KAJIAN AWAL YANG MEMUAT

INFORMASI DOKUMEN REKAM

MEDIS

No.Dokumen : 03.UKP/0014/PKM.B/VII/2017

No. Revisi :0
SPO
Tanggal Terbit : 3/7/2017

Halaman : 1 dari 2

I Made Mustika Diarta,SKM.

KEPALA UPTD
Tanda Tangan : Nip.19821130 201101 1 001
PUSKESMAS BALINGGI

Kajian awal pasien dalam catatan medik adalah proses

1. Pengertian
pendokumentasian informasi yang didapat dari pasien
Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk melakukan
2. Tujuan
pengkajian awal yang memuat informasi pasien

Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Balinggi Nomor

3. Kebijakan
02.UKP/03/PKM.B/VII/2017 tentang Penyusunan Rencana
Layanan Medis dan Layanan Terpadu di UPTD Pusat
Kesehatan Masyarakat Balinggi

4.1 Permenkes no 5 tahun 2014 tentang panduan klinik bagi

4. Referensi
dokter di Fasilitas kesehatan primer

4.2 KMK 514 tahun 2015 tentang Panduan Praktik Klinis

Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama

5.1 Petugas mengecek kembali biodata rekam medis pasien

5. Prosedur
yang bersangkutan
5.2 Petugas menanyakan keluhan utama pasien
5.3 Petugas melakukan anamnesis, riwayat penyakit dahulu,
riwayat penyakit dalam keluarga
5.4 Petugas melakukan proses pemeriksaan fisik mengukur
tekanan darah dan suhu, menghitung nadi, respirasi rate
5.5 Petugas melibatkan pasien dalam rencana pemeriksaan,
terapi atau tindakan ang akan dialkukan.
5.6 Petugas melakukan penyuluhan kesehatan berdasarkan
diagnosa yang disimpulkan
5.7 Petugas membubuhi paraf petugas
6. Unit Terkait 6.1 Poli Umum

6.2 Poli Gigi

6.3 Poli KIA/KB

6.4 Poli MTBS

6.5 Poli Gizi

8. Rekaman historis Isi Tgl. Mulai

No Yang dirubah
perubahan. Perubahan diberlakukan