIMPULAN .................................................................................................32

DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................................33

iv
 DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 2.1 Tulang Panggul.................................................................................... 4

Gambar 2.2 Jenis Panggul ....................................................................................... 6

Gambar 2.3 Bidang Hodge ...................................................................................... 8

Gambar 2.4 Otot-otot dasar panggul....................................................................... 9

Gambar 2.5 Presentasi kepala dengan berbagai posisi .......................................... 12

Gambar 2.6 Engagement kepala ............................................................................. 13

Gambar 2.7. Sinklitismus dan Asinklitismus. ........................................................ 14

Gambar 2.8 Desensus/ penurunan kepala ............................................................... 15

Gambar 2.9 Fleksi .................................................................................................... 16

Gambar 2.10 Rotasi Internal ................................................................................... 17

Gambar 2.11. Mekanisme ekstensi kepala janin. ................................................... 18

Gambar 2.12 Putaran paksi luar .............................................................................. 19

Gambar 2.13 Cardinal movement pada presentasi oksiput anterior ..................... 19

Gambar 2.14 Diagram menunjukkan rotasi kepala pada keadaan tepat dan tidak
tepat .................................................................................................... 24

Gambar 2.15 Algoritma manajemen posisi oksiput transversal persisten atau

posisi oksiput transversal dengan indikasi fetal pada persalinan ... 27

Gambar 2.16 Forsep Kielland ................................................................................. 28

Gambar 2.11 Metode ekstraksi vakum ................................................................... 30

v
 BAB I

PENDAHULUAN

Posisi oksiput transversal janin (OT) merupakan masalah dalam bidang obstetri

yang masih sering dijumpai. Salah satunya adalah deep transverse arrest dikaitkan

dengan operasi caesar dan persalinan per vaginam instrumental. 1 Posisi OT yang secara

kebetulan ditemukan pada kala dua persalinan juga terkait dengan persalinan operatif

pada kohort risiko tinggi. Prevalensi posisi OT adalah 19% sampai 49% saat onset

persalinan, 10% sampai 20% pada tahap kedua persalinan dan 3 sampai 8% saat

melahirkan.1,2 Hubungan antara posisi OT pada persalinan kala dua dan persalinan

operatif dipengaruhi beberapa faktor, termasuk etnis, paritas, penggunaan epidural,

kardiotokograf kala dua abnormal dan usia ibu. Dari semua wanita yang merencanakan

persalinan normal, 10% sampai 20% akan memiliki janin dalam posisi OT di awal

persalinan kala dua. Sebagian akan memenuhi syarat untuk dilakukan rotasi manual

(sekitar 50%) intervensi dengan forsep, vakum atau operasi caesar. Komplikasi posisi

ini dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi akibat augmentasi

persalinan, trauma perineum derajat ketiga atau keempat, persalinan kala dua ya ng

memanjang dan skor tes Apgar 5 menit pertama yang rendah.3 Oleh karena itu sangat

penting untuk menentukan diagnosis dan metode persalinan yang tepat untuk kasus ini.

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Faktor-Faktor Penentu Persalinan

Dalam setiap persalinan terdapat 4 faktor yang harus diperhatikan yang biasanya

disingkat dengan 4P. Faktor-faktor tersebut adalah power/ kekuatan-kekuatan pada ibu,

passage/ jalan lahir, passanger/ janin, dan psikologis.4,5,6

2.1.1 Power

His yang sempurna bila terdapat kontraksi yang simetris, kontraksi paling kuat

atau adanya dominasi di fundus uteri dan adanya relaksasi. His paling tinggi di fundus

uteri yang lapisan ototnya paling tebal dan puncak kontraksi terjadi simultan di seluruh

bagian uterus. Sesudah tiap his, otot-otot korpus uteri menjadi lebih pendek daripada

sebelumnya yang disebut retraksi. Oleh karena serviks kurang mengandung otot, serviks

kemudian akan tertarik dan terbuka (penipisan dan pembukaan), terlebih lagi bila ada

tekanan oleh bagian janin yang keras, umpamanya kepala. His yang sempurna dan

efektif bila ada koordinasi dari gelombang kontraksi, sehingga kontraksi simetris

dengan dominasi di fundus uteri, dan mempunyai amplitudo 40 sampai 60 mmHg yang

berdurasi 60 hingga 90 detik, dengan jangka waktu antara kontraksi 2 sampai 4 menit,

dan pada relaksasi tonus uterus kurang dari 12 mmHg. Jika frekuensi dan amplitudo his

lebih tinggi, maka dapat mengurangi pertukaran O 2 sehingga terjadi hipoksia janin dan

timbul gawat janin yang secara klinik dapat ditentukan dengan cara menghitung detak

jantung janin ataupun dengan pemeriksaan kardiotokografi. 4

2
 Setelah pembukaan lengkap dan setelah ketuban pecah, tenaga yang mendorong

anak keluar selain his adalah kontraksi dari otot-otot dinding perut yang mengakibatkan

peningkatan tekanan intraabdominal. Tenaga ini serupa dengan tenaga mengejan waktu

kita buang air besar tetapi lebih kuat lagi. Ketika kepala janin sampai pada dasar

panggul, maka akan timbul suatu refleks yang mengakibatkan ibu menutup glottisnya,

mengkontraksikan otot-otot perutnya dan menekan diafragmanya ke bawah. Tenaga

mengejan ini hanya dapat berhasil bila pembukaan serviks sudah lengkap dan paling

efektif dilakukan sewaktu ada his. Tanpa adanya tenaga mengejan ini, anak tidak dapat

lahir misalnya pada penderita yang mengalami lumpuh otot-otot perutnya sehingga

persalinan harus dibantu dengan forceps. Tenaga mengejan ini juga diperlukan untuk

melahirkan plasenta setelah plasenta lepas dari dinding rahim.4,5,6

2.1.2 Passage

Passage atau faktor jalan lahir dibagi atas dua yaitu bagian keras yang terdiri

dari tulang-tulang panggul dan bagian lunak yang terdiri dari otot-otot, jaringan-

jaringan serta ligament-ligament.4,5,6

2.1.2.1 Bagian Keras Jalan Lahir (Tulang Panggul)

Panggul terdiri atas 4 tulang yang terdiri 2 tulang innominata (disebut juga os

coxae); os sakrum; dan os koksigis. Masing-masing tulang innominata merupakan fusi

dari os ilium, os ischium, dan os pubis.

3
 Gambar 2.1 Tulang Panggul6

Tulang-tulang ini satu dengan lainnya berhubungan dalam suatu persendian

panggul. Di depan terdapat hubungan antara kedua os pubis kanan dan kiri yang disebut

simfisis. Simfisis terdiri atas jaringan fibrokartilago serta ligamentum pubikum superior

di bagian atas dan ligamentum pubikum inferior di bagian bawah. Kedua ligamentum

ini sering disebut ligamentum arkuatum. Di belakang terdapat artikulasio sakro-iliaka

yang meguhubungkan os sakrum dengan os ilium. Di bawah terdapat artikulasio sakro-

koksigea yang menghubungkan os sakrum dan os koksigis.

Panggul secara fungsional dapat dibagi menjadi pelvis mayor (false pelvis) dan

pelvis minor (true pelvis). Pelvis mayor terletak di atas linea terminal, batas

posteriornya ialah vertebra lumbal, lateralnya adalah fossa iliaca, dan sisi depan dibatasi

4
oleh dinding abdomen bagian bawah. Pelvis minor terletak di bawah linea terminal,

yang merupakan bagian yang mempunyai peranan penting dalam obstetri dan harus

dinilai sebaik-baiknya supaya apat memprediksi dapat-tidaknya bayi melewatinya.

Panggul memiliki empat bidang imajiner:4,5,6

1. Pintu atas panggul (pelvic inlet).

Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh

promontorium corpus vertebrae sakral 1, linea innominata (terminalis), dan

pinggir atas simfisis. Terdapat 4 diameter pada pintu atas panggul, yaitu

diameter anteroposterior, diameter transversa, dan 2 diameter oblikua. Panjang

jarak antara pinggir atas simfisis dan promontorium lebih kurang 11 cm, disebut

konjugata vera. Jarak terjauh garis melintang pada pintu atas panggul lebih

kurang 12,5-13 cm, disebut diameter transversa. Bila ditarik garis dari

artikulasio sakroiliaka ke titik temu antara diameter transversa dan kojugata vera

dan diteruskan ke linea innominata, ditemukan diameter yang disebut diameter

oblikua sepanjang lebih kurang 13 cm.

Cara mengukur konjugata vera adalah dengan jari tengah dan telunjuk

dimasukkan ke dalam vagina untuk meraba promontorium. Jarak bagian bawah

simfisis sampai ke promontorium dikenal sebagai konjugata diagonalis. Secara

statistik diketahui bahwa konjugata vera sama dengan konjugata diagonalis

dikurangi 1,5 cm. Selain itu, dikenal pula konjugata obstetrika, yakni jarak dari

tengah simfisis bagian dalam ke promontorium. Sebenarnya konjugata obstetrika

ini yang paling penting, walaupun perbedaannya dengan konjugata vera sedikit

sekali.

5
 Caldwell-Molloy mengklasifikasikan panggul menjadi 4 jenis antara lain

sebagai berikut.4

a. Jenis ginekoid

b. Jenis android.

c. Jenis antropoid

d. Jenis platipelloid

Gambar 2.2 Jenis Panggul.5

2. Pintu bawah panggul (pelvic outlet).

Pintu bawah panggul bukan merupakan suatu bidang datar, namun

tersusun dari 2 bidang datar yang masing-masingnya berbentuk segitiga, yaitu

bidang yang dibentuk oleh garis antara kedua buah tuber os ischii dan os

sakrum serta segitiga lainnya yang alasnya merupakan garis antara kedua tuber

ischii dengan bagian bawah simfisis. Pinggir bawah simfisis berbentuk

lengkung yang disebut arkus pubis. Dalam keadaan normal, besarnya sudut ini

6
 ± 900, atau lebih besar sedikit. Bila lebih kecil dari 90 0, maka kepala janin akan

sulit dilahirkan karena memerlukan tempat lebih banyak ke arah dorsal. 6

3. Bidang midpelvis — dimensi panggul yang paling kecil.

4. Bidang dimensi panggul terbesar — tidak memiliki makna obstetris.

Pada panggul terdapat bidang Hodge yang merupakan bidang yang digunakan

untuk menentukan seberapa jauh bagian terendah janin turun ke rongga panggul.

Bidang Hodge terdiri dari 4 bagian yaitu:4

1. Hodge I, merupakan bidang datar yang melalui bagian atas simfisis dan

promontorium. Bidang ini sama dengan pintu atas panggul.

2. Hodge II, yaitu bidang yang sejajar dengan Hodge I dan terletak setinggi bagian

bawah simfisis pubis.

3. Hodge III , yaitu bidang yang sejajar dengan Hodge I dan II terletak setinggi

spina iskiadika.

4. Hodge IV, yaitu bidang yang sejajar dengan Hodge I, II, dan III terletak setinggi

os koksigis.

7
 Gambar 2.3 Bidang Hodge.4

2.1.2.2 Bagian Lunak Jalan Lahir

Bagian lunak jalan lahir terdiri dari segmen bawah uterus, serviks uteri, vagina,

muskulus dan ligamentum yang menyelubungi dinding dalam dan bawah panggul. Pada

kala II segmen bawah uterus, serviks uteri dan vagina ikut membentuk jalan lahir.

Selain uterus dan vagina; otot-otot, jaringan ikat dan ligamen-ligamen yang berfungsi

menyokong alat-alat urogenitalis mempengaruhi jalan lahir dan lahirnya kepala atau

bokong pada partus. Otot-otot yang menahan dasar panggul di bagian luar adalah

muskulus sfingter ani eksternus, muskulus bulbokavernosus yang melingkari vagina,

dan muskulus perinei tranversus superficialis. Di bagian tengah ditemukan otot-otot

yang melingkari uretra (muskulus sfingter uretrae), otot-otot yang melingkari vagina

bagian tengah dan anus, antara lain muskulus iliokoksigeus, muskulus iskiokoksigeus,

muskulus perinei transversus profundus dan muskulus koksigeus. Lebih ke dalam lagi

ditemukan otot-otot yang paling kuat, disebut diafragma pelvis terutama muskulus

levator ani yang berfungsi menahan dasar panggul.4

Muskulus levator ani memiliki peranan penting dalam mekanisme putaran paksi

dalam janin. Kemiringan dan kelentingan (elastisitas) otot ini membantu memudahkan

8
putaran paksi dalam janin. Pada otot yang kurang miring (lebih mendatar) dan kurang

melenting terutama pada multipara yang elastisitas ototnya berkurang, putaran paksi

dalam lebih sulit terjadi. Selain faktor otot, putaran paksi dalam juga ditentukan oleh

ukuran panggul dan mobilitas leher janin.4

Gambar 2.4 Otot-otot dasar panggul.6

2.1.3 Passanger

Kedudukan janin intrauterin dapat dibedakan dalam beberapa pengertian yaitu

sikap (habitus), letak (situs), presentasi dan posisi.

9
2.1.3.1 Sikap (Habitus)

Hubungan antara bagian-bagian janin yang satu dengan yang lain, biasanya

terhadap tulang punggungnya. Sikap fisiologis janin yakni badan dalam keadaan kifosis

sehingga punggung menjadi konveks, kepala hiperflexi sehingga dagu dekat dengan

dada, lengan bersilang didepan dada dan tali pusat terletak diantara ekstremitas. Sikap

defleksi ditandai dengan dagu menjauhi dada sehingga kepala akan menengadah dan

tulang punggung lordose.4

2.1.3.2 Letak (situs)

Letak (situs) merupakan hubungan antara sumbu panjang janin dengan sumbu

panjang ibu, misalnya situs memanjang atau membujur adalah sumbu panjang janin

sesuai dengan sumbu panjang ibu, dapat pada letak kepala atau letak bokong. Situs

melintang adalah sumbu panjang janin melintang terhadap sumbu panjang ibu. Situs

miring adalah sumbu panjang janin miring terhadap sumbu panjang ibu. 4

2.1.3.3 Presentasi

Untuk menentukan bagian janin yang terbawah, dan tiap presentasi terdapat 2 macam

posisi yaitu kanan dan kiri, dan tiap posisi terbagi menjadi 3 variasi, yaitu depan,

lintang, dan belakang.4,6

Macam-Macam Presentasi :

1. Presentasi kepala (96%)

a. Presentasi belakang kepala, degan penunjuk ubun-ubun kecil di segmen depan

(merupakan normoposisi).

10
 b. Presentasi puncak kepala: kepala defleksi ringan dengan penunjuk ubun-ubun

besar.

c. Presentasi dahi: kepala defleksi sedang dengan penunjuk dahi/frontum.

d. Presentasi muka: kepala defleksi maksimal dengan penunjuk dagu.

2. Presentasi bokong (3,6%), dengan penunjuk sakrum

a. Frank breech (bokong murni) : ekstremitas bawah flexi pada sendi panggul,

ekstensi pada sendi lutut

b. Complete breech (bokong sempurna) : ekstremitas bawah flexi pada sendi

panggul, satu/dua kaki dalam keadaan flexi

c. Presentasi bokong kaki

d. Presentasi kaki

e. Presentasi lutut

3. Presentasi bahu (0,4 %), dengan penunjuk acromion atau skapula

2.1.3.4 Posisi

Hubungan antar salah satu bagian presentasi janin dengan sisi kanan/ kiri jalan

lahir. Pada pemeriksaan dalam, posisi ditentukan dengan menentukan kedudukan salah

satu bagian janin yang terendah terhadap jalan lahir yang disebut penunjuk.4

11
 Gambar 2.5 Presentasi kepala dengan berbagai posisi7

2.1.4 Psikologis

Kelahiran bayi merupakan peristiwa penting bagi kehidupan seorang ibu dan

keluarganya. Banyak ibu hamil mengalami masalah psikis seperti kecemasan dalam

menghadapi persalinan. Hal ini perlu diperhatikan oleh seseorang yang akan menolong

persalinan.6,7

Perasaan cemas serta khawatir akan mempengaruhi hormon stress yang akan

mengakibatkan komplikasi persalinan. Tetapi sampai saat ini hampir tidak ada catatan

atau laporan kasus yang menyebutkan mengenai hormon stress terhadap fungsi uteri,

juga tidak ada catatan atau penelitian mengenai hubungan antara kecemasan ibu,

pengaruh lingkungan, hormon stress dan komplikasi persalinan. Namun walaupun

demikian seseorang penolong persalinan harus memperhatikan keadaan psikologis ibu

12
yang akan melahirkan karena adanya keadaan psikologis mempunyai pengaruh terhadap

persalinan dan kelahiran.6

2.2 Cardinal Movement

Cardinal movement merupakan mekanisme persalinan yang terjadi agar

memungkinkan diameter terkecil bagian janin yang menjadi presentasi dapat melewati

rongga panggul dengan diameter dan kontur yang bervariasi sehingga dihasilkan

tahanan yang lebih kecil. Cardinal movement dari persalinan terdiri dari adalah

engangement, descent, flexion, putar paksi dalam (internal rotation), putar paksi luar

(external rotation).6

2.2.1 Engagement

Mekanisme ini dimulai ketika diameter biparietal telah memasuki rongga panggul.

Kepala janin mungkin telah mengalami engagement pada beberapa minggu terakhir

kehamilan atau tidak sama sekali hingga persalinan dimulai. Pada sebagian besar wanita

multipara dan beberapa nulipara, kepala bayi bergerak bebas diatas pintu atas panggul

pada saat persalinan. Pada keadaan ini disebut kepala yang mengambang. Pada kepala

berukuran normal biasanya sutura sagitalisnya tidak mengalami engage secara

anteroposterior. Sebaliknya, kepala janin biasanya memasuki pintu atas panggul secara

transversal atau secara oblique. 6

Gambar 2.6 Engagement kepala6

13
 Kepala janin cenderung muat pada axis transversal pada pintu atas panggul, dimana

sutura sagitalis tetap sejajar dengan axis tersebut. Sutura sagitalis sering dibelokkan ke

arah posterior menghadap promontorium atau secara anterior menghadap ke simfisis.

Defleksi lateral ke arah posisi anterior atau posterior pada pelvis disebut asinklitismus.

Asinklitismus dibagi menjadi anterior dan posterior. Asinklitismus anterior (disebut

juga presentasi parietal anterior/ Naegele’s obliquity) adalah keadaan apabila sutura

sagitalis terletak lebih dekat ke arah promontorium sakrum dibanding simfisis pubis

sehingga pada posisi ini tulang parietal anterior lebih mudah teraba saat pemeriksaan.

Sedangkan asinklitismus posterior (dikenal juga sebagai presentasi parietal posterior/

Litzmann’s obliquity) terjadi bila sutura sagitalis terletak lebih dekat ke arah simfisis

pubis sehingga tulang parietal posterior berada lebih bawah dibanding dengan yang

anterior.6

Gambar 2.7. Sinklitismus dan Asinklitismus.6

2.2.2 Descent

Mekanisme ini merupakan syarat pertama untuk kelahiran bayi. Pada nulipara,

engagement mungkin terjadi sebelum onset persalinan, dan penurunan lanjut mungkin

tidak diikuti oleh onset kala dua. Pada multipara, penurunan biasanya dimulai

14
bersamaan dengan engagement. Penurunan disebabkan oleh satu atau lebih dari empat

gaya: (1) tekanan dari cairan amnion, (2) tekanan langsung pada fundus oleh bokong

akibat kontraksi, (3) upaya mendororng dari otot abdominal ibu dan (4) ekstensi dan

regangan dari badan janin. 6

Gambar 2.8 Desensus/ penurunan kepala8

2.2.3 Fleksi

Segera setelah penurunan kepala mencapai tahanan, baik dari serviks, dinding

panggul, atau dasar panggul, kepala biasanya akan mengalami fleksi. Dengan gerakan

fleksi ini, dagu semakin mendekat dengan fetal-thoraks serta diameter

suboksipitobregmatik (9,5cm) yang lebih pendek menggantikan diameter

oksipitofrontalis yang lebih panjang.6

15
 Gambar 2.9 Fleksi6
2.2.4 Putar paksi dalam (Internal Rotation)

Mekanisme ini terdiri dari kepala yang memutar sehingga oksiput bergerak

secara bertahap menuju simfisis pubis secara anterior dari yang sebelumnya secara

posterior menghadap sakrum. Rotasi internal penting dalam persalinan kecuali bila janin

berukuran sangat kecil. Saat kepala gagal berputar mencapai dasar pelvic, umumnya

kepala akan berputar selama satu atau dua kontraksi sebelumnya pada multipara. Pada

wanita nulipara, rotasi internal biasanya terjadi selama tiga sampai lima kontraksi

berikutnya. Faktor-faktor yang mempengaruhi rotasi internal anatara lain:6,7

a. Lekukan dasar panggul

Selama masing-masing kontraksi, oksiput meregangkan otot dan setiap

kontraksi terlewati, elastic recoil membuat oksiput bergerak ke arah anterior

(Hart’s rule).

b. Bentuk panggul

Diameter interspina yang sempit dan diameter anteroposterior pintu bawah

panggul yang lebih panjang membuat kepala lebih mudah turun jika oksiput

berada di posisi anterior.

16
 c. Arkus pubis yang lebar

Selain itu, syarat terjadinya rotasi yang adekuat adalah kepala yang

mengadakan fleksi dengan baik, kontraksi uterus yang efisien, dan bentuk

midpelvik yang sesuai. Rotasi oksiput dapat gagal terjadi, malahan oksiput

bergerak menghadap posterior/ arah sakrum (disebut posisi oksipitoposterior

persisten) atau rotasi yang terjadi hanya sedikit sehingga membuat oksiput tetap

dalam posisi oblik atau melintang.

Gambar 2.10 Rotasi internal8

2.2.5 Ekstensi

Setelah terjadi putar paksi dalam, kepala yang mengalami fleksi tajam akan

mencapai vulva kemudian kepala janin akan mengalami ekstensi. Bila kepala

mengalami fleksi tajam menuju dasar panggul tetapi tidak mengalami ekstensi, kepala

akan didorong lebih jauh kebawah dan akan menimpa bagian perineum dan akhirnya

akan dipaksa keluar melalui jaringan perinuem. Ketika kepala menekan dasar panggul,

terdapat dua kekuatan yang berperan penting. Kekuatan pertama merupakan kekuatan

yang diberikan oleh uterus yang bekerja lebih dominan secara posterior serta kekuatan

kedua adalah kekuatan yang diberikan oleh resistensi dari simfisis yang bekerja lebih ke

17
anterior. Resultan vektor ini akan menyebabkan pembukaan langsung vulva, sehingga

menyebabkan ekstensi kepala. Mekanisme ekstensi ini akan menyebabkan dasar dari

oksiput bersentuhan langsung dengan margin inferior dari simfisis pubis. 6

Gambar 2.11. Mekanisme ekstensi kepala janin. 6

Dengan semakin progresifnya distensi dari perineum serta pembukaan vagina,

bagian oksiput secara bertahap semakin membesar. Kepala akhirnya lahir dimulai dari

oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut dan akhirnya dagu.melewati secara berurutan

margo anterior perineum. Segera setelah kepala lahir, kepala akan menunduk ke bawah

sehingga dagu menyentuh pada anus ibu.6

2.2.6 Putar paksi luar (External Rotation)

Bila pada awalnya oksiput berada pada arah kiri, oksiput akan berputar ke arah

tuberositas iskia sinistra. Namun bila pada awalnya oksiput berada pada arah kanan,

maka oksiput akan berputar ke arah kanan. Restitusi dari kepala ke posisi oblique

diikuti oleh rotasi eksternal atau putar paksi luar lengkap ke arah posisi transversal.

Gerakan putar paksi luar ini sesuai dengan rotasi dari badan janin dan menyebabkan

diameter bisacromial berhubungan dengan diameter anteroposterior dari pintu bawah

18
panggul. Sehingga salah satu bahu berada pada anterior di bawah simfisis dan bahu

lainnya berada di posterior.6

Gambar 2.12 Putaran paksi luar.8

2.2.7 Ekspulsi

Segera setelah mengalami eksternal rotasi, bahu anterior tampak di bawah

simfisis pubis dan perineum segera mengalami distensi akibat bahu posterior. Setelah

bahu telah lahir, maka seluruh bagian tubuh lainnya dapat dengan mudah dilahirkan.

Gambar 2.13 Cardinal movement pada presentasi oksiput anterior.6

19
2.3 Malposisi Janin

Malposisi adalah posisi kepala janin relatif terhadap pelvis dengan oksiput sebagai titik

referensi.8

Jenis malposisi:8,9

1. Posisi oksipitalis transversalis persisten

Presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun kecil menetap disamping. Pada

posisi oksipitalis transversalis jika tidak ada kelainan panggul, his dan janin,

maka kemungkinan akan terjadi putar paksi dalam dan 45% ubun-ubun kecil ke

depan, 45% ke belakang dan hanya 5-10% tidak terjadi putar paksi dalam dan

ubun-ubun kecil tetap melintang. Persalinan terhenti dengan ubun-ubun kecil

tetap melintang maka di diagnosis posisi oksipitalis transversalis persisten atau

disebut juga transverse arrest. Keadaan tranverse arrest terbagi menjadi dua

yaitu:

- High Transverse Arrest yaitu bila tranverse arrest terjadi dengan

penurunan kepala masih diatas spina ischiadika.

- Deep Transverse Arrest yaitu bila transverse arrest terjadi dengan

penurunan dengan penurunan kepala sudah dibawah spina ischiadika.

DTA terjadi jika kepala telah jauh turun kedasar panggul dimana sutura

sagitalis kepala tetap pada posisi trasversal diantara diameter interspinarum

dan tidak ada kemajuan penurunan kepala setelah ½ sampai 1 jam setelah

pembukaan lengkap.

20
 2. Posisi oksipitalis posterior persisten

Presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun kecil menetap di segmen

belakang. Biasanya presentasi oksipitalis posterior hanya bersifat sementara bila

tidak ada kelainan panggul, his dan janin, dan hanya 8% yang menetap. Persalinan

akan berjalan lambat terutama pada akhir kala I dan selama kala II. Pembukaan

serviks mungkin tidak lengkap karena kepala tidak begitu baik dalam rongga

panggul dan tidak menekan ostium internum secara merata

2.4 Deep Tranverse Arrest

2.4.1 Definisi

Deep transverse arrest (DTA) didefinisikan sebagai tidak menurunnya atau berhentinya

kepala janin pada posisi transverse pada diameter ischial station "0" selama setengah

sampai satu jam meskipun kontraksi uterus yang baik.1 Posisi oksipital melintang ini

merupakan hasil akhir dari rotasi anterior yang tidak sempurna dari posisi oksipital

posterior atau karena tidak terjadinya rotasi dari posisi oksipital melintang. DTA sendiri

merupakan bagian dari malposisi, yaitu presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun

kecil tetap berada disamping atau dibelakang. Posisi ubun-ubun kecil (UUK) tetap

berada disamping (melintang) disebut sebagai posisi oksipitalis tranversalis persisten

(POTP).8

2.4.2 Etiologi

Adapun penyebab terjadinya deep transverse arrest dapat berupa adanya

kelainan panggul (spina ischiadika menonjol, sakrum datar, dinding samping panggul

konvergen), kontraksi uterus yang tidak adekuat, penggunaan obat anestesi epidural,

kelemahan otot dasar panggul atau gabungan dari hal-hal tersebut diatas.1,8

21
a. Keadaan panggul yang dapat menyebabkan deep transverse arrest adalah

panggul “funnel pelvic” atau panggul corong. Jenis panggul ini merupakan

kelainan panggul yang sering terdapat pada wanita kulit putih. Sesuai dengan

namanya dinding samping panggul konvergen dari atas ke bawah, kadang-

kadang diameter transversal juga berkurang (spina ischiadika yang menonjol

atau arkus pubis yang sempit). Tanpa adanya kelainan dan bentuk panggul, besar

kemungkinan posisi oksiput hanya bersifat sementara karena oksiput dapat

mengalami rotasi menjadi posisi anterior. Pada panggul jenis android dan

platipelloid mungkin tidak terdapat ruangan yang cukup untuk rotasi oksiput ke

posisi anterior atau posterior. Pada panggul jenis platipelloid kepala janin

mengalami engaged dalam posisi transversal kemudian turun dan terfiksir di

panggul tengah karena sempitnya diameter anteroposterior. Pada panggul jenis

android kepala mungkin tidak engaged, perputaran kepala ke depan sering

terhalang oleh sakrum dan diameter interspinosus yang sempit. Selain itu

kelainan panggul lain seperti otot dasar panggul lemah pada multiparitas, tidak

sempurnanya rotasi anterior dari posisi oksipitalis posterior, pada panggul

dengan spina ischiadika yang menonjol dengan diameter interspina <10 cm,

diameter anteroposterior pendek, dinding samping panggul konvergen, sacrum

datar juga menyebabkan deep transverse arrest.

b. Disfungsi uterus hipotonik. Hal ini berhubungan dengan high transverse arrest .

Kontraksi uterus spontan yang normal seringkali menghasilkan tekanan sekitar

60 mmHg. Pada saat relaksasi otot uterus tidak mengadakan relaksasi sampai 0

mmHg akan tetapi masih mempunyai tonus, sehingga tekanan didalam ruang

amnion masih terukur antara 6-12 mmHg. Hal ini disebabkan karena setiap

22
 sesudah his, otot di korpus menjadi lebih pendek dari sebelumnya yang dalam

bahasa obstetric disebut otot-otot uterus mengadakan retraksi. Disfungsi uterus

hipotonik, pada keadaan kontraksi uterus mempunyai pola gradien yang normal

(sinkron), namun dengan kenaikan tekanan yang sedikit pada saat his tidak

cukup untuk menimbulkan dilatasi serviks dengan kecepatan yang memuaskan.

Tipe uterus ini terjadi selama fase aktif dari persalinan, yaitu sesudah servik

mengadakan dilatasi lebih dari 4 cm dan respon baik terhadap pemberian

oksitosin.

c. Kelainan janin: janin kecil atau mati (kepala lunak), kepala janin kecil atau

bundar, defleksi kepala janin.

2.4.3 Diagnosis

Penegakan diagnosis deep transverse arrest yaitu:8

1. Pemanjangan kala dua tanpa adanya tanda penurunan meskipun adanya

kontraksi uterus yang adekuat

2. Kaput menonjol. Keadaan ini disebabkan rotasi internal kepala yang tidak

komplit. Oksiput berotasi melalui 1/8 lingkaran secara anterior dan sutura

sagitalis sepanjang diameter transverse.

3. Sutura sagittal teraba pada diameter transversal dengan fontanela pada sisi

setinggi spina ischiadika

4. Fontanela anterior dapat teraba

5. Ditemukan kelainan anatomi pelvis

23
 Gambar 2.14 Diagram menunjukkan rotasi kepala pada keadaan tepat dan tidak tepat 8

2.4.4 Penatalaksanaan

Keadaan letak belakang kepala dengan ubun-ubun kecil melintang belum dapat menjadi

alasan untuk mengambil tindakan. Karena dapat dilakukan percobaan dengan posisi ibu

berbaring miring ke samping ke arah punggung anak. Jika kepala gagal mengadakan

rotasi spontan yang disebabkan oleh adanya disfungsi uterus hipotonik tanpa adanya

sefalopelvik disproporsi, oksitosin dapat diberikan lewat infus, sementara itu

bunyi jantung anak dan kontraksi uterus dipantau secara ketat. 8-11

Kondisi fetus dan penilaian pelvis menjadi pedoman dalam menentukan manajemen

persalinan yaitu:2

1. Persalinan secara seksio sesarea jika ditemukan kondisi bayi besar maupun pelvis

yang tidak adekuat. Arrest pada deep transverse secara umum lebih sulit

penangannya dibanding pada posisi oksipito posterior dan juga lebih serius dari

arrest pada pintu atas panggul. Pada keadaan terakhir adanya disproporsi diketahui

pada awal persalinan dan persalinan dengan seksio sesarea dapat dilakukan ketika

keadaan masih baik. Tapi pada posisi deep transverse arrest, proses persalinan telah

24
 jauh berjalan dan secara teknik seksio sesarea sulit dilakukan dan dapat

menyebabkan infeksi.

2. Persalinan pervaginam jika kondisi aman bagi bayi dan ibu, dilakukan dengan

beberapa metode:

 Rotasi digital harus dilakukan ketika posisi oksiput transversal persisten atau

kelainan denyut jantung janin ditemukan pada persalinan kala dua. Biasanya

anestesi tidak diperlukan untuk melakukan rotasi digital. Untuk posisi

transversal oksiput kiri, telunjuk dan jari tengah tangan kanan operator

ditempatkan di sepanjang jahitan lambdoidal. Ibu jari kemudian ditempatkan di

sepanjang tulang parietal. Rotasi berlawanan arah jarum jam digunakan. Setelah

kepala berputar ke posisi oksiput anterior (atau oksiput kiri anterior), jari

telunjuk dan jari tengah digunakan untuk menahan kepala janin di tempatnya

sementara upaya pengeluaran ibu digunakan untuk menurunkan kepala janin

atau forsep diterapkan. Teknik serupa untuk posisi oksiput melintang kanan,

kecuali operator menggunakan tangan kiri dan rotasi dilakukan searah jarum

jam.12

 Rotasi manual dapat dilakukan dengan cara Whole Hand Method yaitu seluruh

tangan dimasukkan ke dalam vagina untuk melakukan rotasi. Pada oksiput

kanan melintang biasanya digunakan tangan kiri dan pada oksiput kiri melintang

biasanya digunakan tangan kanan. Setelah dua jari tangan membeberkan labia,

tangan yang sesuai dimasukkan ke dalam vagina dengan cara membentuk

kerucut. Empat jari dimasukkan ke dalam vagina di lengkung sakrum dan

diletakkan di os parietal posterior, sedang ibu jari diletakkan di os parietal

anterior.13

25
 Rotasi dan ekstraksi dengan forsep kielland14,15

Forsep ini dirancang dan dinamai menurut Kielland (Kjelland) dari Norwegia

(Forsep rotasi, 1916). Di tangan seorang ahli, forsep ini menjadi instrumen yang

berguna dan disukai. Keunggulannya dibandingkan forsep lengkung panjang

yang banyak digunakan adalah: (1) Dapat digunakan pada presentasi wajah atau

malrotasi vertes (2) memfasilitasi penjepitan dan koreksi kepala asinklitis.

Blade harus dipegang di depan vulva dalam posisi yang aka n diangkat saat

diarahkan ke kepala. Konkavitas sedikit lengkungan panggul harus sesuai

dengan sisi letak oksiput. Pisau diberi tanda anterior dan posterior. Pisau anterior

harus dimasukkan terlebih dahulu. Terdapat tiga metode: (1) Classical

(obsolete) (2) wandering dan (3) langsung. Indikasi forsep rotasi biasanya

digunakan pada DTA yang dalam dengan asynclitism pada kepala janin. Metode

wandering termasuk populer. Blade anterior (superior) dimasukkan terlebih

dahulu. Blade dimasukkan sepanjang dinding samping panggul dan kemudian

mengembara dengan mengayunkannya mengelilingi wajah janin ke posisi

anteriornya. Blade posterior dimasukkan langsung di bawah bimbingan tangan

kanan yang ditempatkan antara kepala dan rongga sakrum. Pegangan forsep

ditekan ke bawah dan tip pegangan disejajarkan untuk memperbaiki asynclitism.

Oksiput diputar ke arah anterior. Pelepasan kepala sedikit ke atas dapat

memfasilitasi rotasi. Posisinya diperiksa ulang dan traksi diterapkan.

Keterbatasan akibat kerumitan dalam teknik penerapannya, seseorang harus

cukup terlatih sebelum digunakan secara mandiri. Yang perlu diperhatikan dari

pelaksanaan prosedur ini, pada janin: wajah memar, laserasi, kelumpuhan saraf

wajah, patah tulang tengkorak, perdarahan intracranial, sedangkan pada ibu:

26
 robekan sulkus perineum, robekan perineum lengkap. Episiotomi mediolateral

dalam wajib dilakukan.2,10

Posisi oksiput transversal

persisten atau indikasi
persalinan dengan posisi
oksiput transversal

Digital
rotation
successful

Yes Tidak

Persalinan Rotasi Manual

pervaginam berhasil

Ya Tidak

persalinan spontan Rotasi bantuan alat dengan forsep

pervaginam Kielland atau vakum

Berhasil Tidak Berhasil

Persalinan dengan
Persalinan sectio
bantuan
forsep/vakum sesarea

Gambar 2.15 Algoritma manajemen posisi oksiput transversal persisten atau posisi oksiput transversal

dengan indikasi fetal pada persalinan.11

27
 Gambar 2.16 Forsep Kielland8

 Ekstraksi vakum merupakan tindakan obstetri yang bertujuan untuk

mempercepat kala pengeluaran dengan sinergi tenaga mengedan ibu dan

ekstraksi pada bayi. Oleh karena kerjasama dan kemampuan ibu

mengekspresikan bayinya merupakan faktor yang sangat penting dalam

menghasilkan akumulasi tenaga dorongan dengan tarikan ke arah yang sama.

Tarikan pada kulit kepala bayi dilakukan dengan membuat cengkraman yang

dihasilkan dari aplikasi tekanan negatif. Mangkuk logam atau silastik akan

memegang kulit kepala yang kepala yang akibat tekanan vakum, menjadi akibat

tekanan vakum, menjadi kaput artifi kaput artifisial. Mangkuk dihubungkan

dengan tuas penarik (yang dipegang oleh penolong persalinan) melalui seutas

rantai. Ada 3 gaya yang bekerja yang bekerja pada prosedur ini, pada prosedur

ini, yaitu tekanan intrauterin (oleh kontraks (oleh kontraksi), tekanan i), tekanan

ekspresi eksternal (tenaga mengedan) dan eksternal (tenaga mengedan) dan gaya

tarik (ekstrak gaya tarik (ekstraksi vakum).

Pemasangan Ekstraktor Vakum16

1. Pasien dalam posisi litotomi. Lakukan desinfeksi daerah genitalia (vulva

toilet ). Sekitar vulva ditutup dengan kain steril.

2. Setelah semua peralatan ekstraktor vakum terpasang, dilakukan pemasangan

mangkuk dengan tonjolan penunjuk dipasang diatas titik petunjuk kepala

28
 janin. Pada umumnya dipakai mangkuk dengan diameter terbesar yang

dapat dipasang.

3. Dilakukan penghisapan dengan tekanan negatif -0,3 kg/cm2 , kemudian

dinaikkan -0,2 kg/cm2 tiap 2 menit sampai mencapai -0,7 kg/cm2 . Maksud

pembuatan tekanan negatif yang bertahap ini adalah supaya kaput

suksedaneum buatan dapat terbentuk dengan baik.

4. Dilakukan pemeriksaan dalam vagina untuk menentukan apakah ada bagian

jalan lahir atau kulit ketuban yang terjepit diantara mangkuk dan kepala

janin.

5. Bila perlu dapat dilakukan anestesi lokal, baik dengan cara infiltrasi maupun

blok pudendal untuk kemudian dilakukan episiotomi.

6. Bersamaan dengan timbulnya his, ibu dipimpin mengejan dan ekstraksi

dilakukan dengan cara menarik pemegang sesuai dengan sumbu panggul.

Ibu jari dan jari telunjuk serta jari tangan kiri operator menahan mangkuk

supaya tetap melekat pada kepala janin. Selama ekstraksi ini, jari-jari

tangan kiri operator tersebut memutar ubun-ubun kecil menyesuaikan

dengan putaran paksi dalam. Bila ubun-ubun kecil sudah berada dibawah

simfisis, arah tarikan berangsur-angsur dinaikkan (ke atas) sehingga kepala

lahir.

7. Setelah kepala lahir, tekanan negatif dihilangkan dengan cara membuka

pentil udara dan mangkuk kemudian dilepas.

8. Janin dilahirkan seperti pada persalinan nornal dan plasenta umumnya

dilahirkan secara aktif

29
 Gambar 2.17 Metode ekstraksi vakum16

Ekstraktor vakum sudah menjadi instrumen populer yang dipakai pada pasien

dengan deep tranverse arrest dikarenakan keamanan serta mekanisme auto-rotasi dari

malposisi kepala janin. Sebagian besar penelitian klinis yang membandingkan antara

ekstraktor vakum dengan forcep mengemukakan bahwa ekstraktor vakum lebih unggul

karena tidak membutuhkan ruang kosong pada rongga pelvic lateral serta kurang

membutuhkan analgetik. Dengan penggunaan ekstraktor vakum yang baik, cedera

maternal mayor serta jarang terjadi mortalitas pada ibu akibat ekstraktor vakum. Efek

ekstraktor vakum pada janin terbatas antara cedera cranial minor seperti abrasi dan

cephalhematoma yang berhubungan dengan sequele minimal.16-20

Tidak ada bukti klinis dalam berbagai literatur yang mengemukakan bahwa

adanya efek jangka panjang ektraktor vakum dengan kerusakan neurologik. Cedera

akibat ekstraktor vakum seperti sefalhematoma akan hilang secara sempurna.16,17

Pada penelitian Jain et al mengemukakan bahwa persalinan perabdominal pada

kasus DTA tidak menunjukkan perubahan yang signifikan.16 DTA sudah menjadi

indikasi untuk persalinan perabdominam pada 10 tahun terakhir. Sectio cesarean dapat

mengurangi morbiditas pada neonatal namun sectio cesarean memiliki risiko operasi

mayor. Angka kejadian asfiksia janin meningkat lebih signifikan pada pasien yang

dilakukan sectio secarea bila dibandingkan pasien yang dilakukan rotasi manual

dengan forcep manual.18-20

30
2.4.5 Perkembangan Metode Persalinan

Di Asia, penelitian di RS Nehru India: persalinan dengan DTA dalam dekade 1970,

1980 dan 1990 mengalami perubahan yaitu:16

- Dekade 1970 banyak dipakai kielland forsep (44,4%), dan ditinggalkan pada

1980 akibat meningkatkan angka morbiditas neonatus

- Dekade 1980 dan 1990 menggunakan metode seksio, namun berhubungan

dengan insiden asfiksia lahir sekitar 30%

Di Eropa, penurunan kemajuan persalinan (lack of progress) menjadi 68% alasan

melakukan seksio sesarea, salah satunya DTA. Sebagai pola praktik saat ini sebagian

besar pasien telah meninggalkan persalinan per vaginam rongga tengah mendukung

operasi sesar mengingat manfaat bagi ibu dan janin dengan tingkat persalinan

pervaginam rongga tengah operatif tidak lebih dari 15%.1 Penelitian terbaru oleh

Agarwal (2020) yang dilakukan pada 308 primigravida dimana belum turunnya kepala

bayi ke panggul (unengagement) yang disebabkan DTA menunjukkan metode

persalinan yang dilakukan 55,7% secara pervaginam dan 0,8% menggunakan bantuan

forsep, sedangkan 39,2% menjalani operasi seksio sesarea.17

31
 BAB III

KESIMPULAN

Setiap persalinan terdapat 4 faktor yang harus diperhatikan untuk keberhasilan

persalinan. Faktor-faktor tersebut adalah power/ kekuatan-kekuatan pada ibu berupa his

serta tenaga mengejan. passage/ jalan lahir yang terbagi menjadi dua yaitu bagian keras

serta bagian lunak jalan lahir. passanger/ janin serta psikologis.

Persalinan tidak luput dari 7 cardinal movement. Cardinal movement merupakan

mekanisme persalinan yang terjadi agar memungkinkan diameter terkecil bagian janin

yang menjadi presentasi dapat melewati rongga panggul dengan diameter dan kontur

yang bervariasi sehingga dihasilkan tahanan yang lebih kecil. Cardinal movement dari

persalinan terdiri dari adalah engangement, descent, flexion, putar paksi dalam (internal

rotation), putar paksi luar (external rotation), dan ekspulsi.

Malposisi adalah posisi kepala janin relatif terhadap pelvis dengan oksiput sebagai

titik referensi. Malposisi dibagi menjadi dua yaitu posisi oksipitalis transversalis

persisten serta posisi oksipitalis posterior persisten. Deep tranverse arrest merupakan

bagian dari posisi oksipitalis tranversalis persisten.

Deep transverse arrest (DTA) didefinisikan sebagai tidak menurunnya atau

berhentinya kepala janin pada posisi transverse pada diameter ischial station "0" selama

setengah sampai satu jam meskipun kontraksi uterus yang baik. DTA dapat

ditatalaksana dengan persalinan perabdominam atau dengan persalinan pervaginam

dengan bantuan forceps atau vakum ekstraktor.

32
 DAFTAR PUSTAKA

1. Rana A, Amatya A, Gurung G, Maharjan N, Shakya N. Deep transverse arrest:

Cent percent advocacy of caesarean yet without morbidity. N. J. Obstet.
Gynaecol;1(1):18–22
2. Lieberman E, Davidson K, Lee-Parritz A, Shearer E. Changes in fetal position
during labor and their association with epidural analgesia. Obstet Gynecol.
2005;105:974–82.
3. Phipps H, Hyett J, Graham K, Carseldine W, Tooher J, de Vries B. What is the
operative delivery rate of fetal occiput transverse position in the second stage of
labour? Acta Obstet Gynecol Scand. 2014;93:1018–24.
4. Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo; 2014.
5. Beckmann CRB, Ling FW, Herbert WNP, Laube DW, Smith RP, et al. Beckmann
and Ling’s Obstetrics and Gynecology. 8th edition. China: Wolters Kluwer; 2019.
6. Cunningham, F. Gary, Leveno, Kenneth J., Bloom, Steven L., Dashe, Jodi S.,
Spong, Catherine Y. et al. Williams Obstetrics, 25th Edition. New York: McGraw-
Hill Education; 2018.
7. Salhan S. Textbook of Obstetrics. 2nd Edition. New Delhi: Jaypee Brothers
Medical Publishers (P) Ltd; 2016.
8. Dutta D, Konar H. Complicated labor-malposition, malpresentation and cord
prolapse. In Dutta DC Textbook of obstetrics. 8 th edition. Calcutta: New central
book agency; 2015:424-435
9. Salhan S. Textbook of Obstetrics. 2nd Edition. New Delhi: Jaypee Brothers
Medical Publishers (P) Ltd; 2016.
10. Sofian A. Sinopsis Obstetri Rustam Mochtar Jilid 1. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 2015..
11. Stitely M. Labor with abnormal presentation and position. Obstet Gynecol Clin N
Am 32 (2005) 165 – 179
12. de Vries et al. Transverse occiput position: Using manual Rotation to aid Normal
birth and improve delivery OUTcomes (TURN-OUT): A study protocol for a
randomised controlled trial. Trials (2015) 16:362

33
13. Karen K. Malpresentation and cord prolapse. In: Current diagnosis and treatment
obstetrics and gynecology. 11th ed. Lange Medical Book. 2013
14. Patel RR, Murphy DJ. Forceps delivery in modern obstetric practice. Br Med J.
2004;328(7451):1302–5.
15. Cargill YM, MaeKinnon CJ, Arsenault MY, Bartellas E, Daniels S, Gleason T, et al.
Guidelines for Operative Vaginal Birth. J Obstet Gynaecol Canada.
2004;26(8):747–53.
16. Jain V, Guleria K, Gopalan S, Narang A. Mode of delivery in deep transverse
arrest. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 1993;43(2):129-135
17. Agarwall P, Shetty S. Clinical Study of Primigravida With Unengaged Head in
Labour at Term. International Journal of Women’s Health and Reproduction
Sciences. 2021;9(2):100–104
18. Rana A, Amatya A, Gurung G, Maharjan N, Shakya YR. Deep transverse arrest:
Cent percent advocacy of caesarean yet without morbidity. Nepal J Obstet
Gynaecol. 2015;1(1):18–22.
19. Caughey AB, Sharshiner R, Cheng YW. Fetal Malposition: Impact and
Management. Clin Obstet Gynecol. 2015;58(2):241–5.
20. Aiken AR, Aiken CE, Alberry MS, Brockelsby JC, Scott JG. Management of fetal
malposition in the second stage of labor: A propensity score analysis. Am J Obstet
Gynecol [Internet]. 2015;212(3):355.e1-355.e7. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2014.10.023

34