KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

SENTRA “MEOHAI” KENDARI

email : sentra.meohai@kemsos.go.id

FORM ASESMEN KOMPREHENSIF

No : / /20
A. Identitas
1. Nama : LA MATU
2. TTL : BONE LIPU
3. NIK : 7410013112710002
4. Alamat : BONE LIPU PANTAI
5. Agama : ISLAM
6. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
7. No. KK : 7410011408081011
8. ID DTKS : 7410013112710002

B. Kondisi Umum
1. Fisik (menggambarkan kondisi fisik secara umum, seperti apakah bisa
melaksanakan aktivitas secara mandiri, riwayat penyakit, atau disabilitas yang
dialami atau pun hambatan secara fisik)
Dimana Fisik dari La Matu Tangan kiri dan kaki kanan lumpuh

2. Psikis (menggambarkan kondisi mental, apakah masih normal atau mengalami

hambatan kognitif seperti dimensia, dll)
Dimana Mental dari La Matu masih normal

3. Sosial (gambaran terkait kehidupan sosial seperti interaksi dan komunikasi

dengan pihak lain seperti tetangga, keluarga, aparat setempat, atau
keterlibatan dalam kegiatan-kegiatan atau organisasi sosial, harmonis atau
tidak atau mungkin kurang bersosialisasi, dll)
Sangat baik bersosialisasi dengan masyarakat

4. Spiritual (terkait dengan pelaksanaan kegiatan ibadah keagamaan atau

pemaknaan diri terhadap kehidupannya saat ini)
Jarang beribadah

5. Ekonomi (gambaran terkait kondisi ekonomi, sumber penghasilan, dan kondisi

rumah atau kepemilikan rumah/asset, dll)
 Sumber penghasilan dari warung kecilnya

C. Masalah
Gambaran secara umum terkait dengan hambatan-hambatan yang diambil dari
kondisi umum
Tangan kiri dan kaki kanan lumpuh sehingga sudah susah untuk beraktivitas
dengan baik

D. Kebutuhan
Jawaban atas masalah yang dihadapi
Bantuan Kewirausahaan

E. Potensi dan Sumber

Lembaga/ pihak apa saja yang dapat dijadikan rujukan atau sumber untuk
membantu memecahkan masalahnya yang nanti menjadi alternative untuk
pemecahan masalah

F. Minat, Bakat, dan Keterampilan yang dimiliki

1. Minat :-
2. Bakat :-
3. Keterampilan :-

G. Program Bantuan Sosial yang Telah Diterima atau Sedang Berjalan

1. PKH
2. BPNT
3. JKN
4. Jamkesda
5. APBD Provinsi – Kabupaten/Kota
6. Swasta
7. Dll ……………………………………………………………….

Belum Pernah Sama Sekali Mendapat Bantuan

H. Pendekatan ATENSI
1. Berbasis Keluarga
2. Komunitas
3. Residensial
4. Gabungan……………………………………………………..
I. Jenis Bantuan/Layanan yang Dibutuhkan
1. Pemenuhan Kebutuhan Hidup Layak
2. Perawatan Sosial
3. Dukungan Keluarga
4. Terapi (Fisik, Psikososial, Mental spiritual)
5. Pelatihan Vokasional pembinaan kewirausahaan
6. Bantuan sosial dan Atensi Sosial
7. Dukungan Aksesibilitas

Pemenuhan Kebutuhan Hidup Layak

J. Kesimpulan dan Rekomendasi

La Matu sangat layak untuk diberikan bantuan dimana beliau sudah tidak bisa
beraktivitas dan beliau adalah tulang punggung keluarga

Buranga, 30 Agustus 2023

Waktu : 09 . 45 WITA
Petugas Asesmen

(OVIN YUSRIZAL A.C)