POMR (Problem Oriented Medical Record)

Pasien Poli 13 Juli 2023, 10 pasien (3 Obstetri, 7 Ginekologi)

1. Ny. A 30 th GII P1001 36-37 mgg + BSC 6 th yll + CPD + Letak lintang
2. Ny. E 39 th P4004 Post SC + MOW hr 6 a.i PE + KPD + Fetal distress
3. Ny. Y 29 th GIV P0300 35-36 mgg + Gmelli + HSVB + ROJ + Hipertensi Kronis + Oligohidramnion
4. An. D 13 th Kista ovarii dan amenorea primer
5. Ny. A 45 th Post SVH hr 17
6. Ny. S 57 th Post TAH + BSO + Adhesiolisis a.i mioma subserosa hari 7 + PA
7. Ny. Y 40 th P2002 AUB (M) dd (L) dd Ca Cervix
8. Ny. S 44 th Af IUD
9. Ny. F 24 th Calon pengantin
10. Ny. S 21 Post kuret abosrtus inkomplit hr 9

Nama : An. D Usia : 13 thn

Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Kediri
Agama : Islam Suku : Jawa
Tangggal periksa : 13 Juli 2023

INITIAL PLANNING
SUMMARY OF PROBLEM
CLUE AND CUE DIAGNOSI
DATABASE LIST DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUKASI
S
Identitas 1. Perempuan, 13 1. Nyeri perut Kista ovarii USG Evaluasi 4-8 mgg - Keluhan pasien Menjelaskan
An. D, 13 th tahun hilang timbul Transrectal kemudian - Haid kepada pasien
2. Nyeri perut kiri 2. Kista Ovarii Anti nyeri dan keluarga
Anamnesis bawah hilang mengenai kondisi
Keluhan utama: timbul pasien
Nyeri perut hilang timbul 3. Belum haid Menjelaskan
4. USG : Kista Ovarii kepada pasien
RPS: sinistra sebesar dan keluarga
- Nyeri perut bagian bawah 3x2 cm mengenai hasil
kiri sejak 3 bulan yang pemeriksaan
lalu Menjelaskan
- Pasien post MRS dari pelada keluarga
Galuh (12/06/2023) dan pasien
dengan suspect tindakan yang
Policystic Ovarian akan dilakukan
Syndrome selanjutnya
- Nyeri seperti ditusuk
tusuk, datangnya tiba-tiba
- Membaik jika diminumi
obat
- Saat datang ke poli tidak
sedang nyeri perut
RPD:
Riwayat HT (-), DM (-) Asma
(-) Alergi (-)
R. Keganasan (-)

RPK:
Riwayat HT (-), DM (-)
Asma (-) Alergi (-)
R. Keganasan (-)

RSos:
Siswi SD
merokok (-), alcohol (-)

R. Haid:
Belum haid

Pemeriksaan Fisik:
KU cukup

GCS : 456

Tensi : 100/70 mmHg

RR : 22 x/mnt

Nadi : 91.x/mnt

Status Generalis
Kepala:
a/i/c/d -/-/-/-
Leher:
Pembesaran KGB (-)

Thorax:
Paru:
Normochest, simetris
ves/ves, tidak ada rh dan wh

Jantung:
S1S2 tunggal, murmur (-),
gallop (-)

Payudara :

Abdomen:
Flat, BU (+), nyeri tekan (-)
tidak teraba massa

Ekstremitas:
Akral hangat kering merah,
CRT <2 detik,
edema -/-

Ginekologi
Mons pubis (?)
RT

USG
Tampak kista ovarium
sebesar 3 x 2 cm di sinistra
Uterus ukuran normal
Tak tampak kelainan adnexa
dextra dan sinistra