SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :……………………………………………………….

Umur :……………………………………………………….

Pekerjaan :……………………………………………………….

Alamat :……………………………………………………….

Sebagai pemilik Kartu Indonesia Sehat (KIS) dengan nomor:

Dengan ini memberi kuasa sepenuhnya kepada:

Nama Lengkap :………………………………………………………

Umur :……………………………………………………....

Pekerjaan :……………………………………………………...

Alamat :……………………………………………………...

Untuk bertindak sebagai pelapor dalam proses perbaikan Kartu Indonesia

Sehat tersebut di atas.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majalengka, ……………………… 2021

YANG DIBERI KUASA YANG MEMBERI KUASA

NUNUNG NURUL PUADAH ________________________