Format Laporan Kinerja Pemasyarakatan

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Bahwa salah satu wujud pemerintahan yang akuntabel/bertanggungjawab terlihat melalui
adanya laporan kinerja yang dilakukan secara berkala. Hal tersebut juga merupakan salah satu
upaya dalam rangka mewujudkan pelaksanaan pemerintahan yang baik (good governance).
Pemerintahan yang baik dapat diaplikasikan melalui manajemen kinerja yang tergambar dalam
siklus mulai dari tahap perencanaan hingga pelaporan. Pada pelaksanaan pelaporan perlu adanya
keseragaman sehingga dapat menggambarkan pelaksanaan tugas dan fungsi Unit Pelaksana
Teknis Pemasyarakatan. Oleh karena itu, Direktorat Jenderal Pemasyarakatan menyusun Format
Laporan Kinerja Pemasyarakatan sebagai upaya penyampaian laporan yang akuntabel sesuai
dengan perkembangan kebutuhan data dan informasi organisasi.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Memberikan keseragaman terhadap format laporan yang dilaksanakan oleh Unit Pelaksana
Teknis Pemasyarakatan.
2. Tujuan
a. Mewujudkan pemerintahan yang akuntabel;
b. Memudahkan organisasi untuk mengetahui data dan informasi di Bidang Pemasyarakatan;
c. Penguatan fungsi monitoring oleh Direktorat Jenderal Pemasyarakatan;
d. Penguatan Fungsi Pembinaan, Monitoring, Pengawasan, dan Pengendalian pada Divisi
Pemasyarakatan.
C. Periode dan Mekanisme Pelaporan

1. Periode
Periode Pelaporan Kinerja Pemasyarakatan dibagi menjadi tiga, yaitu : bulanan, triwulan dan
semester. Adapun ketentuan periode pelaporan adalah sebagai berikut :
a. Laporan bulanan dilaksanakan paling lambat tanggal 5 pada bulan berikutnya;
b. Laporan triwulan dilaksanakan pada periode tiga bulan paling lambat tanggal 5 pada bulan
keempat;
c. Laporan semester dilaksanakan pada periode 6 bulan paling lambat tanggal 5 pada bulan
ketujuh.
2. Mekanisme
Pelaporan Kinerja Pemasyarakatan disampaikan oleh Petugas Tata Usaha pada Unit
Pelaksana Teknis Pemasyarakatan berdasarkan format yang diperoleh dari pengisi data
laporan dan telah mendapat validasi dari Kepala Unit Pelaksana Teknis Pemasyarakatan.
Dokumen laporan kinerja yang dikirim melalui e-mail dibuat dalam dua format yaitu PDF dan
MS Excel. Format PDF (.pdf) merupakan hasil scan laporan yang telah ditandatangani oleh
Kepala Unit Pelaksana Teknis Pemasyarakatan. Format laporan kinerja dikirim melalui
e-mail kepada Divisi Pemasyarakatan dan wajib ditembuskan kepada Direktorat Jenderal
Pemasyarakatan. Untuk e-mail Divisi Pemasyarakatan dapat dikoordinasikan dengan Divisi
Pemasyarakatan di wilayah masing masing. Sedangkan alamat e-mail untuk melaporkan data
kinerja ke Direktorat Jenderal Pemasyarakatan adalah sebagai berikut :
No BIDANG ALAMAT EMAIL
1 Fasilitatif (Kesekretariatan) sekretariat.pas@gmail.com

2 Keamanan dan Ketertiban kamtib.pas11@gmail.com
3 Kesehatan dan Perawatan keswat.pas@gmail.com
4 Pengelolaan Basan dan Baran basanbaran.pas@gmail.com
5 Informasi dan Komunikasi infokom.pas11@gmail.com
Bimbingan Kemasyarakatan dan
6 bimkemas.pas@gmail.com
Pengentasan Anak
Pembinaan Narapidana dan
7 binapiyantah.pas@gmail.com
Pelayanan Tahanan
Kepala Unit Pelaksana Teknis Pemasyarakatan wajib menyusun laporan kinerja sesuai
periode dan mekanisme pelaporan yang telah ditetapkan. Ketepatan waktu pelaporan kinerja
yang dilaksanakan oleh masing-masing Kepala Unit Pelaksana Teknis Pemasyarakatan akan
dijadikan dasar pertimbangan pimpinan dalam :
a. Salah satu dasar penilaian Unit Pelaksana Teknis terbaik setiap Peringatan Hari Bhakti
Pemasyarakatan tanggal 27 April;
b. Salah satu dasar pertimbangan untuk pengusulan penambahan alokasi anggaran pada tahun
berikutnya;
c. Salah satu dasar pertimbangan untuk penambahan alokasi sarana prasarana dan sumber
daya manusia di Unit Pelaksana Teknis pada tahun berikutnya.
D. Penutup
Format laporan dalam Lampiran Keputusan Direktur Jenderal inimenegaskan bahwa format
yang telah disampaikan sebelumnya dinyatakan tidak berlaku kecuali untuk laporan bersifat
insidentil (bencana alam/gangguan kamtib) tetap dilaporkan sesuai dengan kebutuhan.
DAFTAR ISI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PEMASYARAKATAN NO. PAS-03.PR.04.01 TAHUN

2015 TENTANG FORMAT LAPORAN KINERJA PEMASYARAKATAN
PENDAHULUAN
DAFTAR ISI
LAMPIRAN I STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR ............................................... 1

A. SOP Pengisian Format Laporan Kinerja Pemasyarakatan di UPT PAS ...................... 2
B. SOP Pengiriman Laporan Kinerja UPT PAS............................................................... 4
C. SOP Penerimaan Laporan Kinerja Pemasyarakatan pada Ditjen PAS ........................ 6
D. SOP Penerimaan Laporan Kinerja Pemasyarakatan pada Divisi PAS ........................ 8
E. SOP Teguran Ketidaklengkapandan/atau Keterlambatan Pelaporan Kinerja pada
Ditjen PAS ................................................................................................................... 10
F. SOP Teguran Ketidaklengkapan dan/atau Keterlambatan Penyampaian Laporan
Kinerja pada Divisi PAS .............................................................................................. 12
LAMPIRAN II PENGISI DATA LAPORAN DAN PERIODE LAPORAN .................... 14

A. Bidang Fasilitatif .......................................................................................................... 15
B. Bidang Keamanan dan Ketertiban ............................................................................... 36
C. Bidang Pembinaan Kesehatan dan Perawatan Narapidana dan Tahanan .................... 45
D. Bidang Pengelolaan Benda Sitaan dan Barang Rampasan Negara .............................. 55
E. Bidang Informasi dan Komunikasi .............................................................................. 57
F. Bidang Bimbingan Kemasyarakatan dan Pengentasan Anak ...................................... 61
G. Bidang Pembinaan Narapidana dan Pelayanan Tahanan ............................................. 66
LAMPIRAN III FORMAT LAPORAN KINERJA PEMASYARAKATAN .................... 79

A. Bidang Fasilitatif .......................................................................................................... 80
B. Bidang Keamanan dan Ketertiban ............................................................................... 108
C. Bidang Pembinaan Kesehatan dan Perawatan Narapidana dan Tahanan .................... 123
D. Bidang Pengelolaan Benda Sitaan dan Barang Rampasan Negara .............................. 141
E. Bidang Informasi dan Komunikasi .............................................................................. 151
F. Bidang Bimbingan Kemasyarakatan dan Pengentasan Anak ...................................... 157
G. Bidang Pembinaan Narapidana dan Pelayanan Tahanan ............................................. 175
LAMPIRAN I
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
(SOP)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
LAMPIRAN II
PENGISI DATA LAPORAN DAN
PERIODE LAPORAN
14
Bidang Fasilitatif (27 Format)
Penanggung Jawab : Kepala Unit Pelaksana Teknis Pemasyarakatan
PERIODE
No FORM LAPORAN UPT PENGISI DATA LAPORAN
PELAPORAN
1 FORMULIR FASILITATIF 1A DATA REKAPITULASI Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Sub Bagian Umum Bulanan
PELAKSANAAN KEGIATAN DAN ALOKASI Lembaga Pemasyarakatan Kelas II A Kepala Urusan Umum
ANGGARAN PEMBANGUNAN/REHABILITASI Lembaga Pemasyarakatan Kelas II B Kepala Urusan Umum
Lembaga Pemasyarakatan Kelas III Kepala Urusan Tata Usaha
Kepala Sub Seksi Keuangan dan
Rumah Tahanan Negara Kelas I
Perlengkapan
Rumah Tahanan Negara Kelas II A Kepala Sub Seksi Pengelolaan
Rumah Tahanan Negara Kelas II B Kepala Sub Seksi Pengelolaan
Kepala Sub Seksi Pelayanan Tahanan
Cabang Rumah Tahanan Negara
dan Pengelolaan
Balai Pemasyarakatan Kelas I Kepala Urusan Umum
Balai Pemasyarakatan Kelas II Kepala Urusan Tata Usaha
Rumah Penyimpanan Benda Sitaan Kepala Sub Seksi Pengamanan dan
dan Barang Rampasan Negara Kelas I Pengelolaan
Rumah Penyimpanan Benda Sitaan Kepala Sub Seksi Administrasi dan
dan Barang Rampasan Negara Kelas II Pengelolaan
2 FORMULIR FASILITATIF 1B DATA TANAH DAN Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Sub Bagian Umum Bulanan
BANGUNAN Lembaga Pemasyarakatan Kelas II A Kepala Urusan Umum
Lembaga Pemasyarakatan Kelas II B Kepala Urusan Umum
Perlengkapan
15
PERIODE
PELAPORAN
dan Pengelolaan

3 FORMULIR FASILITATIF 1C PELAKSANAAN Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Sub Bagian Umum Bulanan
PEMBANGUNAN BARU, BANGUN KEMBALI, DAN Lembaga Pemasyarakatan Kelas II A Kepala Urusan Umum
REHABILITASI Lembaga Pemasyarakatan Kelas II B Kepala Urusan Umum
Perlengkapan

dan Pengelolaan
16
PERIODE
PELAPORAN
4 FORMULIR FASILITATIF 2A DAFTAR KEPEMILIKAN Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Sub Bagian Kepegawaian Semester
KARPEG/KARIS/KARSU/TASPEN/ASKES/BPJS Kepala Urusan Kepegawaian dan
Lembaga Pemasyarakatan Kelas II A
Keuangan
Kepala Urusan Kepegawaian dan
Lembaga Pemasyarakatan Kelas II B
Keuangan
Rumah Tahanan Negara Kelas I Kepala Sub Seksi Umum

dan Pengelolaan
Balai Pemasyarakatan Kelas I Kepala Urusan Kepegawaian
5 FORMULIR FASILITATIF 2B PERSEBARAN PEGAWAI Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Sub Bagian Kepegawaian Bulanan
BERDASARKAN PENDIDIKAN Lembaga Pemasyarakatan Kelas II A Kepala Urusan Kepegawaian dan
17
PERIODE
PELAPORAN
Keuangan
Keuangan
dan Pengelolaan
6 FORMULIR FASILITATIF 2C DAFTAR JENIS Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Sub Bagian Kepegawaian Bulanan
DIKLAT/BIMTEK YANG DIIKUTI Kepala Urusan Kepegawaian dan
Keuangan
Keuangan
dan Pengelolaan
18
PERIODE
PELAPORAN
7 FORMULIR FASILITATIF 2D FORMAT USUL Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Sub Bagian Kepegawaian Bulanan
KEBUTUHAN FORMASI
Keuangan
Keuangan
dan Pengelolaan

19
PERIODE
PELAPORAN
8 FORMULIR FASILITATIF 2E DAFTAR URUT Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Sub Bagian Kepegawaian Bulanan
KEPANGKATAN PEGAWAI
Keuangan
Keuangan

dan Pengelolaan

9 FORMULIR FASILITATIF 2F JUMLAH PEGAWAI PADA Bulanan
LAPAS/RUTAN/CABANG RUTAN/RUPBASAN Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Sub Bagian Kepegawaian

Keuangan
20
PERIODE
PELAPORAN
Keuangan

dan Pengelolaan

10 FORMULIR FASILITATIF 2G DAFTAR NAMA PEGAWAI Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Sub Bagian Kepegawaian Bulanan
PEMANGKU JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU Kepala Urusan Kepegawaian dan
Keuangan
Keuangan

21
PERIODE
PELAPORAN

dan Pengelolaan

11 FORMULIR FASILITATIF 2H REKAPITULASI JUMLAH Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Sub Bagian Kepegawaian Bulanan
PEGAWAI MENURUT PENDIDIKAN DAN GOLONGAN
Keuangan
Keuangan

dan Pengelolaan
22
PERIODE
PELAPORAN

12 FORMULIR FASILITATIF 2I REKAPITULASI NAMA Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Sub Bagian Kepegawaian Bulanan
PEGAWAI MENURUT PENGHARGAAN
Keuangan
Keuangan
dan Pengelolaan

23
PERIODE
PELAPORAN
13 FORMULIR FASILITATIF 2J LAPORAN BULANAN Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Sub Bagian Kepegawaian Bulanan
HUKUMAN DISIPLIN PEGAWAI
Keuangan
Keuangan

dan Pengelolaan


14 FORMULIR FASILITATIF 2K LAPORAN BULANAN CUTI Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Sub Bagian Kepegawaian Bulanan
PEGAWAI Kepala Urusan Kepegawaian dan
Keuangan
Keuangan
24
PERIODE
PELAPORAN
dan Pengelolaan
15 FORMULIR FASILITATIF 2L REKAPITULASI BULANAN Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Sub Bagian Kepegawaian Bulanan
PENSIUN PEGAWAI
Keuangan
Keuangan
dan Pengelolaan
25
PERIODE
PELAPORAN
16 FORMULIR FASILITATIF 3A LAPORAN REALISASI Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Sub Bagian Keuangan Bulanan
ANGGARAN PER BELANJA Kepala Urusan Kepegawaian dan
Keuangan
Keuangan
Perlengkapan

dan Pengelolaan
Balai Pemasyarakatan Kelas I Kepala Urusan Keuangan

26
PERIODE
PELAPORAN
17 FORMULIR FASILITATIF 3B LAPORAN REALISASI Bulanan
Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Sub Bagian Keuangan
ANGGARAN PER OUTPUT
Keuangan
Keuangan
Perlengkapan

dan Pengelolaan


27
PERIODE
PELAPORAN
18 FORMULIR FASILITATIF 3C REKAPITULASI Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Sub Bagian Keuangan Bulanan
REALISASI BELANJA BAHAN MAKANAN
Keuangan
Keuangan
Perlengkapan
dan Pengelolaan
19 FORMULIR FASILITATIF 3D REKAPITULASI Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Sub Bagian Keuangan Bulanan
REALISASI BELANJA LANGGANAN DAYA DAN JASA Kepala Urusan Kepegawaian dan
Keuangan
Keuangan
Perlengkapan

28
PERIODE
PELAPORAN
dan Pengelolaan
20 FORMULIR FASILITATIF 3E LAPORAN HIBAH Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Sub Bagian Umum Bulanan
Lembaga Pemasyarakatan Kelas II A Kepala Urusan Umum


Perlengkapan
dan Pengelolaan

29
PERIODE
PELAPORAN
21 FORMULIR FASILITATIF 4A DATA RENCANA Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Sub Bagian Umum Bulanan
KEBUTUHAN DAN PENERTIBAN BARANG MILIK
NEGARA Lembaga Pemasyarakatan Kelas II A Kepala Urusan Umum

Perlengkapan

dan Pengelolaan
22 FORMULIR FASILITATIF 4B DAFTAR INVENTARIS Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Sub Bagian Umum Bulanan
BARANG MILIK NEGARA (ASET TETAP : TANAH)
30
PERIODE
PELAPORAN
Perlengkapan

dan Pengelolaan

23 FORMULIR FASILITATIF 4C DAFTAR INVENTARIS Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Sub Bagian Umum Bulanan
BARANG MILIK NEGARA (ASET TETAP : GEDUNG DAN
BANGUNAN)

Perlengkapan
31
PERIODE
PELAPORAN
dan Pengelolaan


24 FORMULIR FASILITATIF 4D DAFTAR INVENTARIS Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Sub Bagian Umum Bulanan
BARANG MILIK NEGARA (ASET TETAP : KENDARAAN
BERMOTOR)
Perlengkapan

dan Pengelolaan
32
PERIODE
PELAPORAN
25 FORMULIR FASILITATIF 4E DAFTAR INVENTARIS Bulanan
Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Sub Bagian Umum
BARANG MILIK NEGARA (ASET TETAP : SENJATA API)

Perlengkapan

dan Pengelolaan

33
PERIODE
PELAPORAN
26 FORMULIR FASILITATIF 4F DAFTAR INVENTARIS Bulanan
Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Sub Bagian Umum
BARANG MILIK NEGARA (ASET TETAP : NON KIB)

Perlengkapan

dan Pengelolaan

34
PERIODE
PELAPORAN
27 FORMULIR FASILITATIF 4G DAFTAR INVENTARIS Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Sub Bagian Umum Bulanan
BARANG MILIK NEGARA YANG TELAH DIHAPUSKAN

Perlengkapan

dan Pengelolaan

35
Bidang Keamanan dan Ketertiban (14 Format)
PERIODE
NO FORMAT LAPORAN UPT PENGISI DATALAPORAN
PELAPORAN
28 FORMULIR KAMTIB 6A LAPORAN PELAKSANAAN Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Seksi Keamanan Bulanan
ASIMILASI DAN PENGAWALAN
Lembaga Pemasyarakatan Kelas II A Kepala Sub Seksi Keamanan
Lembaga Pemasyarakatan Kelas II B Kepala Sub Seksi Keamanan
Kepala Sub Seksi Keamanan dan
Lembaga Pemasyarakatan Kelas III
Ketertiban
Rumah Tahanan Negara Kelas I Kepala Kesatuan Pengamanan
Rumah Tahanan Negara Kelas II A Kepala Kesatuan Pengamanan
Rumah Tahanan Negara Kelas II B Kepala Kesatuan Pengamanan

dan Pengelolaan
29 FORMULIR KAMTIB 6B LAPORAN PELAKSANAAN Kepala Seksi Pelaporan dan Tata Bulanan
Lembaga Pemasyarakatan Kelas I
TANGGAP DARURAT (BENCANA ALAM) Tertib
Kepala Sub Seksi Pelaporan dan Tata
Tertib
Tertib
Ketertiban
36
PERIODE
PELAPORAN
dan Pengelolaan
Rumah Penyimpanan Benda Sitaan dan Kepala Sub Seksi Pengamanan dan
Barang Rampasan Negara Kelas I Pengelolaan
Rumah Penyimpanan Benda Sitaan dan Kepala Sub Seksi Administrasi dan
Barang Rampasan Negara Kelas II Pengelolaan
30 FORMULIR KAMTIB 6C LAPORAN PELAKSANAAN Kepala Seksi Pelaporan dan Tata Bulanan
TANGGAP DARURAT (KERUSUHAN) Tertib
Tertib
Tertib
Ketertiban
dan Pengelolaan
37
PERIODE
PELAPORAN
31 FORMULIR KAMTIB 6D LAPORAN KONDISI SARANA Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Seksi Keamanan Bulanan
KEAMANAN DAN KETERTIBAN
Ketertiban
dan Pengelolaan
32 FORMULIR KAMTIB 6E LAPORAN KONDISI SENJATA Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Seksi Keamanan Bulanan
API DAN PELURU
Ketertiban
dan Pengelolaan
38
PERIODE
PELAPORAN
33 FORMULIR KAMTIB 6F LAPORAN PEMANTAUAN DAN Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Seksi Keamanan Bulanan
EVALUASI HUNIAN
Ketertiban
dan Pengelolaan
34 FORMULIR KAMTIB 7A LAPORAN PENCEGAHAN Kepala Seksi Pelaporan dan Tata Bulanan
GANGGUAN KAMTIB KEGIATAN PENGGELEDAHAN Tertib
Tertib
Tertib
Ketertiban
dan Pengelolaan
39
PERIODE
PELAPORAN
35 FORMULIR KAMTIB 7B LAPORAN PENCEGAHAN Kepala Seksi Pelaporan dan Tata Bulanan
GANGGUAN KAMTIB KEGIATAN INTELEJEN Tertib
Tertib
Tertib
Ketertiban
dan Pengelolaan
36 FORMULIR KAMTIB 7C LAPORAN GANGGUAN Kepala Seksi Pelaporan dan Tata Bulanan
KAMTIB YANG DILAKUKAN OLEH PETUGAS Tertib
Tertib
Tertib
Ketertiban
40
PERIODE
PELAPORAN
dan Pengelolaan
37 FORMULIR KAMTIB 7D LAPORAN PENINDAKAN Kepala Seksi Pelaporan dan Tata Bulanan
GANGGUAN KAMTIB PENJATUHAN HUKUMAN Tertib
DISIPLIN WBP Kepala Sub Seksi Pelaporan dan Tata
Tertib
Tertib
Ketertiban

dan Pengelolaan
38 FORMULIR KAMTIB 7E LAPORAN PELARIAN YANG Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Seksi Keamanan Bulanan
TERTANGKAP KEMBALI
Ketertiban
41
PERIODE
PELAPORAN

dan Pengelolaan
39 FORMULIR KAMTIB 8A LAPORAN DATA PEGAWAI Kepala Seksi Pelaporan dan Tata Bulanan
YANG MEMPEROLEH BANTUAN HUKUM DI UPT Tertib
PEMASYARAKATAN Kepala Sub Seksi Pelaporan dan Tata
Tertib
Tertib
Ketertiban

dan Pengelolaan
42
PERIODE
PELAPORAN
40 FORMULIR KAMTIB 8B LAPORAN PELAKSANAAN Kepala Seksi Pelaporan dan Tata Bulanan
TUGAS SATUAN PENGAWASAN INTERNAL Tertib
Tertib
Tertib
Ketertiban

dan Pengelolaan
41 FORMULIR KAMTIB 9A REKAPITULASI PENERIMAAN Kepala Seksi Pelaporan dan Tata Bulanan
DAN KLARIFIKASI PENGADUAN Tertib
Tertib
43
PERIODE
PELAPORAN
Tertib
Lembaga Pemasyarakatan Kelas III Kepala Sub Seksi Admisi dan Orientasi
dan Pengelolaan
44
Bidang Pembinaan Kesehatan dan Perawatan Narapidana dan Tahanan (17 Format)
PERIODE
NO FORMAT LAPORAN UPT PENGISI DATA LAPORAN
PELAPORAN
42 FORMULIR 10A DATA KIE, PENYULUHAN DAN Bulanan
Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Seksi Perawatan Narapidana
PENCEGAHAN
Kepala Sub Seksi Bimbingan
Kemasyarakatan dan Perawatan
Kepala Sub Seksi Perawatan
Narapidana/Anak Didik
Lembaga Pemasyarakatan Kelas III Kepala Sub Seksi Pembinaan
Kepala Sub Seksi Administrasi dan
Perawatan
Rumah Tahanan Negara Kelas II A Kepala Sub Seksi Pelayanan Tahanan
Rumah Tahanan Negara Kelas II B Kepala Sub Seksi Pelayanan Tahanan
dan Pengelolaan
43 FORMULIR KESWAT 10B DAFTAR MANAGE BON Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Seksi Perawatan Narapidana Bulanan
(SESUAI AKG)
Perawatan
45
PERIODE
PELAPORAN
dan Pengelolaan
44 FORMULIR KESWAT 10C KEADAAN SARANA FISIK Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Seksi Perawatan Narapidana Bulanan
PENGHUNI
Perawatan
dan Pengelolaan
45 FORMULIR KESWAT 11A LAPORAN SEMESTER Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Seksi Perawatan Narapidana Semester
SARANA KESEHATAN DAN PERAWATAN (SESUAI Kepala Sub Seksi Bimbingan
STANDAR KESEHATAN) Kemasyarakatan dan Perawatan
Perawatan
46
PERIODE
PELAPORAN

dan Pengelolaan
46 FORMULIR KESWAT 11B LAPORAN TRIWULAN Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Seksi Perawatan Narapidana Triwulan
SARANA OBAT-OBATAN DAN ALAT HABIS PAKAI
Perawatan

dan Pengelolaan
47 FORMULIR KESWAT 11C LAPORAN BULANAN Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Seksi Perawatan Narapidana Bulanan
JUMLAH PENGHUNI YANG MELAKSANAKAN
REKOMENDASI MEDIS SESUAI STANDAR Kepala Sub Seksi Bimbingan
47
PERIODE
PELAPORAN
Perawatan
dan Pengelolaan
48 FORMULIR KESWAT 11D LAPORAN BULANAN Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Seksi Perawatan Narapidana Bulanan
KESAKITAN (MORBIDITAS) DAN KEMATIAN
(MORTALITAS) Lembaga Pemasyarakatan Kelas II A
Perawatan
dan Pengelolaan
49 FORMULIR KESWAT 11E LAPORAN SEMESTER Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Seksi Perawatan Narapidana Semester
PENGELOLAAN KEBERSIHAN, AIR BERSIH DAN
LIMBAH SAMPAH Lembaga Pemasyarakatan Kelas II A
48
PERIODE
PELAPORAN

Perawatan

dan Pengelolaan
50 FORMULIR KESWAT 12A LAPORAN BULANAN DATA Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Seksi Perawatan Narapidana Bulanan
JUMLAH JENIS PENYAKIT DI LAPAS/RUTAN
Perawatan

dan Pengelolaan
49
PERIODE
PELAPORAN
51 FORMULIR KESWAT 12B LAPORAN BULANAN DATA Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Seksi Perawatan Narapidana Bulanan
PENCEGAHAN
Perawatan

dan Pengelolaan
52 FORMULIR KESWAT 12C LAPORAN BULANAN Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Seksi Perawatan Narapidana Bulanan
KEADAAN PETUGAS DAN KEBUTUHAN PETUGAS
REHABILITASI MEDIS DAN REHABILITASI SOSIAL Lembaga Pemasyarakatan Kelas II A

Perawatan

50
PERIODE
PELAPORAN
dan Pengelolaan
53 FORMULIR KESWAT 12D LAPORAN BULANAN DATA Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Seksi Perawatan Narapidana Bulanan
REHABILITASI NAPZA
Perawatan

dan Pengelolaan
54 FORMULIR KESWAT 12E LAPORAN BULANAN Bulanan
Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Seksi Perawatan Narapidana
TINDAK PIDANA NARKOTIKA
51
PERIODE
PELAPORAN
Perawatan

dan Pengelolaan
55 FORMULIR KESWAT 13A KELOMPOK RENTAN Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Seksi Perawatan Narapidana Bulanan

Perawatan

dan Pengelolaan
56 FORMULIR KESWAT 13B DAFTAR JUMLAH Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Seksi Perawatan Narapidana Bulanan
PENGHUNI KELOMPOK RISIKO TINGGI
52
PERIODE
PELAPORAN
Perawatan

dan Pengelolaan
57 FORMULIR KESWAT 13C DATA WBP/TAHANAN YANG Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Seksi Perawatan Narapidana Bulanan
MENJALANI PENDAMPINGAN TENAGA
PROFESIONAL SESUAI STANDAR Lembaga Pemasyarakatan Kelas II A
Perawatan

dan Pengelolaan
53
PERIODE
PELAPORAN
58 FORMULIR KESWAT 13D PELAKSANAAN RUJUKAN Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Seksi Perawatan Narapidana Bulanan
ELEKTIF DAN GAWAT DARURAT
Perawatan

dan Pengelolaan
54
Bidang Pengelolaan Basan dan Baran ( 9 Format)
PERIODE
PELAPORAN
59 FORMULIR BASAN DAN BARAN 14A LAPORAN Rumah Penyimpanan Benda Sitaan dan Kepala Sub Seksi Administrasi dan Bulanan
BULANAN PENERIMAAN DAN PENILAIAN BASAN Barang Rampasan Negara Kelas I Pemeliharaan
DAN BARAN HASIL TINDAK PIDANA UMUM DAN Rumah Penyimpanan Benda Sitaan dan Kepala Sub Seksi Administrasi dan
TINDAK PIDANA KHUSUS Barang Rampasan Negara Kelas II Pengelolaan
60 FORMULIR BASAN DAN BARAN 14B LAPORAN Rumah Penyimpanan Benda Sitaan dan Kepala Sub Seksi Administrasi dan Bulanan
KLASIFIKASI DAN PENEMPATAN BASAN DAN Barang Rampasan Negara Kelas I Pemeliharaan
BARAN HASIL TINDAK PIDANA UMUM DAN TINDAK Rumah Penyimpanan Benda Sitaan dan Kepala Sub Seksi Administrasi dan
PIDANA KHUSUS Barang Rampasan Negara Kelas II Pengelolaan
61 FORMULIR BASAN DAN BARAN 15A LAPORAN Rumah Penyimpanan Benda Sitaan dan Kepala Sub Seksi Pengamanan dan Bulanan
PENGAMANAN BASAN BARAN Barang Rampasan Negara Kelas I Pengelolaan
PEMELIHARAAN BASAN BARAN Barang Rampasan Negara Kelas I Pemeliharaan
63 FORMULIR BASAN DAN BARAN 15C LAPORAN Rumah Penyimpanan Benda Sitaan dan Kepala Sub Seksi Pengamanan dan Bulanan
BULANAN BIMTEK PETUGAS Barang Rampasan Negara Kelas I Pengelolaan
64 FORMULIR BASAN DAN BARAN 16A LAPORAN Rumah Penyimpanan Benda Sitaan dan Kepala Sub Seksi Administrasi dan Bulanan
BULANAN MUTASI BASAN TINGKAT PENYIDIK Barang Rampasan Negara Kelas I Pemeliharaan
PENUNTUTAN DAN PENGADILAN Rumah Penyimpanan Benda Sitaan dan Kepala Sub Seksi Administrasi dan
55
PERIODE
PELAPORAN
BULANAN PENGELUARAN/PENGHAPUSAN BASAN Barang Rampasan Negara Kelas I Pemeliharaan
DAN BARAN SEBELUM PUTUSAN PENGADILAN Rumah Penyimpanan Benda Sitaan dan Kepala Sub Seksi Administrasi dan
66 FORMULIR BASAN DAN BARAN 16C LAPORAN Rumah Penyimpanan Benda Sitaan dan Kepala Sub Seksi Administrasi dan Bulanan
BULANAN PENGELUARAN/PENGHAPUSAN BASAN Barang Rampasan Negara Kelas I Pemeliharaan
DAN BARAN SESUDAH PUTUSAN PENGADILAN Rumah Penyimpanan Benda Sitaan dan Kepala Sub Seksi Administrasi dan
67 FORMULIR BASAN DAN BARAN 16D LAPORAN Rumah Penyimpanan Benda Sitaan dan Kepala Sub Seksi Administrasi dan Bulanan
BULANAN PENGAWASAN BASAN DAN BARAN Barang Rampasan Negara Kelas I Pemeliharaan
56
Bidang Informasi dan Komunikasi (5 Format)
PERIODE
PELAPORAN
68 FORMULIR INFOKOM 17A PENGELOLAAN LAYANAN Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Sub Bagian Umum Bulanan
INFORMASI
Orientasi
Rumah Tahanan Negara Kelas I Kepala Urusan Tata Usaha
dan Pengelolaan
69 FORMULIR INFOKOM 17B PENGAMANAN DAN Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Sub Bagian Umum Bulanan
PEMELIHARAAN TEKNOLOGI INFORMASI
Orientasi
57
PERIODE
PELAPORAN
dan Pengelolaan
70 FORMULIR INFOKOM 17C PELAKSANAAN Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Sub Bagian Umum Bulanan
PELAYANAN PEMASYARAKATAN MELALUI
APLIKASI SDP LAPAS, RUTAN DAN CABANG RUTAN ILembaga Pemasyarakatan Kelas II A Kepala Urusan Umum
Orientasi
dan Pengelolaan
58
PERIODE
PELAPORAN
71 FORMULIR INFOKOM 18A DATA PUBLIKASI MEDIA Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Sub Bagian Umum Bulanan

Orientasi
dan Pengelolaan
72 FORMULIR INFOKOM 19A LAPORAN PELAKSANAAN Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Sub Bagian Umum Bulanan
KERJASAMA

Orientasi
59
PERIODE
PELAPORAN
dan Pengelolaan
60
Bidang Bimbingan Kemasyarakatan dan Pengentasan Anak (17Format)
PERIODE
PELAPORAN
73 FORMULIR BIMKEMAS DAN PENGENTASAN ANAK Bulanan
Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Seksi Registrasi
20A JUMLAH TAHANAN DAN ANAK BERDASARKAN
JENIS TINDAK PIDANA Lembaga PemasyarakatanKelas II A Kepala Sub Seksi Registrasi
Kepala Sub Seksi Registrasi dan
Bimbingan Kemasyarakatan
Orientasi
Perawatan
Rumah Tahanan Negara Kelas IIA Kepala Sub Seksi Pelayanan Tahanan
Rumah Tahanan Negara Kelas IIB Kepala Sub Seksi Pelayanan Tahanan
dan Pengelolaan
74 FORMULIR BIMKEMAS DAN PENGENTASAN ANAK Kepala Sub Seksi Bimbingan Bulanan
20B DAFTAR REKAPITULASI ASESSMENT ANAK Kemasyarakatan
DIDIK DAN NARAPIDANA BI Kepala Sub Seksi Bimbingan
Lembaga PemasyarakatanKelas II A

61
PERIODE
PELAPORAN
Balai Pemasyarakatan Kelas I
Kemasyarakatan
Balai Pemasyarakatan Kelas II Kepala Sub Seksi Bimbingan Klien
75 FORMULIR BIMKEMAS DAN PENGENTASAN ANAK Balai Pemasyarakatan Kelas I Kepala Sub Seksi Registrasi Bulanan
20C JUMLAH KLIEN MENURUT STATUS KLIEN DAN
JENIS TINDAK PIDANA Balai Pemasyarakatan Kelas II Kepala Sub Seksi Bimbingan Klien
76 FORMULIR BIMKEMAS DAN PENGENTASAN ANAK
Balai Pemasyarakatan Kelas I Kepala Sub Seksi Registrasi
20D LAPORAN TAMBAH KURANG KLIEN
PEMASYARAKATAN Balai Pemasyarakatan Kelas II Kepala Sub Seksi Bimbingan Klien
77 FORMULIR BIMKEMAS DAN PENGENTASAN ANAK Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Seksi Registrasi Bulanan
20E DAFTAR TAMBAH/KURANG PENGHUNI ANAK
Lembaga PemasyarakatanKelas II A Kepala Sub Seksi Registrasi
Orientasi
Perawatan
Rumah Tahanan Negara Kelas IIA Kepala Sub Seksi Pelayanan Tahanan
dan Pengelolaan
62
PERIODE
PELAPORAN
78 FORMULIR BIMKEMAS DAN PENGENTASAN ANAK Kepala Seksi Bimbingan Bulanan
21A REKAPITULASI DATA PERKEMBANGAN Kemasyarakatan
PENDIDIKAN ANAK DIDIK PEMASYARAKATAN DAN Kepala Sub Seksi Bimbingan
KLIEN PEMASYARAKATAN DI LAPAS ANAK/LAPAS Kemasyarakatan dan Perawatan
DEWASA/BAPAS Kepala Sub Seksi Registrasi dan
Kemasyarakatan
79 FORMULIR BIMKEMAS DAN PENGENTASAN ANAK Kepala Seksi Bimbingan Bulanan
21B REKAPITULASI DATA PERPUSTAKAAN PADA Kemasyarakatan
LAPAS ANAK DAN DEWASA Kepala Sub Seksi Bimbingan
80 FORMULIR BIMKEMAS DAN PENGENTASAN ANAK Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Seksi Bimbingan Kerja Bulanan
21C REKAPITULASI DATA TENAGA INSTRUKTUR
Kepala Sub Seksi Bimbingan Kerja dan
DAN PROGRAM KETERAMPILAN DI BAPAS/LAPAS Lembaga Pemasyarakatan Kelas II A
Pengelolaan Hasil Kerja
Lembaga Pemasyarakatan Kelas II B Kepala Sub Seksi Kegiatan Kerja
63
PERIODE
PELAPORAN
Balai Pemasyarakatan Kelas I Kepala Sub Seksi Bimbingan Kerja

22A DATA HASIL PENDAMPINGAN DAN KONSELING Kemasyarakatan (Anak)
ANAK DI BAPAS Kepala Sub Seksi Bimbingan Klien
Balai Pemasyarakatan Kelas II
Anak
82 FORMULIR BIMKEMAS DAN PENGENTASAN ANAK 22 Kepala Seksi Bimbingan Bulanan
DATA ANAK YANG MENDAPATKAN PEMBINAAN Kemasyarakatan
DAN PENGENTASAN DI LPAS/LPKA Kepala Sub Seksi Bimbingan
Rumah Tahanan Negara Kelas I Kepala Sub Seksi Bimbingan Kegiatan
Rumah Tahanan Negara Kelas IIA Kepala Sub Seksi Bimbingan Kegiatan
dan Pengelolaan
23A KLIEN PEMASYARAKATAN YANG Kemasyarakatan
MENDAPATKAN PROGRAM BIMBINGAN
64
PERIODE
PELAPORAN
23B KLIEN PEMASYARAKATAN YANG MELAKUKAN Kemasyarakatan
PELANGGARAN DAN IJIN KE LUAR NEGERI
23C DATA PELIMPAHAN BIMBINGAN KLIEN Kemasyarakatan
23D DATA PENGAKHIRAN KLIEN Kemasyarakatan
PEMASYARAKATAN Balai Pemasyarakatan Kelas II Kepala Sub Seksi Bimbingan Klien
23E DATA KLIEN YANG MENDAPATKAN BIMBINGAN Balai Pemasyarakatan Kelas I
Kemasyarakatan
DAN PENGAWASAN
24A FORMULIR DATA PENELITIAN Balai Pemasyarakatan Kelas I
Kemasyarakatan
KEMASYARAKATAN BERDASARKAN JENIS
KELAMIN DAN TINGKAT PENDIDIKAN Balai Pemasyarakatan Kelas II Kepala Sub Seksi Bimbingan Klien
89 FORMULIR BIMKEMAS DAN PENGENTASAN ANAK Bulanan

24B DATA PEGAWAI BAPAS BERDASARKAN
TINGKAT PENDIDIKAN DAN KUALIFIKASI
PENEMPATAN DAN KOMPETENSI
65
Bidang Pembinaan Narapidana dan Pelayanan Tahanan (25 Format)
PERIODE
PELAPORAN
90 FORMULIR BINAPIYANTAH 25A DATA Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Seksi Registrasi Bulanan
NARAPIDANA/TAHANAN TINDAK PIDANA KHUSUS
Lembaga Pemasyarakatan Kelas II A Kepala Sub Seksi Registrasi
DAN WNA
Orientasi
Perawatan
dan Pengelolaan
91 FORMULIR BINAPIYANTAH 25B DATA TAMBAH Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Seksi Registrasi Bulanan
KURANG LAPAS/RUTAN
Orientasi
Perawatan
66
PERIODE
PELAPORAN

dan Pengelolaan
92 FORMULIR BINAPIYANTAH 25C REKAPITULASI Bulanan
MUTASI NARAPIDANA/TAHANAN
Orientasi
Perawatan

dan Pengelolaan
93 FORMULIR BINAPIYANTAH 25D DATA Bulanan
REKAPITULASI GRASI
Orientasi
67
PERIODE
PELAPORAN
94 FORMULIR BINAPIYANTAH 25E Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Seksi Registrasi Bulanan
REKAPITULASI PEMBERIAN REMISI UMUM/REMISI Lembaga Pemasyarakatan Kelas II A Kepala Sub Seksi Registrasi
SAKIT BERKEPANJANGAN/REMISI LANSIA/REMISI
ANAK BAGI NARAPIDANA DAN ANAK PIDANA Lembaga Pemasyarakatan Kelas II B
Orientasi
Perawatan
dan Pengelolaan
95 FORMULIR BINAPIYANTAH 25F REKAPITULASI Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Seksi Registrasi Bulanan
PEMBERIAN REMISI KHUSUS BAGI NARAPIDANA Lembaga Pemasyarakatan Kelas II A Kepala Sub Seksi Registrasi
DAN ANAK PIDANA
Orientasi
Perawatan
dan Pengelolaan
68
PERIODE
PELAPORAN
96 FORMULIR BINAPIYANTAH 25G REKAPITULASI Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Seksi Registrasi Bulanan
PEMBERIAN REMISI UMUM/REMISI KHUSUS/REMISI
SAKIT BERKEPANJANGAN/REMISI LANSIA Lembaga Pemasyarakatan Kelas II A Kepala Sub Seksi Registrasi
BERDASARKAN TINDAK PIDANA KHUSUS Kepala Sub Seksi Registrasi dan
Orientasi
Perawatan
dan Pengelolaan
97 FORMULIR BINAPIYANTAH 26A LAPORAN BULANAN Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Seksi Registrasi Bulanan
TAHANAN YANG MENGALAMI KELEBIHAN MASA
PENAHANAN (OVER STAYING) Lembaga Pemasyarakatan Kelas II A Kepala Sub Seksi Registrasi
Kepala Sub Seksi Bantuan Hukum dan
Penyuluhan
dan Pengelolaan
69
PERIODE
PELAPORAN
98 FORMULIR BINAPIYANTAH 26B DATA TAHANAN Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Seksi Registrasi Bulanan
BEBAS DEMI HUKUM
Penyuluhan
dan Pengelolaan
99 FORMULIR BINAPIYANTAH 26C DATA TAHANAN Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Seksi Registrasi Bulanan
YANG BELUM DAN SUDAH MENDAPAT BANTUAN
HUKUM/PENDAMPINGAN HUKUM Lembaga Pemasyarakatan Kelas II A Kepala Sub Seksi Registrasi
Penyuluhan
dan Pengelolaan
70
PERIODE
PELAPORAN
100 FORMULIR BINAPIYANTAH 26D LAPORAN BULANAN Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Seksi Registrasi Bulanan
SEKSI BIMBINGAN DAN PENYULUHAN HUKUM
Penyuluhan
dan Pengelolaan
101 FORMULIR BINAPIYANTAH 27A Kepala Seksi Bimbingan Bulanan
LAPORAN SIDANG TPP LAPAS/RUTAN/CABANG Kemasyarakatan
RUTAN Kepala Sub Seksi Bimbingan
Perawatan
dan Pengelolaan
71
PERIODE
PELAPORAN
102 FORMULIR BINAPIYANTAH 27B LAPORAN Kepala Seksi Bimbingan Bulanan
NARAPIDANA DAN ANAK DIDIK PEMASYARAKATAN Kemasyarakatan
YANG MENDAPATKAN ADMISI ORIENTASI, Kepala Sub Seksi Bimbingan
ASIMILASI DAN CMK Kemasyarakatan dan Perawatan
Perawatan
dan Pengelolaan
103 FORMULIR BINAPIYANTAH 27C FOMULIR Kepala Seksi Bimbingan Bulanan
PELAPORAN PEMBERIAN CB, CMB DAN PB BAGI Kemasyarakatan
NARAPIDANA TINDAK PIDANA UMUM Kepala Sub Seksi Bimbingan
Perawatan
dan Pengelolaan
72
PERIODE
PELAPORAN
104 FORMULIR BINAPIYANTAH 27D FOMULIR Kepala Seksi Bimbingan Bulanan
PELAPORAN PEMBERIAN CB, CMB DAN PB BAGI Kemasyarakatan
NARAPIDANA TINDAK PIDANA TERTENTU Kepala Sub Seksi Bimbingan
Perawatan
dan Pengelolaan
105 FORMULIR BINAPIYANTAH 28A DATA BIMBINGAN Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Seksi Bimbingan Kerja Bulanan
BAKAT, BIMBINGAN KETERAMPILAN DAN
BIMBINGAN KERJA LINGKUNGAN Lembaga Pemasyarakatan Kelas II A
Rumah Tahanan Negara Kelas II A Kepala Sub Seksi Bimbingan Kegiatan
dan Pengelolaan
73
PERIODE
PELAPORAN
106 FORMULIR BINAPIYANTAH 28B DATA Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Seksi Bimbingan Kerja Bulanan
PELAKSANAAN PEMBINAAN PRODUKSI BIDANG
INSUSTRI/MANUFAKTUR Lembaga Pemasyarakatan Kelas II A
dan Pengelolaan
107 FORMULIR BINAPIYANTAH 28C DATA Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Seksi Bimbingan Kerja Bulanan
PELAKSANAAN PEMBINAAN PRODUKSI BIDANG
JASA Lembaga Pemasyarakatan Kelas II A

dan Pengelolaan
74
PERIODE
PELAPORAN
108 FORMULIR BINAPIYANTAH 28D DATA Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Seksi Bimbingan Kerja Bulanan
PELAKSANAAN PEMBINAAN PRODUKSI AGRIBISNIS
BIDANG PERTANIAN DAN PERKEBUNAN Lembaga Pemasyarakatan Kelas II A
dan Pengelolaan
109 FORMULIR BINAPIYANTAH 28E DATA Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Seksi Bimbingan Kerja Bulanan
PELAKSANAAN PEMBINAAN PRODUKSI AGRIBISNIS
BIDANG PERIKANAN DAN PETERNAKAN Lembaga Pemasyarakatan Kelas II A

dan Pengelolaan
75
PERIODE
PELAPORAN
110 FORMULIR BINAPIYANTAH 28F DATA PROMOSI DAN Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Seksi Pengelolaan Hasil Kerja Bulanan
PEMASARAN SERTA PENGELOLAAN DANA
PENGEMBANGAN PRODUKSI Lembaga Pemasyarakatan Kelas II A
dan Pengelolaan
111 FORMULIR BINAPIYANTAH 28G DATA Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Kepala Seksi Pengelolaan Hasil Kerja Bulanan
PENGEMBANGAN USAHA

dan Pengelolaan
76
PERIODE
PELAPORAN
112 FORMULIR BINAPIYANTAH 29A REKAPITULASI Kepala Seksi Bimbingan Bulanan
LAPORAN NARAPIDANA/TAHANAN KEGIATAN Kemasyarakatan
BIMBINGAN KEPRIBADIAN Kepala Sub Seksi Bimbingan
Penyuluhan
dan Pengelolaan
113 FORMULIR BINAPIYANTAH 29B REKAPITULASI Kepala Seksi Bimbingan Bulanan
OLAHRAGA DAN KESENIAN Kepala Sub Seksi Bimbingan
Penyuluhan
dan Pengelolaan
77
PERIODE
PELAPORAN
114 FORMULIR BINAPIYANTAH 29C REKAPITULASI Kepala Seksi Bimbingan Bulanan
BIMBINGAN INTELEKTUAL DAN KESADARAN Kepala Sub Seksi Bimbingan
BERBANGSA DAN BERNEGARA NARAPIDANA Kemasyarakatan dan Perawatan
TINDAK PIDANA UMUM DAN KHUSUS Kepala Sub Seksi Registrasi dan
Penyuluhan

dan Pengelolaan
78
LAMPIRAN III
FORMAT
LAPORAN KINERJA PEMASYARAKATAN
79
FORMAT
BIDANG
FASILITATIF
80
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH . . . . .
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR FASILITATIF 1A
DATA REKAPITULASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN ALOKASI ANGGARAN PEMBANGUNAN/REHABILITASI
BULAN :
USULAN
TAHUN 2010 TAHUN 2011 TAHUN 2012 TAHUN 2013 TAHUN 2014 TAHUN 2015 ANGGARAN
NO KET.
TAHUN
KEGIATAN ANGGARAN KEGIATAN ANGGARAN KEGIATAN ANGGARAN KEGIATAN ANGGARAN KEGIATAN ANGGARAN KEGIATAN ANGGARAN BERIKUTNYA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
81
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR FASILITATIF 1B
DATA TANAH DAN BANGUNAN
BULAN :
LUAS BANGUNAN DIBANGUN

NO KLASIFIKASI LUAS TANAH STATUS TANAH BANGUNAN BANGUNAN KAPASITAS (5,4 KETERANGAN
PERTAMA REHAB TERAKHIR
KANTOR HUNIAN M2/ORG)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
82
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR FASILITATIF 1C
PELAKSANAAN PEMBANGUNAN BARU, BANGUN KEMBALI, DAN REHABILITASI
BULAN :
REALISASI
ANGGARAN YANG RENCANA PERKIRAAN SELESAI
AWAL BANGUNAN
NO STATUS TELAH PENAMBAHAN / RENCANA KETERANGAN
PEMBANGUNAN YANG SUDAH % DIALOKASIKAN KAPASITAS OPERASIONAL
SELESAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
83
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
DAFTAR KEPEMILIKAN KARPEG / KARIS / KARSU / TASPEN / ASKES / BPJS
BULAN :
STATUS PEGAWAI NOMOR KARTU

NO NAMA
KAWIN TIDAK KAWIN KARPEG KARIS TASPEN ASKES / BPJS KARSU
1 2 3 4 5 6 7 8 9
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
84
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
PERSEBARAN PEGAWAI BERDASARKAN PENDIDIKAN
BULAN :
JUMLAH PEGAWAI
JUMLAH PEGAWAI
PEGAWAI ALUMNI AKIP PROSENTASE BERDASARKAN PENDIDIKAN
NO
ALUMNI SD/SMP SMA/SMK DIPLOMA S1 S2 S3
L P TOTAL
L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Ket : .................................., tgl.................

L : laki-laki Kepala
P : Perempuan
NOTE : PROSENTASE ALUMNI DIISI BERDASARKAN PERBANDINGAN JUMLAH ALUMNI DENGAN JUMLAH PEGAWAI
....................................................
NIP. ................................
85
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
DAFTAR JENIS DIKLAT / BIMTEK YANG TELAH DIIKUTI
BULAN :
BIMBINGAN YANG SUDAH DIIKUTI
NO. NAMA PEGAWAI JABATAN TEKNIS

FASILITATIF
KAMTIB KESWAT BASAN BARAN INFOKOM BIMKEMAS & PA BINAPIYANTAH
DIKLAT BIMTEK DIKLAT BIMTEK DIKLAT BIMTEK DIKLAT BIMTEK DIKLAT BIMTEK DIKLAT BIMTEK DIKLAT BIMTEK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
86
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR KESEKRETARIATAN 2D
FORMAT USUL KEBUTUHAN FORMASI
BULAN :
Standar Kebutuhan
No Bidang Tugas Kualifikasi Jabatan Riil Tersedia PNS Kualifikasi Pendidikan Golongan Jumlah
SDM Aparatur (ABK)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Penyusun rencana kerja dan anggaran 5 2 S1 ekonomi (Akuntansi/Manajemen) Penata Muda / (III/a) (kolom 4 - kolom 3)
2 Analis Rancangan Per-UU S1 Sarjana Hukum Penata Muda / (III/a)
3 Pengadmistrasian per-uu SMA/SMK Sederajat Pengatur Muda / (II/a)
Tulislah jumlah PNS yang
4 Pengevaluasi Pelaksanaan Keg & Anggaran S1 ekonomi (Akuntansi/Manajemen) Penata Muda / (III/a)
di butuhkan
5 Penyiap Bahan Laporan dan Evaluasi D3 Perkantoran Pengatur / (II/c)
berdasarkan hasil analisis
6 Penata Usahaan SMA/SMK Sederajat Pengatur Muda / (II/a)
beban kerja pada setiap
7 Pengelola SDP D3 Komputer Pengatur / (II/c)
jabatan
S1 Sosial (Hukum,Sosiologi,
8 Analis jabatan Penata Muda / (III/a)
Pendidikan,Psikologi, Komunikasi, Sosial, dll)
9 Pemroses Penetapan Pemberhentian dan Pensiun SMA/SMK Sederajat Pengatur Muda / (II/a)
10 Pemroses Mutasi Kepegawaian SMA/SMK Sederajat Pengatur Muda / (II/a)
11 Verivikator D3 Akuntansi Pengatur / (II/c)
12 Pengelola BMN SMA/SMK Sederajat Pengatur Muda / (II/a)
13 Teknisi Jaringan D3/S1 Komputer Pengatur / (II/c) / Penata Muda Tk. I / (III/a)
14 Analis Sistem Aplikasi & Jaringan Komputer D3/S1 Komputer Pengatur / (II/c) / Penata Muda Tk. I / (III/a)
15 Pengelola Website D3/S1 Komputer Pengatur / (II/c) / Penata Muda Tk. I / (III/a)
16 fotografer D3/S1 Komunikasi Pengatur / (II/c) / Penata Muda Tk. I / (III/a)
17 Penghimpun Berita D3/S1 Komunikasi/Jurnaistik Pengatur / (II/c) / Penata Muda Tk. I / (III/a)
18 Pengolah Bahan Informasi & Publikasi D3 Komunikasi Pengatur / (II/c) / Penata Muda Tk. I / (III/a)
19 Penyiap bahan dan Laporan Evaluasi SMA/SMK Sederajat Pengatur Muda / (II/a)
20 Analis Perjanjian Kerjasama S1 Sosial (Hukum, Sosiologi, Psikologi, Komunikasi, Sosial, dll) Penata Muda / (III/a)
S1 Sosial (Hukum, Sosiologi, Agama,
21 Penyusun Materi Rancangan Kebijakan Penata Muda / (III/a)
Psikologi, Pendidikan, Komunikasi, Sosial, dll)
22 Registrator Pemasyarakatan D3 Komputer/ Akuntansi/Perkantoran Pengatur / (II/c)
23 Pengadministrasi Umum SMA/SMK Sederajat Pengatur Muda / (II/a)
24 Pengelola Basan Baran D3 Pengatur / (II/c)
25 Penghubung Administrasi Kepegawaian SMA/SMK Sederajat Pengatur Muda / (II/a)
26 Pengolah Data Laporan D3 Akuntanasi/Perkantoran/Manajemen Pengatur / (II/c)
27 Pengolah Data Kesehatan D3/S1 Kesehatan Masyarakat Penata Muda / (III/a)
28 Penyusun Laporan & Hasil Evaluasi S1 Ekonomi Penata Muda / (III/a)
29 Analis Sidik Jari S1 Sosial (Hukum, Sosiologi, Psikologi, Komunikasi, Sosial, dll) Penata Muda / (III/a)
30 Pengelola Bantuan Hukum S1 Sarjana Hukum Penata Muda / (III/a)
31 Sekretaris Pimpinan D3 Perkantoran/Sekretaris Pengatur / (II/c)
32 Penelaah Status WBP S1 Sosial (Hukum, Sosiologi, Psikologi, Komunikasi, Sosial, dll) Penata Muda / (III/a)
33 Analis Pengaduan Masyarakat S1 Sosial (Hukum, Sosiologi, Psikologi, Komunikasi, Sosial, dll) Penata Muda / (III/a)
34 Penyusun Laporan Hasil Pengawasan S1 Sosial (Hukum, Sosiologi, Psikologi, Komunikasi, Sosial, dll) Penata Muda / (III/a)
35 dan lain-lain……………
36
Jumlah
Ket : .................................., tgl.................

Bidang Tugas diisi sesuai dengan bidang tugas masing-masing seperti bidang keamanan, bidang registrasi, bidang kesehatan, bidang keuangan, dll. Kepala
....................................................
NIP. ................................
87
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR FASILITATIF 2E
DAFTAR URUT KEPANGKATAN PEGAWAI
BULAN :
PANGKAT JABATAN MASA KERJA DIKLAT PENDIDIKAN TANGGAL CATATAN MUTASI

NO.
NO. NAMA LENGKAP/NIP
GOL. GOL / RUANG T.M.T NAMA T.M.T TAHUN BULAN NAMA TAHUN DURASI NAMA TAHUN TINGKAT IJAZAH LAHIR KEPEGAWAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 1. ENDANG SUDIRMAN, Bc.IP, S.Sos, MM IV/c 01/10/2012 Kakanwil Departemen 27/08/2013 1 0  Teknis PAS 1997 2 Minggu  AKIP XV 1982 SM 14/06/1957  Kasubsi Wat Napi Lp
Hukum dan HAM Martapura Tahun 1987
2. 1. ENNY PURWANINGSIH, Bc.IP, SH, MH IV/b 01/04/2010 Ka. Divisi 23/07/2014 0 2  Penataran P4 Tipe B 1981 1 Minggu  AKIP 1980 SM 26/05/1958  Kasi Pendayagunaan
Pemasyarakatan Kerja TPP Tahun 2002
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
88
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR FASILITATIF 2F
JUMLAH PEGAWAI PADA LAPAS/RUTAN/CABANG RUTAN/BAPAS/RUPBASAN
BULAN :
PEGAWAI
ISI JUMLAH
NO KAPASITAS PEJABAT PETUGAS PEMBIMBING JABATAN FUNGSIONAL JUMLAH
RATA-RATA PEMBINAAN ADMINISTRASI PEMBANTU PEGAWAI
STRUKTURAL KEAMANAN PK DOKTER PERAWAT LAINNYA L P
PK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH
Ket : .................................., tgl.................

L : Laki-laki Kepala
P : Perempuan
PK : Pembimbing Kemasyarakatan
....................................................
NIP. ................................
89
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR FASILITATIF 2G
DAFTAR NAMA PEGAWAI PEMANGKU JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU
BULAN :
No. Nama Pegawai Pangkat / Golongan Nama JFT Masa Kerja Golongan
1 2 3 4 5
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
90
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR FASILITATIF 2H
REKAPITULASI JUMLAH PEGAWAI MENURUT PENDIDIKAN DAN GOLONGAN
BULAN :
GOLONGAN I GOLONGAN II GOLONGAN III GOLONGAN IV

NO NAMA PENDIDIKAN A B C D A B C D A B C D A B C D E ~
TOTAL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SLTP
2 SLTA
3 SLTA- IPA
4 SLTA-IPS
5 SLTA-BAHASA
6 SLTA-BISNIS DAN MANAJEMEN
7 DIII...........
8 DIII-ACCOUNTING
9 DIII-AKIP
12 DIII-MANAJEMEN INFORMATIKA
13 DIII-TEKNIK KOMPUTER
14 S1............
15 S1- HUKUM
16 S1- EKONOMI
17 S1-ADMINISTRASI NEGARA
18 S1-AKUNTANSI
20 S2............
21 S3............
22 Lain-lain.............
TOTAL
Ket : .................................., tgl.................

P : Perempuan
....................................................
NIP. ................................
91
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR FASILITATIF 2I
REKAPITULASI NAMA PEGAWAI MENURUT PENGHARGAAN
BULAN :
KETERANGAN PENGHARGAAN
NO JENIS PENGHARGAAN NAMA PEGAWAI
NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5
Ket : .................................., tgl.................

Kepala
Semua jenis penghargaan yang diterima oleh
pegawai, baik dari internal maupun eksternal.
....................................................
NIP. ................................
92
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR KESEKRETARIATAN 2J
LAPORAN BULANAN HUKUMAN DISIPLIN PEGAWAI
BULAN :
MELANGGAR
JENIS HUKDIS SURAT KEPUTUSAN
NAMA PEGAWAI TGL / BULAN / PERATURAN TINDAKAN
NO. JENIS KASUS KET
(PKT/NIP/GOL/JBT) THN KEPMEN/PP/DAN TANGGAL & NO. SELANJUTNYA
RINGAN SEDANG BERAT LAINNYA DARI
SURAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
93
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR KESEKRETARIATAN 2K
LAPORAN BULANAN CUTI PEGAWAI
BULAN :
PANGKAT/
NO NAMA NIP JABATAN JENIS CUTI MULAI SAMPAI
GOL
1 2 3 4 5 6 7 8
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
94
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR KESEKRETARIATAN 2L
REKAPITULASI BULANAN PENSIUN PEGAWAI
BULAN :
STATUS PENSIUN PROSES SURAT KEPUTUSAN

NO KETERANGAN
A1 A2 A3 Dari No. Surat Tanggal Dari No. Surat Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Ket : .................................., tgl.................

A1 : Pemberhentian Dengan Hormat Sebagai PNS Kepala
A2 : Meninggal
A3 : Pemberhentian Dengan Hormat Atas Permintaan Sendiri Sebagai PNS
....................................................
NIP. ................................
95
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
LAPORAN REALISASI ANGGARAN PER BELANJA
BULAN :
REALISASI BULAN INI (%)

No MAK URAIAN PAGU AWAL PAGU REVISI SISA DANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 2 3 4 5 6 7
51 Belanja Pegawai
1 511111 Belanja Gaji Pokok PNS
2 511119 Belanja Pembulatan Gaji PNS
3 511121 Belanja Tunj. Suami/Istri PNS
4 511122 Belanja Tunj. Anak PNS
5 511123 Belanja Tunj. Struktural PNS
6 511124 Belanja Tunj. Fungsional PNS
7 511125 Belanja Tunj. PPh PNS
8 511126 Belanja Tunj. Beras PNS
9 511129 Belanja Uang Makan PNS
10 511147 Belanja Tunj. Lain lain termasuk uang duka PNS Dalam dan Luar Negeri
11 511151 Belanja Tunjangan Umum PNS
12 512211 Belanja uang lembur
JUMLAH
52 Belanja Barang
1 521111 Belanja Keperluan Perkantoran
2 521112 Belanja Pengadaan Bahan Makanan
3 521113 Belanja Penambah Daya Tahan Tubuh
4 521114 Belanja pengiriman surat dinas pos pusat
5 521115 Honor Operasional Satuan Kerja
6 521119 Belanja Barang Operasional Lainnya
7 521211 Belanja Bahan
8 521213 Honor Output Kegiatan
9 521219 Belanja Barang Non Operasional Lainnya
10 522111 Belanja Langganan Listrik
11 522112 Belanja Langganan Telepon
12 522113 Belanja Langganan Air
13 522119 Belanja Langganan Daya dan Jasa Lainnya
14 522151 Belanja Jasa Profesi
15 523111 Belanja Biaya Pemeliharaan Gedung dan Bangunan
16 523121 Belanja Biaya Pemeliharaan Peralatan dan Mesin
17 524111 Belanja perjalanan biasa
18 524113 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota
19 524114 Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota
20 524119 Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Luar Kota
21 524211 Belanja perjalanan biasa - luar negeri
JUMLAH
53 Belanja Modal
1 532111 Belanja Modal Peralatan dan Mesin
2 532121 Belanja Penambahan Peralatan dan Mesin
3 536111 Belanja Modal Lainnya
4 536121 Belanja Penambahan Nilai Fisik Lainnya
JUMLAH
TOTAL
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
96
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
LAPORAN REALISASI ANGGARAN PER OUTPUT
BULAN :
Kode Satker :
PAGU REALISASI BULAN TOTAL
PROGRAM, KEGIATAN, OUTPUT, SUB OUTPUT, KOMPONEN, AKUN PAGU SISA KETERANGAN
REVISI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 REALISASI
1 2 3 4 5 6 7
08 PROGRAM PEMBINAAN DAN PENYELENGGARAAN PEMASYARAKATAN
5252 PENYELENGGARAAN PEMASYARAKATAN DI WILAYAH
006 REGISTRASI DAN KLASIFIKASI [2.00 Dokumen/Laporan]
001 TANPA SUB OUTPUT [2]
011 KEGIATAN BIMTEK ASSESMENT RESIKO DAN KEBUTUHAN
A KEGIATAN BIMTEK ASSESMENT RESIKO DAN KEBUTUHAN
521211 [RM] Belanja Bahan
522151 [RM] Belanja Jasa Profesi
524119 [RM] Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Luar Kota
012 PENYUSUNAN STANDAR REGISTRASI ANAK DI LPKA,LPAS (NOMOR DAFTAR, SIDIK
JARI,REMISI, PEMNINDAHAN,PENEMPATAN,PEMINJAMAN ANAK)
A PENYUSUNAN STANDAR REGISTRASI ANAK DI LPKA, LPAS (NOMOR
DAFTAR,SIDIK JARI,REMISI,PEMINDAHAN,PENEMPATAN,PEMINJAMAN
ANAK)
007 KEBIJAKAN PENDIDIKAN ANDIKPAS DALAM RANGKA REINTEGRASI [2.00 Dokumen/Laporan]
001 TANPA SUB OUTPUT [2]
011 PENYUSUNAN MODUL BIMTEK STANDAR PENDIDIKAN NON FORMAL BAGI ANAK
A PENYUSUNAN MODUL BIMTEK STANDAR PENDIDIKAN NON FORMAL BAGI

ANAK
012 BIMTEK STANDAR PENDIDIKAN NON FORMAL BAGI ANAK
A BIMTEK STANDAR PENDIDIKAN NON FORMAL BAGI ANAK
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
97
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
REKAPITULASI REALISASI BELANJA BAMA
BULAN :
PAGU REALISASI BELANJA BAMA

%
No SALDO
PAGU TOTAL REALISASI
PAGU AWAL JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
REVISI BELANJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
A PAGU DIPA
B REVISI
C SKPA (ABT)
1 JANUARI (TGL. 01 S/D 02)
JANUARI (TGL. 03 S/D 31)
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOPEMBER
12 DESEMBER
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
98
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR FASILITATIF 3D
REKAPITULASI REALISASI BELANJA LANGGANAN DAYA DAN JASA
BULAN :
PAGU REALISASI BELANJA LANGGANAN DAYA DAN JASA

No SALDO % REALISASI
PAGU PAGU TOTAL
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
AWAL REVISI BELANJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
99
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR KESEKRETARIATAN 3E
REKAPITULASI LAPORAN HIBAH
BULAN :
Commitment Bentuk Pengesahan Hibah Bentuk Barang Izin Rekening Hibah Uang Pengesahan Hibah Uang
Peruntukan
No Donor Nomor Register Keterangan
Uang / Barang / Jasa Hibah Nomor Rekening - No. Surat
MTU Jumlah No. SP3HLBJS Nilai No MPHLBJS no. SP2HL no. SPHL
/ Surat Berharga Bank Persetujuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
diisi tujuan kegunaan diisi penjelasan
diisi mata uang sesuai diisi nilai peneriman diisi no pengesahan rekening
diisi nama pemberi hibah sesuai yang diisi nomor register nilai hibah yang diisi no & nama bank rekening dan informasi yang
diisi no urut perjanjian hibah hibah dalam mata uang diisi bentuk penerimaan hibah sudah jelas sudah jelas hibah dari Menteri sudah jelas sudah jelas
hibah tercantum dalam Hibah disahkan hibah perlu dituangkan
(AUD/USD/IDR/dll) Rupiah Keuangan
perjanjian hibah (MoU) di CaLK
Ket : .................................., tgl.................

MTU : Mata Uang Kepala
....................................................
NIP. ................................
100
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
DATA RENCANA KEBUTUHAN DAN PENERTIBAN BARANG MILIK NEGARA
BULAN :
A. PEMETAAN KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA
Asal Perolehan Kondisi
Jumlah Tahun Rencana
No Jenis Barang/Sub. Kelompok Barang Rusak Rusak Keterangan
yang ada Perolehan Pinjam Hibah Setjen Ditjen PAS Lain-lain Baik Kebutuhan
Ringan Berat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A. TANAH
1. ...........
B. PERALATAN DAN MESIN
1. ...........
2.............
3. dst.
C. JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN
1. ...........
2.............
3. dst.
D. ASET TETAP LAINNYA
1. ...........
2.............
3. dst.
E. KONTRUKSI DALAM PENGERJAAN
1. ...........
2.............
3. dst.
F. PERSEDIAAN
Persediaan untuk Bahan Operasional
1. ...........
2.............
Persediaan Bahan untuk Proses Produksi
1. ...........
2.............
Persediaan Bahan Lainnya
1. ...........
2.............
B. BARANG MILIK NEGARA YANG TIDAK SESUAI DENGAN KEBUTUHAN UNIT PELAKSANA TEKNIS
Asal Perolehan Kondisi
Jumlah Tahun
No Jenis Barang Rusak Rusak Keterangan
yang ada Perolehan Pinjam Hibah Setjen Ditjen PAS Lain-lain Baik
Ringan Berat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
C. TANAH/BANGUNAN KANTOR/RUMAH DINAS
Tipe / Dibangun Luas
No Nama Barang Lokasi Jumlah Status Sumber Kondisi
Gol Tahun Bangunan Persil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
D. DATA PENGGUNAAN BARANG MILIK NEGARA
Kepemilikan
No Barang Milik Negara Penetapan Status Penggunaan
Dokumen Nomor
1 2 3 4 5 6
E. DATA PEMANFAATAN BARANG MILIK NEGARA
Kontrak/Surat Perjanjian
No Barang Milik Negara Pemanfaatan Keterangan
Ya Tidak Pihak Ketiga Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8
F. DATA SENGKETA BMN
No Barang Milik Negara Uraian Singkat masalah Nilai BMN Upaya Keterangan
1 2 3 4 5 6
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
101
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
DAFTAR INVENTARIS BARANG MILIK NEGARA
ASET TETAP : TANAH
BULAN :
NAMA UAKPB : ............................................

KODE UAKPB : .......................................
RINCIAN SPM
JENIS TANAH/ LUAS TANAH ASAL/NO SUMBER (NO SURAT-
TGL HARGA
NO URUT KODE/ NO. URUT NO. KIB LOKASI/ALAMAT SELURUHNYA PERUNTUKAN TANAH (M²) BATAS TANAH BUKTI DANA (NO SP2D,TGL,KL SURAT KET
PEROLEHAN SELURUHNYA
PENDAFTARAN (M²) PEROLEHAN &TGL) BELANJA, TANAH
NILAI SPM)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Prop Utara
Bangunan
Kab/Kota Selatan
Kec Timur
Sarana Lingkungan
Kel/Desa
Jalan Barat
Tanah Kosong
RT/RW/RK
Prop Utara
Bangunan
Kab/Kota Selatan
Kec
Sarana Lingkungan
Kel/Desa Timur
Jalan Barat
Tanah Kosong
RT/RW/RK
Tim Inventarisasi :
1. ..................................................... NIP. ............................................ 1. ................
2. ...................................................... NIP. ............................................ 2. ................
3. ...................................................... NIP. ............................................ 3. ................
4. ...................................................... NIP. ............................................ 4. ................
5. .......................................... NIP. ............................................ 5. ................
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
102
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
ASET TETAP : GEDUNG BANGUNAN
BULAN :
NAMA UAKPB : ...........................................

KODE UAKPB : .....................................
RINCIAN SPM
NAMA/ KODE TAHUN IJIN
LUAS ASAL/NO SUMBER (NO
BANGUNAN & SELESAI MENDIRIKAN NO KIB TGL HARGA
NO URUT LOKASI/ ALAMAT BANGUNAN JUMLAH LANTAI TYPE BUKTI DANA (NO, SP2D,TGL, KL KONDISI KUANTITAS KET
NO. URUT DIBANGUN/ BANGUNAN TANAH PEROLEHAN PER UNIT
(M²) PEROLEHAN TGL) BELANJA,
PENDAFTARAN DIGUNAKAN (NO & TGL)
NILAI SPM)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Prop
Kab/Kota
Kec
Kel/Desa
Jalan
RT/RW/RK
Prop
Kab/Kota
Kec
Kel/Desa
Jalan
RT/RW/RK
Tim Inventarisasi :
1. ..................................................... NIP. ............................................
1. ................
2. ...................................................... NIP. ............................................ 2. ................
3. ...................................................... NIP. ............................................
3. ................
4. ...................................................... NIP. ............................................ 4. ................
5. .......................................... NIP. ............................................
5. ................
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
103
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR FASILITATIF 4D
ASET TETAP : KENDARAAN BERMOTOR
BULAN :
NAMA UAKPB : ...................................................

KODE UAKPB : ..........................................
SPESIFIKASI RINCIAN SPM

ASAL/NO SUMBER (NO SP2D,
NO NAMA/KODE KENDARAAN & TAHUN NOMOR TGL
MERK TYPE PEMBUAT PERAKITAN BUKTI DANA (NO, TGL,KL HARGA KONDISI KET
URUT NO. URUT PENDFTRN PEMBUATAN No. Rangka No. Mesin IDENTIFIKASI PEROLEHAN
PEROLEHAN TGL) BELANJA,
NILAI SPM)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Tim Inventarisasi :
1. ................
1. .....................................................NIP. ............................................
2. ......................................................
NIP. ............................................ 2. ................
3. ...................................................... 3. ................
NIP. ............................................
4. ......................................................
NIP. ............................................ 4. ................
5. .......................................... 5. ................
NIP. ............................................
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
104
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR FASILITATIF 4E
ASET TETAP : SENJATA API
BULAN :
NAMA UAKPB : ...................................................

KODE UAKPB : ........................................
RINCIAN
NAMA/KODE
ASAL/NO SUMBER SPM (NO
NO SENJATA & NO. NOMOR SURAT DAN TANGGAL HARGA STATUS
MERK KALIBER TAHUN PEMBUATAN BUKTI DANA (NO, SP2D,TGL,K KONDISI KET
URUT URUT PABRIK TANGGAL PEROLEHAN PER UNIT KEPEMILIKAN
PEROLEHAN TGL) L BELANJA,
PENDAFTARAN
NILAI SPM)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Tim Inventarisasi :
1. ..................................................... 1. ................
NIP. ............................................
2. ......................................................
NIP. ............................................ 2. ................
3. ...................................................... 3. ................
NIP. ............................................
4. ......................................................
NIP. ............................................ 4. ................
5.
5. ................
NIP. ............................................
......................................
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
105
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR FASILITATIF 4F
ASET TETAP : NON KIB
BULAN :
NAMA UAKPB : .................................................

KODE UAKPB : .................................
RINCIAN SPM (NO NAMA RUANGAN

NAMA/KODE BARANG & NO. ASAL/NO BUKTI JUMLAH HARGA
NO URUT MERK TGL PEROLEHAN SP2D,TGL,KL BELANJA, NAMA KONDISI KET
URUT PENDFTRN PEROLEHAN BARANG PERSATUAN KODE
NILAI SPM) RUANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tim Inventarisasi :
1. ..................................................... NIP. ............................................ 1. ................
2. ...................................................... NIP. ............................................ 2. ................
3. ...................................................... NIP. ............................................ 3. ................
4. ...................................................... NIP. ............................................ 4. ................
5. .......................................... NIP. ............................................ 5. ................
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
106
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR FASILITATIF 4G
DAFTAR BARANG MILIK NEGARA
YANG TELAH DIHAPUSKAN
BULAN :
NAMA UAKPB : ...........................................

KODE UAKPB : .................................
NO TAHUN JUMLAH HARGA HARGA LIMIT KONDISI

NAMA BARANG KODE BARANG MERK / TYPE HARGA TOTAL KET
URUT PEROLEHAN BARANG SATUAN TERENDAH BARANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1.
2.
3. dst....
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
107
FORMAT
BIDANG
KEAMANAN &
KETERTIBAN
108
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR KAMTIB 6A
LAPORAN PELAKSANAAN ASIMILASI DAN PENGAWALAN
BULAN :
Nomor dan Tanggal Nama

Nama dan No. Reg WBP Lokasi Nama Keterlibatan
No. tanggal SK Pelaksanaan Petugas KET
Asimilasi Asimilasi Penjamin Pihak Lain
Asimilasi Asimilasi Pengawas
1 2 3 5 6 7 8 9 10
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
109
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR KAMTIB 6B
LAPORAN PELAKSANAAN TANGGAP DARURAT (BENCANA ALAM)
BULAN :
Jenis Bencana Waktu Total Tindakan Sementara Sumber Bantuan

No. Kerusakan Tindak Lanjut KET
(Uraian Singkat Kejadian) Kejadian Kerugian Yang Dilakukan Dana Pihak Lain
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
110
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR KAMTIB 6C
LAPORAN PELAKSANAAN TANGGAP DARURAT (KERUSUHAN)
BULAN :
Jenis Kerusuhan (Uraian Singkat Waktu Kejadian Indikasi Kerugian Korban Jiwa Tindakan Bantuan
No. Kondisi Akhir KET
Kejadian) Jam/ Hari/ Penyebab Materi Petugas WBP Sementara Pihak Lain
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
111
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR KAMTIB 6D
LAPORAN KONDISI SARANA KEAMANAN DAN KETERTIBAN
BULAN :
DENAH JADWAL
BUKU HANDY DAFTAR PAPAN ALAT LONCENG JAM JAM LAMPU KUNCI LAMPU METAL GAS AIR TONGKAT JAS BUKU KOTAK ALMARI SATUAN
TELEPON LAPAS/ BORGOL TUGAS PAIN BALL TASSER
NO. JAGA TALKY ALAMAT TULIS PEMADAM ISYARAT DINDING KONTROL CADANGAN GEMBOK SENTER DETECTOR MATA LISTRIK HUJAN INSTRUKSI KUNCI SENJATA PHH KET
RUTAN JAGA
B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
Ket : .................................., tgl.................

B : Baik Kepala
R : Rusak
....................................................
NIP. ................................
112
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR KAMTIB 6E
LAPORAN KONDISI SENJATA API DAN PELURU
BULAN :
SENJATA GENGGAM PELURU KEPEMILIKAN SENJATA BAHU PELURU KEPEMILIKAN
MASA
JUMLAH
JUMLAH
PENABUR
KUMHAM
KUMHAM
NOMOR MASA BERLAKU NOMOR BERLAKU
TAJAM
KARET
POLRI
POLRI
NO BERNADELLI REVOLVER P3A LAIN-LAIN GARRAND SHOTGUN LAIN-LAIN KET
TNI
TNI
SENJATA BUKU SENJATA TAJAM KARET SENJATA BUKU
SENJATA
B R B R B R B R B R B R B R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
JUMLAH
Ket : .................................., tgl.................

B : Baik Kepala
R : Rusak
....................................................
NIP. ................................
113
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR KAMTIB 6F
LAPORAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI HUNIAN
BULAN :
Sarana Hunian
Kapasitas Jumlah
No. Luas UPT Luas Blok Hunian Kamar Ventilasi Cahaya Kamar Mandi WC Air Tempat Tidur Kasur Lemari KET
Hunian Penghuni
Layak Tidak Cukup Tidak Terang Tidak Ada Tidak Ada Tidak Cukup Tidak Layak Tidak Ada Tidak Ada Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
114
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR KAMTIB 7A
LAPORAN PENCEGAHAN GANGGUAN KAMTIB
KEGIATAN PENGGELEDAHAN
BULAN :
TANGGAL LOKASI PENGGELEDAHAN HASIL TEMUAN

NO. SURAT
NO PELAKSANAAN NAMA NAMA TINDAK LANJUT KETERANGAN
PERINTAH BLOK KAPASITAS ISI
KEGIATAN BARANG PEMILIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 1.Nomor 1. dimusnahkan
2 2.Tanggal 2. diserahkan pada Keluarga
3 3.Petugas 3. diserahkan pada kepolisian
4 4. dicatat
5
6
7
8
9
10
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
115
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR KAMTIB 7B
LAPORAN PENCEGAHAN GANGGUAN KAMTIB
KEGIATAN INTELEJEN
BULAN :
TANGGAL KEGIATAN HASIL KEGIATAN

NO LOKASI KEGIATAN TINDAK LANJUT KETERANGAN
INTELEJEN INTELEJEN
1 2 3 4 5 6
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
116
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR KAMTIB 7C
LAPORAN GANGGUAN KAMTIB YANG DILAKUKAN OLEH PETUGAS
BULAN :
IDENTITAS TGL/HARI/JAM TINGKAT KERUGIAN

NO JENIS GANGGUAN KORBAN JIWA TINDAK LANJUT KETERANGAN
PELAKU KEJADIAN GANGGUAN MATERIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.Penganiayaan
2.Merusak fasilias kantor
3.Pengeluaran WBP secara paksa
4.Pengaduan masyarakat
5.Pengerahan massa
6.Pungutan liar
7.Sabotase
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
117
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR KAMTIB 7D
LAPORAN PENINDAKAN GANGGUAN KAMTIB
PENJATUHAN HUKUMAN DISIPLIN WBP
BULAN :
NO SK
TGL/HARI/JAM HUKUMAN KETERANGAN/URAIAN
NO JENIS GANGGUAN IDENTITAS WBP STATUS PENJATUHAN TINDAK LANJUT
KEJADIAN DISIPLIN KEJADIAN
DISIPLIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Ringan a. Tidak menjaga kebersihan diri dan 1. Nama
lingkungan 1. Narapidana
b. Meninggalkan blok hunian tanpa izin 2. Umur
kepada petugas blok 2. Tahanan
c. Tidak mengenakan pakaian seragam 3. Jenis kelamin
yang telah ditentukan 3. Anak pidana
d. Tidak mengikuti apel pada waktu yang 4. No register
telah ditentukan
e. Mengenakan anting,kalung,cincin dan 5. Perkara pidana
ikat pinggang
f. Melakukanperbuatan atau 6. Lama pidana
mengeluarkan perkataan yang tidak
pantas dan melanggar norma kesopanan
atau kesusilaan
7. Expirasi pidana
g. Melakukan tindakan yang berdasarkan
pertimbangan sidang tim pengamat
pemasyarakatan termasuk dalam
perbuatan yang dapat dikenakan
hukuman disiplin tingkat ringan
2. Sedang a. Memasuki steril area tanpa izin
petugas
b. Membuat tatodan atau/peralatannya,
tindik atau sejenisnya
c. Melakukan aktifitas yang dapat
membahayakan keselamatan diri sendiri
atau orang lain
d. Melakukan perbuatan atau
mengeluarkan perkataan yang tidak
pantas yang melanggar norma
keagamaan
e. Melakukan aktifitas jual beli atau utang
piutang
f. Melakukan perbuatan yang termasuk
dalam kategori yang mendapatkan
hukuman disiplin tingkat ringan secara
berulang lebih dari satu kali
g. Melakukan tindakan yang berdasarkan
pertimbangan sidang tim pengamat
pemasyarakatan termasuk dalam
perbuatan yang dapat dikenakan
hukuman disiplin tingkat sedang
3. Berat a. Tidak mengikuti program pembinaan
yang telah ditetapkan
b. Mengancam,melawan,atau melakukan
penyerangan terhadap petugas
c. Membuat atau menyimpan senjata api,
senjata tajam, atau sejenisnya
d. Merusak fasilitas Lapas atau Rutan
e. Mengancam, memprovokasi, atau
perbuatan lain yang menimbulkan
gangguan keamanan dan ketertiban
f. Memiliki, membawa atau menggunakan
alat komunikasi atau alat elektronik
g. Membuat, membawa, menyimpan,
mengedarkan atau mengkonsumsi
minuman yang mengandung alkohol
h. Membuat, membawa, menyimpan,
mengedarkan atau mengkonsumsi
narkotika dan obat terlarang serta zat
adiktif lainnya
i. Melakukan upaya melarikan diri atau
membantu narapidana atau tahanan lain
untuk melarikan diri
j. Melakukan tindakan kekerasan
terhadap sesama penghuni maupun
petugas
k. Melakukan pemasangan atau
menyuruh orang lain melakukan
pemasangan instalasi listrik di dalam
kamar hunian
l. Melengkapi untuk kepentingan pribadi
diluar ketentuan yang berlaku dengan alat
pendingin, kipas angin, kompor, televisi,
slot pintu, dan atau/ alat elektronik lainnya
m. Melakukan perbuatan asusila atau
penyimpangan sexsual
n. Melakukan pencurian, pemerasan,
perjudian, penipuan
o. Menyebarkan ajaran sesat
p. Melakukan perbuatan yang termasuk
dalam kategori yang mendapakan
hukuman disiplin tingkat disiplin tingkat
sedang secara berulang lebih dari satu
kali atau berdasarkan penilaian sidang
TPP
q. Melakukan tindakan yang berdasarkan
pertimbangan sidang TPP termasuk
dalam perbuatan yang dapat dikenakan
hukuman disiplin tingkat berat
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
118
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR KAMTIB 7E
LAPORAN PELARIAN YANG TERTANGKAP KEMBALI
BULAN :
LARI DARI KONDISI FISIK TANGGAL EXPIRASI

PETUGAS YANG IDENTITAS WBP YANG TANGGAL TANGGAL
NO SAAT SETELAH TERTANGKAP KETERANGAN
MENANGKAP MELARIAKN DIRI PELARIAN DALAM LAPAS LUAR LAPAS TERTANGKAP
TERTANGKAP KEMBALI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Nama 1. Blok hunian 1. Asimilasi
2. Umur 2. Kamar hunian 2. Rumah Sakit
3. Jenis Kelamin 3. Halaman 3. Sidang Pengadilan
4. No Register 4. Dapur 4. CMK
5. No Putusan Pengadilan 5. Tempat Ibadah
6. Perkara 6. Bengkel Kerja
7. Lama Pidana
8. Tanggal Expirasi Pidana
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
119
UPT
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR KAMTIB 8A
LAPORAN DATA PEGAWAI YANG MEMPEROLEH BANTUAN HUKUM DI UPT PEMASYARAKATAN
BULAN :
MELANGGAR
NAMA PEGAWAI KRONOLOGIS PERATURAN PEMBERI PERTIMBANGAN PUTUSAN
NO. TGL/BULAN/THN KET
(PANGKAT/NIP/GOL/JABATAN) KEJADIAN PER UNDANG- BANTUAN HUKUM HUKUM PENGADILAN
UNDANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
120
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR KAMTIB 8B
LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS SATUAN PENGAWASAN INTERNAL
BULAN :
ALTERNATIF
PENANGGUNG JAWAB SATGAS WAS PEMBAGIAN PELAKSANAAN TUGAS SATGAS REKAPITULASI PERMASALAHAN
NO. PENYELESAIAN KETERANGAN
INTERNAL WAS INTERNAL KEHADIRAN YANG MUNCUL
MASALAH
1 2 3 4 5 6 7
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
121
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR KAMTIB 9A
REKAPITULASI PENERIMAAN DAN KLARIFIKASI PENGADUAN
BULAN :
KLARIFIKASI
ASAL SURAT/PENGADU TUJUAN PENGADUAN MATERI PENGADUAN
PENGADUAN
PENGELUARAN
PENASEHAT
NARKOBA
LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
NAPI/TAH
PEGAWAI
MAL ADM
MENTERI
ASUSILA
NO JUMLAH KET
PUNGLI
ANIAYA
HUKUM
DITJEN
DITJEN
MASY
WBP
LSM
KWL
KWL
UPT
UPT
1 2 3 4 5 6 7
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
122
FORMAT
BIDANG
PEMBINAAN
KESEHATAN & PERAWATAN
NARAPIDANA & TAHANAN
123
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR KESWAT 10A

DATA KIE, PENYULUHAN DAN PENCEGAHAN
BULAN :
Peserta Penyuluh
No. Jenis KIE Materi Waktu Keterangan
Pegawai WBP Jumlah Tenaga Profesional Asal Instansi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jumlah
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
124
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR KESWAT 10B

DAFTAR MANAGE BON (SESUAI AKG)
BULAN :
Kontrak dalam satu tahun = Rp.
Perhitungan sementara nilai kontrak perbulan = Rp.
DAGING IKAN TELUR TEMPE/ KACANG KACANG KELAPA SAYURAN BUMBU/ GARAM GULA MINYAK CABE PEMAKAIAN /ORG/PERHARI JUMLAH
NO JUMLAH DG BERAS UBI JALAR IKAN ASIN PISANG TOTAL
MENU SAPI SEGAR AYAM KEDELAI HIJAU TANAH DAGING SEGAR TERASI DAPUR KELAPA GORENG MERAH ( RP) BIAYA SISA DANA
NAPI/ DANA
SESUAI HARI KE 0,050/ 100 ORANG/ KONTRAK
TAHANAN 0,450 gr 0,150 gr 0,050 gr 0,028 gr 0,075 gr 1 buah 0,025 gr 0,025 gr 0,020 gr 0,250 gr 0,007 gr 0,010 gr 0,010 gr 0,010 gr 1 buah 1 buah DG BERAS TANPA BERAS PER HARI PERHARI
AKG gr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
JUMLAH
JUMLAH
SELURUHNYA
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
125
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR KESWAT 10C

KEADAAN SARANA FISIK PENGHUNI
BULAN :
ALAT MAKAN ALAT TIDUR ALAT MANDI PAKAIAN ALAT DAPUR

NO TGL ISI CELANA KEPALA
OMPRENG SENDOK MUG MATRAS/ SIKAT SABUN SABUN KAOS BAJU PAKAIAN RICE BLENDER/ KOMPOR TABUNG
ODOL GAYUNG EMBER PANJANG BAJU OR SARUNG PECI KEMEJA DANDANG WAJAN KOMPOR PIPA GAS EMBER BASKOM
MAKAN MAKAN MINUM KASUR GIGI MANDI CUCI BIRU KOKO TAMPING STEAM COBEK GAS GAS
BIRU GAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
JUMLAH
Ket : .................................., tgl.................

Blanko ini diisi oleh staf Kepala
UPT dan ditandatangani
oleh Kepala UPT setempat
....................................................
NIP. ................................
126
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR KESWAT 11A

LAPORAN SEMESTER SARANA KESEHATAN DAN PERAWATAN (SESUAI STANDAR KESEHATAN)
SEMESTER :
JUMLAH SARANA FISIK JUMLAH PERALATAN
Medis Non Medis

Ruang
Surat izin Ruang Ruang Ruang Ruang Ruang WC
No. Medis Ruang Ruang Ruang Ruang Kamar WC Peneka
Poliklinik Poli Poli Rawat Withd Labora Gudang Ruang Alat Bedah Termo Alat Peralatan Kompu Tempat Kursi Lampu Lemari
/Para Adm. Isolasi Obat Tunggu Jenazah Poliklinik
Umum Gigi Inap rawl torium Hunian Emergensy Resusit Minor Infus Stesto Tensi meter Palu nan Lampu Timban Kateter
Pembantu
Partus
Doppler Pewatan
Kacamata
ter Tidur Kebidan
Kursi
Brankar Tandu
Lampu Sterilis Exhaust
Ultra Pendin
Washt
Medis Bag Set Set skop meter Reflex Lidah Senter gan Set Set Pelindung Roda Sorot ator Fan afel
asi Set Klinis Pernafasan Gigi Unit Rawat an Violet gin
Metal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
Jumlah
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
127
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR KESWAT 11B

LAPORAN TRIWULAN SARANA OBAT - OBATAN DAN ALAT HABIS PAKAI
TRIWULAN :
OBAT - OBATAN
No. Obat Obat Vitamin Vaksin Keterangan
Obat Anti Obat Larutan Obat Obat Obat Obat Anti
Antibiotik Analgetik Analtetik Antialergi Antidotum Antiepilepsi Diuretik Kardioveskuler Saluran Saluran dan Anti ARV OAT Masker
Anemia Kulit Elektrosit Mata Psikosomatik THT Malaria
Cerna Napas Mineral Tetanus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
128
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR KESWAT 11C

LAPORAN BULANAN JUMLAH PENGHUNI YANG MELAKSANAKAN REKOMENDASI MEDIS SESUAI STANDAR
TAHUN :
JUMLAH PERMINTAAN REKOMEDASI MEDIS KETERANGAN

NO
TAHANAN NARAPIDANA DILAKSANAKAN TIDAK DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
129
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR KESWAT 11D

LAPORAN BULANAN KESAKITAN (MORBIDITAS) DAN KEMATIAN (MORTALITAS)
BULAN :
DIRAWAT
SAKIT Rawat MATI

No. JENIS PENYAKIT Rawat Inap Rawat Inap Rawat Jalan KETERANGAN
Jalan di
Didalam Diluar di luar
dalam
Tahanan Napi Jumlah Tahanan Napi Jumlah Jumlah Tahanan Napi Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Penyakit Pernapasan
2 Penyakit Pencernaan
3 TB
4 HIV & AIDS
5 IMS
6 Hepatitis
7 Peny. Jantung & Pembuluh Darah
8 Peny. Syaraf
9 Kanker
10 Peny. Ginjal & Saluran Kemih
11 Chirosis Hepatis
12 Gangguan Jiwa
13 Penyakit Mata
14 Diabetes Mellitus
15 Penyakit Kulit
16 Kekerasan
17 Bunuh Diri
18 Lain-Lain
Jumlah
Sakit adalah jumlah kasus yang berobat jalan (berkunjung) ke Poliklinik pada bulan pelaporan .................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
130
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR KESWAT 11E

LAPORAN SEMESTER PENGELOLAAN KEBERSIHAN, AIR BERSIH DAN LIMBAH SAMPAH
TAHUN :
Air Bersih Sampah Limbah

Upaya Upaya Kerjasama
Alat Suling Air Pemisahan Organik Kerjasama Dinas
Sumber air Sertifikasi Septic Tank pegolahan limbah
Minum & Non Organik Pengolahan Kebersihan Pengolahan
No. medis Keterangan
PAM Tanah Vol./ hari/ Vol.

Lain (m3) Ada Tdk Jml. Ada Tidak Ada Tidak Hasil Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Hasil Ada Tidak
(m3) (m3) alat (lt) (m3)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
131
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR KESWAT 12A

LAPORAN BULANAN
DATA JUMLAH JENIS PENYAKIT DI LAPAS/RUTAN
BULAN :
PENYAKIT MENULAR TOTAL TOTAL PENYAKIT TIDAK MENULAR TOTAL

HIV TBC IMS HEPATITIS LEPRA DEMAM BERDARAH MALARIA SKABIES DIARE PENCERNAAN PERNAPASAN
NO. SATKER SAKIT MATI JMLH SAKIT MATI JMLH SAKIT MATI JMLH KETERANGAN
SAKIT MATI SAKIT MATI SAKIT MATI SAKIT MATI SAKIT MATI SAKIT MATI SAKIT MATI SAKIT MATI SAKIT MATI SAKIT MATI SAKIT MATI
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Ket : .................................., tgl.................

Hepatitis : Penyakit yang ditularkan oleh virus Hepatitis Kepala
HIV : Human Immunodeficeincy virus
IMS : Infeksi Menular Seksual
L : Laki-laki
P : Perempuan ....................................................
Pencernaan : Organ pencernaan manusia NIP. ................................
TBC : Tuberculosis
132
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR KESWAT 12B
LAPORAN BULANAN DATA PENCEGAHAN
BULAN :
Konseling Skrining
TB HIV AIDS METADONE TC PMTCT LAIN-LAIN TOTAL VCT
No. HIV TB/TB HIV IMS HEPATITIS NAPZA LAIN-LAIN TOTAL HIV TB/TB HIV PRE-RELEASE GRAND TOTAL
L P A L P A L P A L P A L P A L P A L P A L P A L P A L P A L P A L P A L P A L P A L P A L P A L P A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Ket : Pre Realise : Pembinaan WBP sebelum bebas PMTCT : Prevention of Mother to Child Transmission (Pencegahan menular dari Ibu ke Anak)
Pree Test : Test sebelum diberikan KIE Pre Realise : Pembinaan WBP sebelum bebas .................................., tgl.................
TB : Tuberculosis Rehabilitasi : proses penyembuhan pengguna/korban Narkoba Kepala
UPT : Unit Pelaksana Teknis Pemasyarakatan Skrining : pemeriksaan awal
WBP : Warga Binaan Pemasyarakatan Suntik : alat medis suntik
L : Laki-laki TB : Tuberculosis
P : Perempuan TC : Therapeutic Community ....................................................
A : Anak NIP. ................................
133
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR KESWAT 12C

LAPORAN BULANAN KEADAAN PETUGAS DAN KEBUTUHAN PETUGAS
REHABILITASI MEDIS DAN REHABILITASI SOSIAL
BULAN :
KEADAAN
NO. PETUGAS KEBUTUHAN KETERANGAN
PURNA WAKTU PARUH WAKTU
1 2 3 4 5 6
1 Dokter Umum …. Orang …. Orang …. Orang
2 Dokter Gigi …. Orang …. Orang …. Orang
3 Perawat/Paramedis …. Orang …. Orang …. Orang
4 Perawat Gigi …. Orang …. Orang …. Orang
5 Bidan …. Orang …. Orang …. Orang
6 Sarjana Psikologi …. Orang …. Orang …. Orang
7 Psikolog …. Orang …. Orang …. Orang
8 Psikiater …. Orang …. Orang …. Orang
9 Apoteker …. Orang …. Orang …. Orang
10 Asisten Apoteker …. Orang …. Orang …. Orang
11 Analis …. Orang …. Orang …. Orang
12 Ahli Gizi …. Orang …. Orang …. Orang
13 Sanitarian …. Orang …. Orang …. Orang
JUMLAH =
Petugas telah mengikuti Pelatihan
1 Konselor Therapeutik Community (TC) …. Orang
2 Criminon …. Orang
3 Narcotik Annonimus (NA) …. Orang
4 Assesment Rehabilitasi …. Orang
5 Peer Educator (PE)/KDS …. Orang
6 Human Imunodefisiensi Syndrome (HIV) …. Orang
7 Tuber Kulosis (TB) …. Orang
8 Infeksi Oportunistic (IO) …. Orang
9 Paliatif …. Orang
10 Metadone …. Orang
JUMLAH = …. Orang
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
134
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR KESWAT 12D

LAPORAN BULANAN DATA REHABILITASI NAPZA
BULAN :
Jumlah Pengguna Narkotika REHAB MEDIK REHAB SOSIAL
Rehabilitasi Rehabilitasi Terapi Terapi

No. Support
Detoksifikasi Rawat Inap Rawat Jalan Detoksifikasi PTRM di RS PTRM di substitusi substitusi KOMPLEM
NAPI TAHANAN TC KRIMINON PE / Kader NA Group COLDTURKEY SPIRITUAL CBT ALTERNATIF LAIN-LAIN
JUMLAH di RS di RS / di RS / di Lapas JUMLAH / Puskesmas Lapas lainnya di lainnya di JUMLAH ENTER JUMLAH
Adiksi
Institusi lain Institusi lain RS Lapas
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
JUMLAH
.................................., tgl.................
KETERANGAN : Kepala
L : Laki-laki Terapi substitusi di Lapas: terapi substitusi didapatkan dari klinik lapas/rutan
P : Perempuan TC : Therapeutic community
Detoksifikasi : proses membuang racun dari dalam tubuh seorang pecandu narkoba NA : Narcotic Anonymous
Rehabilitasi rawat inap : proses rehabilitasi pengguna narkotika dengan menjalani rawat inap di RS/institusi lain PE : Peer Educator ....................................................
Rehabilitasi rawat jalan : proses rehabilitasi pengguna narkotika dengan menjalani rawat jalan di RS/institusi lain Cold turkey : pecandu narkotika langsung menghentikan penggunaan zat secara total NIP. ................................
PTRM : Program terapi rumatan metadon CBT : Cognitive Behaviour Therapy
PTRM di RS/Puskesmas : Metadon diperoleh dari RS/Puskesmas (termasuk Take home doses) Terapi komplementer : metode rehabilitasi non medis bagi pecandu dengan menggunakan teknik akupresur, meditasi dan tenaga prana
PTRM di RS/Puskesmas : Metadon diperoleh dari klinik lapas/rutan (termasuk Take home doses dari lapas/rutan lain) Spritual : metode rehabilitasi non medis bagi pecandu dengan pendekatan spiritual
Terapi substitusi : terapi substitusi bagi pecandu narkoba suntik menggunakan obat selain metadon Alternatif : metode rehabilitasi non medis bagi pecandu dengan pengobatan alternatif
Terapi substitusi di RS : terapi substitusi didapatkan dari RS
135
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR KESWAT 12E

LAPORAN BULANAN TINDAK PIDANA NARKOTIKA
BULAN :
JUMLAH PENGHUNI KASUS NARKOTIKA

JUMLAH NARAPIDANA NARKOTIKA TAHANAN NARKOTIKA
NO. SELURUH BD/P'EDAR P'GUNA(TP JUNTO) P'GUNA (DG JUNTO) BD/P'EDAR P'GUNA(TP JUNTO) P'GUNA (DG JUNTO) JUMLAH KETERANGAN
PENGHUNI REHAB MEDIK REHAB SOSIAL REHAB MEDIK REHAB SOSIAL REHAB MEDIK REHAB SOSIAL REHAB MEDIK REHAB SOSIAL REHAB MEDIK REHAB SOSIAL REHAB MEDIK REHAB SOSIAL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Ket : .................................., tgl.................

BD/P'EDAR : Kasus Narkotika Bandar atau pengedar Kepala
P'GUNA (TP JUNTO) : Kasus Narkotika Pengguna Tanpa Junto
P'GUNA (DG JUNTO) : Kasus Narkotika Pengguna Dengan Junto
NARAPIDANA : Terpidana yang menjalani pidana
TAHANAN : Terdakwa yang sedang dalam proses peradilan ....................................................
L : Laki-laki NIP. ................................
P : Perempuan
136
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR KESWAT 13A

KELOMPOK RENTAN
BULAN :
ANAK BAYI WANITA LANSIA

No. Layanan Layanan DB Layanan HAMIL Layanan LAHIRAN Layanan MENYUSUI Layanan LAYANAN KET
W P J J W P J
SK RK RS MT TP Posyandu J KD J AK KIE J PM SP J RM SF PA SA Posyandu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Ket : .................................., tgl.................

ANAK : WANITA : Kepala
W : Wanita DB : Datang Bulan
P : Pria KD : Kebutuhan Dasar
J : Jumlah AK : Alat Pemeriksa Kehamilan
SK : Sarana Kreatifitas PM : Paramedis ....................................................
RK : Ruang Kunjungan KIE : Komunikasi,Informasi,Edukasi NIP. ................................
RS : Ruang Konsultasi SP : Sarana Prasarana
MT: Makanan Tambahan SF : Susu Formula
TP : Tenaga Profesional RM : Ruang Menyusui
( Psikiater, Psikolog,Konselor, PA : Alat Pompa ASI
Pekerja Sosial, Pembimbing SA : Tempat Penyimpanan ASI (Botol ASI, Refrigerator)
Keagamaan, Paramedis )
137
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR KESWAT 13B

DAFTAR JUMLAH PENGHUNI KELOMPOK RISIKO TINGGI
BULAN :
CHIRRHOSIS GANGGUAN JIWA

KANKER JANTUNG HIPERTENSI STROKE DIABETES MILITUS GAGAL GINJAL CACAT TUBUH
HEPATIS BERAT
NO JENIS
RJ RI RJ RI RJ RI RJ RI RJ RI RJ RI RJ RI RJ RI RJ RI
D L D L D L D L D L D L D L D L D L D L D L D L D L D L D L D L D L D L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
LAKI-LAKI
1 ANAK
WANITA
LAKI-LAKI
WANITA
2 DEWASA
HAMIL
WANITA
MENYUSUI
LAKI-LAKI
3 LANSIA
WANITA
JUMLAH
Ket : .................................., tgl.................

D : Di Dalam Kepala
L : Di Luar
RJ : Rawat Jalan
RI : Rawat Inap
....................................................
NIP. ................................
138
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR KESWAT 13C

DATA WBP/TAHANAN YANG MENJALANI PENDAMPINGAN TENAGA PROFESIONAL SESUAI STANDAR
BULAN :
No. NAMA WBP JENIS KELAMIN USIA JENIS GANGGUAN PENDAMPING THERAPHY KET
1 2 3 4 5 6 7 8
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
139
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR KESWAT 13D

PELAKSANAAN RUJUKAN ELEKTIF & GAWAT DARURAT
BULAN :
TANGGAL DIRUJUK DILUAR LAPAS RUMAH DOKTER YANG

NAMA/UMUR/ DIAGNOSA JENIS
NO NOMOR REG. TINDAK PIDANA EXPIRASI ALAMAT RAWAT JALAN RAWAT INAP SAKIT MEREKOMENDASI KET
JENIS KELAMIN SEMENTARA PENYAKIT
RUJUKAN RUJUKAN
TGL BEROBAT/JAM TGL BEROBAT/JAM TGL KELUAR TGL KEMBALI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
JUMLAH
Ket : .................................., tgl.................

Bila dirawat didalam Lapas/Rutan ditulis dalam keterangan Kepala
....................................................
NIP. ................................
140
FORMAT
BIDANG
PENGELOLAAN
BENDA SITAAN & BARANG
RAMPASAN NEGARA
141
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR BASAN DAN BARAN 14A

LAPORAN BULANAN PENERIMAAN DAN PENILAIAN BASAN DAN BARAN
HASIL TINDAK PIDANA UMUM DAN TINDAK PIDANA KHUSUS
TINGKAT PEMERIKSAAN :
BULAN :
REGISTER BASAN BARAN TERSANGKA/ NILAI PERKIRAAN

JENIS TINDAK
NO JUMLAH SATUAN PERKARA AWAL (Per-Tanggal KONDISI AWAL KETERANGAN
PIDANA
NOMOR TANGGAL JENIS GOLONGAN PASAL Masuk)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
UMUM
KHUSUS
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
142
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR BASAN DAN BARAN 14B

LAPORAN BULANAN KLASIFIKASI DAN PENEMPATAN BASAN DAN BARAN
HASIL TINDAK PIDANA UMUM DAN TINDAK PIDANA KHUSUS
BULAN :
PENEMPATAN KONDISI BASAN BARAN

REGISTER KLASIFIKASI BASAN BARAN
JENIS TINDAK GUDANG UMUM GUDANG KHUSUS RUSAK
NO JUMLAH SATUAN KET
PIDANA HEWAN DAN BAIK
NOMOR TANGGAL JENIS GOLONGAN TERTUTUP TERBUKA BERHARGA BERBAHAYA RINGAN BERAT
TUMBUHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
UMUM
KHUSUS
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
143
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .

LAPORAN BULANAN PENGAMANAN BASAN DAN BARAN
BULAN :
Pengamanan Situasi dan

No Lokasi Pengamanan Keterangan
Jumlah Regu Jumlah Anggota Regu Pembagian Tugas Regu Jaga Sarana Pengamanan Kondisi
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Gedung Perkantoran
2 Gudang Tertutup
3 Gudang Terbuka
4 Gudang Berbahaya
5 Gudang Berharga
6 Gudang Hewan dan Tumbuhan
7 Pos Menara
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
144
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .

LAPORAN BULANAN PEMELIHARAAN BASAN BARAN
BULAN :
REGISTER BASAN BARAN INTENSITAS JENIS KEGIATAN BAHAN DAN ALAT YANG KONDISI SAAT INI
NO JUMLAH KONDISI AWAL KET. (Penyebab Kerusakan)
Nomor Tanggal Jenis Golongan PEMELIHARAAN PEMELIHARAAN DIGUNAKAN BAIK RUSAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
145
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR BASAN DAN BARAN 15C

LAPORAN BULANAN BIMTEK PETUGAS
BULAN :
Nama Pegawai Lama / Waktu Instansi Yang Diklat Teknis Yang Telah Tgl/Bln/Th Diklat Teknis / Pelatihan
No. Jenis Pelatihan Lama / Waktu Diklat Keterangan
(Pangkat/NIP/Gol/Jabatan) Pelatihan Mengadakan Diikuti Pelaksanaan Yang Diperlukan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
146
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .

LAPORAN BULANAN MUTASI BASAN TINGKAT PENYIDIK PENUNTUTAN DAN PENGADILAN
BULAN :
REGISTER AWAL BASAN BARAN BUKU MUTASI

NO STATUS BASAN BARAN MUTASI KETERANGAN
Nomor Tanggal Jenis Jumlah Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PENYIDIK (RBS1)
PENUNTUTAN (RBS2)
PENGADILAN (RBS3)
Ket : .................................., tgl.................

RBS : Register Benda Sitaan Kepala
....................................................
NIP. ................................
147
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .

LAPORAN BULANAN PENGELUARAN / PENGHAPUSAN BASAN DAN BARAN SEBELUM PUTUSAN PENGADILAN
BULAN :
Register Tanggal dan

Penyidik Penuntutan
Penerimaan Nomor Berita Alasan
NO. KET.
Acara Pengeluaran
Nomor Tanggal Jenis Satuan Jumlah Jenis Satuan Jumlah
Pengeluaran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
JUMLAH
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
148
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR BASAN DAN BARAN 16C

LAPORAN BULANAN PENGELUARAN / PENGHAPUSAN BASAN DAN BARAN SESUDAH PUTUSAN PENGADILAN
BULAN :
Register Tanggal dan

Dikembalikan pada yang Dirampas Untuk Negara
Penerimaan Nomor Berita
No. berhak KET
Dimusnahkan Dilelang Diserahkan ke Instansi lain Menjadi Basan Pada Perkara Lain Acara
Nomor Tanggal
Jenis Jumlah Satuan Jenis Jumlah Satuan Jenis Jumlah Satuan Jenis Jumlah Satuan Jenis Jumlah Satuan Pengeluaran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
JUMLAH
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
149
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR BASAN DAN BARAN 16D

LAPORAN BULANAN PENGAWASAN BASAN DAN BARAN
BULAN :
PENERIMAAN DAN REGISTRASI KLASIFIKASI DAN PENEMPATAN PEMELIHARAAN DAN KEAMANAN PEMUTASIAN DAN PENGELUARAN
URAIAN Ada Tidak URAIAN Ada Tidak URAIAN Ada Tidak URAIAN Ada Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
PENERIMAAN A. KLASIFIKASI A. PEMELIHARAAN A. PEMUTASIAN
Surat pelimpahan perkara dari penyidik ke jaksa
Penyidik ............. jumlah kegiatan 1 Daftar klasifikasi 1 Tenaga ahli pemeliharaan 1
penuntut umum
Surat pelimpahan perkara dari jaksa penuntut umum ke
Kejaksaan jumlah kegiatan......... 2 Klasifikasi umum 2 Kartu pemeliharaan 2
pengadilan negeri
Surat pelimpahan perkara dari pengadilan negeri ke
KPK jumlah kegiatan............ 3 Klasifikasi khusus 3 Buku pemeliharaan 3
pengadilan tinggi
Surat Pengantar penyerahan Basan dari
instansi Penyidik yang ditandatangani oleh
1 4 Berita acara klasifikasi 4 Tenaga ahli pihak ketiga 4 Surat pelimpahan perkara dari pengadilan tinggi ke MA
pejabat yang bertanggung jawab secara
yuridis
2 Data Basan yang diserahkan 5 Pemeliharaan berkala 5 Pemutasian Basan menjadi Baran
Laporan hasil pemeliharaan kepada instansi
3 Surat izin penyitaan dari pengadilan 6 6 Koordinadi dengan instansi terkait
yuridis
Surat perintah penyerahan Basan dari
4 B. PENEMPATAN
instansi penyidik
5 Berita acara penyitaan 1 Buku penempatan Basan B. KEAMANAN B. PENGELUARAN
6 Berita acara serah terima 2 Papan kontrol gudang 1 Jadwal piket regu Pengeluaran sebelum putusan pengadilan
7 Pendokumentasian 3 Rak penempatan 2 Buku pengaman 1 Proses penyidikan
4 Lebel 3 Ganguan keamanan 2 Proses penuntutan
A. PENELITIAN 5 BA penempatan 4 Koordinasi dengan aparat keamanan 3 Tidak cukup bukti pada tingkat penyidikan
1 Lampiran berita acara 5 Berdasarkan : 5 Alat pengamanan 4 Tidak cukup bukti pada tingkat penuntutan
2 Berita acara a. Gudang 5 Berita acara pengeluaran
3 Pihak ketiga b. Tingkat pemeriksaan
4 Tenaga ahli peneliti c. Jenis Pengeluaran setelah putusan pengadilan
1 Dikembalikan kepada yang berhak
B. PENILAIAN 2 Di lelang
1 Ahli penilai 3 Dipergunakan instansi yang memerlukan
2 Berita acara 4 Di musnahkan
3 Pihak ketiga 5 Berita acara pengeluaran
4 Tenaga ahli penilai
Penghapusan
REGISTRASI 1 Karena bencana alam
1 No. registrasi 2 Kerusuhan
2 Golongan, jenis & jumlah basan 3 Penyusutan
3 Tanggal penerimaan di Rupbasan 4 Kebakaran
4 Nama tersangka/terdakwa 5 Berita acara penghapusan
5 Instansi yang menyerahkan
6 Basan yang disimpan diluar Rupbasan
Tanda tangan Kepala Rupbasan pada saat
7
masuk dan keluar Baran
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
150
FORMAT
BIDANG
INFORMASI &
KOMUNIKASI
151
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR INFOKOM 17A

PENGELOLAAN LAYANAN INFORMASI
BULAN :
Formulir
Akses Leaflet/ Buku Daftar
Ruang layanan Akses Nomor Pesawat Permohon Printer/ Tidak No. Telp
Komputer Aplikasi Meja Kursi Brosur/ Agenda Informasi Jumlah Kotak Penilaian kepuasan Pemohon Informasi Terlayani
Jumlah informasi Internet Antrian Telepon an Scanner Terlayani Pengaduan/
No. SDP Banner Tamu Publik Pemohon Keterangan
petugas Informasi Email
Informasi
(ada/ (ada/ (ada/ (ada/ (ada/ (ada/ Cukup Tidak (…. Pengaduan
luas (m2) (…. buah) (... buah) (…. buah) (…. buah) (ada/ tidak) (ada/ tidak) (…. buah) Memuaskan (… orang)
tidak) tidak) tidak) tidak) tidak) tidak) Memuaskan Memuaskan orang)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
152
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR INFOKOM 17B

PENGAMANAN DAN PEMELIHARAAN TEKNOLOGI INFORMASI
BULAN :
NO JENIS KETERSEDIAAN JUMLAH TYPE KETERANGAN

1 2 3 4 5 6
1 RUANGAN DAN KELENGKAPAN
A RUANG SERVER
B RACK SERVER
C PEMADAM KEBAKARAN
D PENDINGIN RUANGAN/AC
E CCTV
F SISTEM PENGAMAN PINTU
G UPS
2 PERANGKAT KERAS
A SERVER
B KOMPUTER
C HUB/SWITCH
D ROUTER WIFI
E PRINTER
F SCANNER
G SCANNER SIDIK JARI
H KAMERA
3 PERANGKAT LUNAK
A ANTI VIRUS
B APLIKASI MONITORING JARINGAN
C APLIKASI MONITORING CCTV
4 JARINGAN
A INTERNET (KBPS/MBPS)
B LAN
C WIFI
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
153
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR INFOKOM 17C

PELAKSANAAN PELAYANAN PEMASYARAKATAN MELALUI APLIKASI SDP LAPAS, RUTAN DAN CABANG RUTAN
BULAN :
Sidik Jari Layanan Sidik Jari Integrasi Blok dan Konsolidasi

No Sidik Jari Registrasi Sidik Jari Portir Jumlah Konsol Verifikasi Data Jumlah
Self Service Kunjungan Kunjungan Online UPT Kamar Online
Pelaporan SMS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
154
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .

DATA PUBLIKASI MEDIA
BULAN :
MEDIA
NO NAMA KEGIATAN / JUDUL BERITA WAKTU HASIL KETERANGAN
CETAK ONLINE ELEKTRONIK
1 2 3 4 5 6 7 8
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
155
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .

LAPORAN PELAKSANAAN KERJASAMA
BULAN :
MITRA
NO BIDANG KERJASAMA JANGKA WAKTU MULAI BERAKHIR HASIL / MANFAAT KETERANGAN / PERMASALAHAN / USUL
DN LN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Ket : .................................., tgl.................

DN : Dalam Negeri Kepala
LN : Luar Negeri
....................................................
NIP. ................................
156
FORMAT
BIDANG
BIMBINGAN
KEMASYARAKATAN &
PENGENTASAN ANAK
157
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR BIMKEMAS DAN PENGENTASAN ANAK 20A

JUMLAH TAHANAN ANAK DAN ANAK BERDASARKAN JENIS TINDAK PIDANA
BULAN :
JUMLAH SELURUHNYA
TAHANAN ANAK ANAK TOTAL JUMLAH
BERDASARKAN JENIS
NO JENIS KEJAHATAN PASAL KUHP/UU TAHANAN DAN ANDIK
A.I A.II A.III A.IV A.V JUMLAH TOTAL B.I B.IIa B.IIb B.III B.IIIs JUMLAH TOTAL KELAMIN
L P L P L P L P L P L P L+P L P L P L P L P L P L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 POLITIK 104-129
2 TERHADAP KEPALA NEGARA 130-139
3 TERHADAP KETERTIBAN 154-181
4 PEMBAKARAN 187-188
5 PENYUAPAN 209-210
6 MATA UANG 244-251
7 MEMALSU MATERAI / SURAT 253-275
8 KESUSILAAN 281-297
9 PERJUDIAN 303
10 PENCULIKAN 324-336
11 PEMBUNUHAN 338-350
12 PENGANIAYAAN 351-356
13 PENCURIAN 362-364
14 PERAMPOKAN 365
15 MEMERAS / MENGANCAM 368-369
16 PENGGELAPAN 372-375
17 PENIPUAN 378-395
18 MERUSAK BARANG 406-410
19 DALAM JABATAN 413-438
20 PENADAHAN 480-481
21 EKONOMI UU Dar.7/5
22 SUBVERSI PNPS 11/63
23 NARKOTIKA UU 35/09
24 KORUPSI UU 20/01
25 PENYELUNDUPAN Ps. 26 b RO
26 PELANGGARAN KUHP 483-569
27 TRAFFICKING UU 21/07
28 MONEY LAUNDERING UU 15/02
29 PERIKANAN UU 31/04
30 KDRT UU 23/04
31 KENAKALAN -
32 LAIN-LAIN -
JUMLAH
Ket : .................................., tgl.................

AI : Tahanan Tingkat Penyidikan B IIa : Narapidana hukuman > 3 Bulan, < 1 Tahun Kepala
A II : Tahanan Tingkat Penuntutan B IIb : Narapidana hukuman < 3 Bulan
A III : Tahanan Tingkat PN B III : Narapidana menjalani pidana kurungan
A IV : Tahanan Tingkat PT B IIIs : Narapidana subsider
AV : Tahanan Tingkat MA L : Laki-laki ....................................................
BI : Narapidana hukuman > 1 Tahun P : Perempuan NIP. ................................
158
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR BIMKEMAS DAN PENGENTASAN ANAK 20B

DAFTAR REKAPITULASI ASESSMENT ANAK DIDIK DAN NARAPIDANA B1
BULAN :
JUMLAH PETUGAS PELAKSANA JUMLAH KEBUTUHAN

JUMLAH KLIEN KLASIFIKASI RISIKO
ASSESMEN JUMLAH KLIEN/ANAK PROGRAM
No. KETERANGAN
ANAK YANG SUDAH PEMBINAAN
ASESSOR TRAINER SUPERVISOR ANAK DEWASA ASESSMENT RENDAH SEDANG TINGGI MAYORITAS
1 2 3 4 5 6 7 8
TOTAL
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
159
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR BIMKEMAS DAN PENGENTASAN ANAK 20C

JUMLAH KLIEN MENURUT STATUS KLIEN DAN JENIS TINDAK PIDANA
BULAN :
STATUS KLIEN
PASAL Diversi AKOT PIDANA PERINGATAN PIDANA TAMBAHAN PiB ASIMILASI CMK PB CB CMB JUMLAH TOTAL
NO JENIS KEJAHATAN
KUHP/UU Anak Anak Anak Anak Anak Dewasa Anak Dewasa Anak Dewasa Anak Dewasa Anak Dewasa Anak Dewasa Anak Dewasa Anak Dewasa
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 POLITIK 104-129
2 TERHADAP KEPALA NEGARA 130-139
3 TERHADAP KETERTIBAN 154-181
4 PEMBAKARAN 187-188
5 PENYUAPAN 209-210
6 MATA UANG 244-251
7 MEMALSU MATERAI / SURAT 253-275
8 KESUSILAAN 281-297
9 PERJUDIAN 303
10 PENCULIKAN 324-336
11 PEMBUNUHAN 338-350
12 PENGANIAYAAN 351-356
13 PENCURIAN 362-364
14 PERAMPOKAN 365
15 MEMERAS / MENGANCAM 368-369
16 PENGGELAPAN 372-375
17 PENIPUAN 378-395
18 MERUSAK BARANG 406-410
19 DALAM JABATAN 413-438
20 PENADAHAN 480-481
21 EKONOMI UU Dar.7/5
22 SUBVERSI PNPS 11/63
23 NARKOTIKA UU 35/09
24 KORUPSI UU 20/01
25 PENYELUNDUPAN Ps. 26 b RO
26 PELANGGARAN KUHP 483-569
27 TRAFFICKING UU 21/07
28 MONEY LAUNDERING UU 15/02
29 PORNOGRAFI UU 44/08
30 PERIKANAN UU 31/04
31 KDRT UU 23/04
32 KENAKALAN -
33 LAIN-LAIN -
JUMLAH
Ket : .................................., tgl.................

CB : Cuti Bersyarat Kepala
CMB : Cuti Menjelang Bebas
CMK : Cuti Mengunjungi Keluarga
L : Laki-laki
P : Perempuan ....................................................
PB : Pembebasan Bersyarat NIP. ................................
PiB : Pidana Bersyarat
160
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR BIMKEMAS DAN PENGENTASAN ANAK 20D

LAPORAN TAMBAH KURANG KLIEN PEMASYARAKATAN
BULAN :
STATUS KLIEN
PIDANA PIDANA JUMLAH
NO URAIAN DIVERSI AKOT PiB ASIMILASI CMK PB CB CMB
PERINGATAN TAMBAHAN SELURUHNYA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Isi awal bulan

Tambahan
ANAK
1. Kurangan
Isi Akhir bulan
Jumlah
Isi awal bulan

DEWASA
Tambahan
2. Kurangan
Isi akhir bulan
Jumlah
JUMLAH
Ket : .................................., tgl.................

AKOT : Anak Kembali Orang Tua Kepala
CB : Cuti Bersyarat
L : Laki-laki ....................................................
P : Perempuan NIP. ................................
PB : Pembebasan Bersyarat
161
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR BIMKEMAS DAN PENGENTASAN ANAK 20E

DAFTAR TAMBAH / KURANG PENGHUNI ANAK
BULAN :
TAHANAN ANAK ANAK

JUMLAH
NO URAIAN AI AII AIII AIV AV JUMLAH B.I B.IIa B.IIb B.III B.IIIs JUMLAH
SELURUHNYA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Isi awal bulan
2 Tambahan
3 Kurangan
4 Isi akhir bulan
JUMLAH
Ket : .................................., tgl.................

AI : Tahanan Tingkat Penyidikan B IIa : Narapidana hukuman > 3 Bulan, < 1 Tahun Kepala
A II : Tahanan Tingkat Penuntutan B IIb : Narapidana hukuman < 3 Bulan
A III : Tahanan Tingkat PN B III : Narapidana menjalani pidana kurungan
A IV : Tahanan Tingkat PT B IIIs : Narapidana subsider
AV : Tahanan Tingkat MA L : Laki-laki ....................................................
BI : Narapidana hukuman > 1 Tahun P : Perempuan NIP. ................................
162
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .

REKAPITULASI DATA PERKEMBANGAN PENDIDIKAN ANAK DIDIK PEMASYARAKATAN DAN KLIEN PEMASYARAKATAN DI LAPAS ANAK / LAPAS DEWASA / BAPAS
BULAN :
LATAR BELAKANG PENDIDIKAN SEBELUM MASUK JUMLAH YANG MENGIKUTI PENDIDIKAN FORMAL DAN
JUMLAH YANG MENGIKUTI UJIAN JUMLAH YANG LULUS UJIAN JUMLAH TENAGA PENGAJAR SUMBER DANA SARANA DAN PRASARANA
SD/ Paket A SLTP/ Paket B SLTA/ Paket C KESETARAAN
NO KETERANGAN
BH FORMAL KESETARAAN
T TT T TT T TT SD Paket A SLTP Paket B SMA Paket C SD Paket A SLTP Paket B SLTA Paket C SD Paket A SLTP Paket B SLTA Paket C FORMAL KESETARAAN FORMAL KESETARAAN
P NP P NP
1 2 3 4 5 6 7 8 9
JUMLAH
Ket : .................................., tgl.................

T / TT : Tamat / Tidak Tamat Kepala
P / NP : Pegawai / Non Pegawai
Kolom Keterangan berisi
1. Jumlah Tenaga Pengajar sesuai bidang pelajaran 3. Kerjasama dengan :
2. Jumlah Tenaga Pengajar Non Pegawai - Diknas ....................................................
- Sukarela - Kemendiknas NIP. ................................
- LSM - LSM / Yayasan
- Yayasan / Lembaga - Perusahan
- Sekolah 4. Jumlah PKBM / Sekolah yang dimiliki Lapas / Bapas
163
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .

REKAPITULASI DATA PERPUSTAKAAN PADA LAPAS ANAK DAN LAPAS DEWASA
BULAN :
NAMA PETUGAS
NO JUMLAH BUKU YANG TERSEDIA JENIS BUKU JUMLAH PEMBACA JENIS BUKU YANG DIBACA JUMLAH KERJASAMA
PERPUSTAKAAN
1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
164
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR BIMKEMAS DAN PENGENTASAN ANAK 21C

REKAPITULASI DATA TENAGA INSTRUKTUR DAN PROGRAM KETERAMPILAN DI BAPAS/ LAPAS
BULAN :
JUMLAH INSTRUKTUR DAN BIDANG PELATIHAN TOTAL TENAGA

NO INSTRUKTUR KETERANGAN
KOMPUTER SABLON MONTIR MUSIK LUKIS TARI PERTANIAN PERKEBUNAN UKIRAN ANYAMAN MENJAHIT PERIKANAN KEPRAMUKAAN LAINNYA
P NP
1 2 3 4 5
JUMLAH
Keterangan : .................................., tgl.................

1. P/NP : Pegawai/Non Pegawai Kepala
2. Kolom Keterangan berisi :
1) . Jumlah Tenaga Instruktur dari : 2) . Jumlah Kerjasama dengan :
- Sukarela ( Individu ) - Kementerian
- LSM / Yayasan - Pemda ....................................................
- Pemda - LSM / Yayasan NIP. ................................
- Perusahaan - Perusahaan
- Sukarela ( Individu )
165
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .

DATA HASIL PENDAMPINGAN DAN KONSELING ANAK DI BAPAS
BULAN :
PENDAMPINGAN KONSELING
ANAK YANG HASIL DIVERSI PUTUSAN PENGADILAN BENTUK KONSELING KONSELOR
NO MEMPEROLEH TINDAKAN PIDANA KETERANGAN
JUMLAH ANAK
BANTUAN PENYIDIKAN PU PN INDIVIDU KELOMPOK PETUGAS PIHAK LAIN
HUKUM AKOT LEMBAGA LAINNYA PENJARA LAINNYA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Ket : .................................., tgl.................

AKOT : Anak Kembali Orang Tua Kepala
PU : Penuntut Umum
PN : Pengadilan Negeri
....................................................
NIP. ................................
166
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .

DATA ANAK YANG MENDAPATKAN PEMBINAAN DAN PENGENTASAN DI LPAS/LPKA
BULAN :
PENGASUHAN KONSELING PEMBINAAN PENGENTASAN

BENTUK KONSELING KONSELOR KEPRIBADIAN KETERAMPILAN
NO JUMLAH KETERANGAN
JUMLAH WALI PIHAK ASIMILASI CMK CMB CB PB
ANAK KELOMPOK INDIVIDU PETUGAS JENIS JUMLAH JENIS JUMLAH
LAIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Ket : .................................., tgl.................

....................................................
NIP. ................................
167
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR BIMBINGAN KEMASYARAKATAN DAN PENGENTASAN ANAK 23A

KLIEN PEMASYARAKATAN YANG MENDAPATKAN PROGRAM BIMBINGAN
BULAN :
STATUS SEBELUM SESUDAH MENDAPAT BIMBINGAN

SUMBER DANA
DIBIMBING AWAL LANJUTAN AKHIR
NO KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
KERJA TIDAK ANAK DEWASA ANAK DEWASA ANAK DEWASA MITRA
DIPA
L P L P L P L P L P L P L P L P KERJASAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A. BIMB KEPRIBADIAN :
1. KETAQWAAN KEPADA TUHAN YME
2. KESADARAN BERBANGSA DAN
BERNEGARA
3. INTELEKTUAL
4. SIKAP DAN PRILAKU
5. KONSELING (LAPOR DIRI DAN KUNJ
BIMBINGAN)
6. INTEGRASI SOSIAL
B. BIMB KEMANDIRIAN :
1. PENYULUHAN
2. USAHA MANDIRI/KECIL
3. KETERAMPILAN KERJA
4. LATKERPRO
5. BIMB KEMANDIRIAN LAINNYA (SESUAI
MINAT DAN BAKAT)
6. DLL
TOTAL TOTAL
Ket : .................................., tgl.................

P : Perempuan
....................................................
NIP. ................................
168
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR BIMBINGAN KEMASYARAKATAN DAN PENGENTASAN ANAK 23B

KLIEN PEMASYARAKATAN YANG MELAKUKAN PELANGGARAN DAN IJIN KE LUAR NEGERI
BULAN :
PELANGGARAN PEMBIMBINGAN KLIEN PEMASYARAKATAN IJIN KE LUAR NEGERI KLIEN PEMASYARAKATAN

ANAK DEWASA ANAK DEWASA
a. NAMA KLIEN
DIVERSI PUTUSAN PENGADILAN INTEGRASI SOSIAL INTEGRASI SOSIAL
b. JENIS BELUM LAMA / LAMA /
NO KETERA KETERAN
KELAMIN 12 PANTI PIDANA BEROBAT IBADAH TUJUAN / BEROBAT IBADAH TUJUAN /
PANTI LAIN- LATIHAN SEKOLAH / PIHAK NGAN GAN
TAHUN AKOT REHAB / KET PERINGAT PiB LPKS ASIMILASI PB CB CMB ASIMILASI PB CB CMB WAKTU WAKTU
LPKS LAIN KERJA KURSUS KE III
RSJ AN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 23 24 25 26 27 28 29 30
TOTAL
Ket : .................................., tgl.................

....................................................
NIP. ................................
169
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR BIMBINGAN KEMASYARAKATAN DAN PENGENTASAN ANAK 23C

DATA PELIMPAHAN BIMBINGAN KLIEN
BULAN :
PELIMPAHAN BIMBINGAN KLIEN PEMASYARAKATAN

ANAK DEWASA
UPT
a. NAMA BELUM 12 DIVERSI PUTUSAN PENGADILAN INTEGRASI SOSIAL INTEGRASI SOSIAL
KLIEN PERBAIK PiB PIDANA TAMBAHAN
NO KET
b. JENIS PANTI PIDANA AN PIDANA
PANTI LAT CABUT PELAYA LAT PENJAR RAMPAS PEMENUH ASIMIL SEKOLAH / ASIMIL PIHAK
KELAMIN ASAL TUJUAN AKOT LPKS AKOT REHAB PiB PERINGA AKIBAT LUAR PERINGA LPKS PB CB CMB PB CB CMB
LPKS KER SIM NAN PENGA KER A UNTUNG AN ASI KURSUS ASI KE III
/ RSJ TAN TINDAK LEMBA TAN
MASYAR WASAN HASIL KEWAJIBA
PIDANA GA
AKAT PIDANA N ADAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
TOTAL
Ket : .................................., tgl.................

PiB : Pidana Bersyarat ....................................................
NIP. ................................
170
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR BIMBINGAN KEMASYARAKATAN DAN PENGENTASAN ANAK 23D

DATA PENGAKHIRAN KLIEN PEMASYARAKATAN
BULAN :
ALASAN
PENCABUTAN PELANGGARAN MENINGGAL DUNIA HABIS MASA BIMBINGAN
NO STATUS KLIEN KETERANGAN
ANAK DEWASA ANAK DEWASA ANAK DEWASA
L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 BELUM 12 TAHUN
AKOT
LPKS
2 DIVERSI
AKOT
PiB
PELATIHAN KERJA
PIDANA PERINGATAN
PANTI REHABILITASI/RSJ
PANTI / LPKS
PENCABUTAN SIM
PERBAIKAN AKIBAT TINDAK PIDANA
LAIN-LAIN
3 PUTUSAN PENGADILAN
PIDANA PERINGATAN
PiB :
1. LUAR LEMBAGA
2. PELAYANAN MASYARAKAT
3. PENGAWASAN
PELATIHAN KERJA
LPKS
PENJARA
PIDANA TAMBAHAN :
1. PERAMPASAN KEUNTUNGAN YANG
DIPEROLEH DARI TINDAK PIDANA
2. PEMENUHAN KEWAJIBAN ADAT
4 INTEGRASI SOSIAL
ASIMILASI
SEKOLAH/KURSUS
ASIMILASI PIHAK KE III
PB
CMB
CMK
TOTAL
Ket : .................................., tgl.................

AKO : Anak Kembali Orang Tua Kepala
L : Laki-laki ....................................................
P : Perempuan NIP. ................................
171

UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR BIMBINGAN KEMASYARAKATAN DAN PENGENTASAN ANAK 23E

DATA KLIEN YANG MENDAPATKAN BIMBINGAN DAN PENGAWASAN
BULAN :
BIMBINGAN DAN PENGAWASAN KLIEN PEMASYARAKATAN
ANAK DEWASA
BELUM 12
DIVERSI PUTUSAN PENGADILAN INTEGRASI SOSIAL INTEGRASI SOSIAL
TAHUN KETERA
PERBAIK PiB PIDANA TAMBAHAN NGAN
PANTI PIDANA AN PIDANA
PANTI LAT CABUT PELAYA LAT PENJAR RAMPAS PEMENUH ASIMI SEKOLAH / ASIMI PIHAK
AKOT LPKS AKOT REHAB PiB PERINGAT AKIBAT LUAR PERINGAT LPKS PB CB CMB PB CB CMB
LPKS KER SIM NAN PENGA KER A UNTUNG AN LASI KURSUS LASI KE III
/ RSJ AN TINDAK LEMBA AN
MASYAR WASAN HASIL KEWAJIBA
PIDANA GA
AKAT PIDANA N ADAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
AWAL
LANJUTAN
AKHIR
TOTAL
Ket : .................................., tgl.................

PiB : Pidana Bersyarat ....................................................
NIP. ................................
172
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .

FORMULIR DATA PENELITIAN KEMASYARAKATAN BERDASARKAN JENIS KELAMIN DAN TINGKAT PENDIDIKAN
BULAN :
ANAK DEWASA
JENIS KELAMIN JENIS KELAMIN
LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
NO JENIS LITMAS S T Tidak Tidak JUMLAH NO JENIS LITMAS Tidak Tidak JUMLAH
Tamat SD SMP SMA Tamat SD SMP SMA Tamat SD SMP SMA PT Tamat SD SMP SMA PT
SD SD SD SD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
I LITMAS PERADILAN PIDANA ANAK I Litmas Untuk Penyidikan (Teroris)
1. Memenuhi syarat untuk wajib upaya diversi II Litmas Untuk Program Perawatan di Rutan
Rekomendasi : III Litmas Untuk Program Pembinaan di Lapas
a. Pengembalian kerugian dalam hal ada korban 1. Program Pembinaan Dalam
b. Rehabilitasi medis dan psikososial 2. Program Asimilasi
c. AKOT 3. Program CMK
d. Pendidikan/pelatihan di lembaga pendidikan/LPKS 4. Program Reintegrasi
e. Pelayanan masyarakat a. CB
2. Tidak memenuhi syarat untuk upaya diversi b. CMB
Rekomendasi : c. PB
a. Pidana Peringatan 5. Litmas Pemenuhan Hak Lain
b. Pidana dengan syarat a. Litmas Mutasi Atas Permintaan WBP
c. Pelatihan kerja b. Litmas Perubahan Pidana
d. Pembinaan dalam lembaga c. Lain-lain
e. Penjara
f. Kembali ke orang tua (AKOT) IV Litmas Untuk Program Bimbingan di Bapas
g. Penyerahan kepada seseorang V Litmas After Care
h. Perawatan ke Rumah Sakit Jiwa
i. Perawatan ke LPKS
j. Kewajiban mengikuti pendidikan formal dan/atau pelatihan
k. Pencabutan Surat Ijin Mengemudi
l. Perbaikan akibat tindak pidana
II Litmas Untuk Anak Berusia Belum 12 Tahun
Rekomendasi :
a. AKOT
b. Mengikutsertakan dalam program pendidikan, pembinaan dan
bimbingan di Instansi Pemerintah
III Litmas Untuk Program Pelayanan di LPAS
IV Litmas Untuk Program Pembinaan di LPKA
1. Program Pembinaan Dalam
2. Program Asimilasi
3. Program CMK
4. Program Reintegrasi
a. CB
b. CMB
c. PB
5. Litmas Pemenuhan Hak Lain
V Litmas Untuk Program Bimbingan di Bapas
VI Litmas After Care
JUMLAH JUMLAH
Ket : .................................., tgl.................

S : SETUJU Kepala
T : TIDAK SETUJU
....................................................
NIP. ................................
173
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .

DATA PEGAWAI BAPAS BERDASARKAN TINGKAT PENDIDIKAN DAN KUALIFIKASI PENEMPATAN DAN KOMPETENSI
BULAN :
DATA PEGAWAI
DIPEKERJAKAN PADA
BKD BKA TATA USAHA

STATUS
NO
PEGAWAI PENDIDIKAN PELATIHAN PENDIDIKAN PELATIHAN PENDIDIKAN PELATIHAN
TOTAL
SMA D3 S1 S2 KONSEL PROF. Bimtek JML SMA D3 S1 S2 KONSEL ASS. PROF. Bimtek JML SMA D3 S1 S2 KONSEL ASS. PROF. Bimtek JML
PK ABH MK ASS. PK ABH MK PK ABH MK
L P L P L P L P ING PK Online L P L P L P L P ING RESIKO PK Online L P L P L P L P ING RESIKO PK Online
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 PK
2 PPK
NON PK/
3
PPK
JUMLAH
Ket : .................................., tgl.................

ABH : Anak Berhadapan dengan Hukum P : Perempuan Kepala
ASS. : Assesment PK : Pembimbing Kemasyarakatan
L : Laki-laki PPK : Pembantu Pembimbing Kemasyarakatan
MK : Management Kasus
BKD : Bimbingan Klien Dewasa ....................................................
BKA : Bimbingan Klien Anak NIP. ................................
174
FORMAT
BIDANG
PEMBINAAN NARAPIDANA
& PELAYANAN TAHANAN
175
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR BINAPIYANTAH 25A

DATA NARAPIDANA/TAHANAN TINDAK PIDANA KHUSUS DAN WNA
BULAN :
Nama / Umur / Agama / Tanggal & No. Surat

Warga Negara / Tindak Pidana Penahanan Tanggal & No. Upaya
No Jenis Kelamin / Lama Pidana/Penahanan Expirasi Ket
Tempat Tinggal Asal Khusus Putusan Pengadilan Hukum
Pendidikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A. TAHANAN
1
2
B. TAHANAN ANAK
1
2
C. NARAPIDANA
1
2
D. ANAK PIDANA
1
2
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
176
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR BINAPIYANTAH 25B
DATA TAMBAH KURANG LAPAS/RUTAN
BULAN :
NARAPIDANA TAHANAN
KEADAAN
No. KAPASITAS BI BIIa BIIb BIII TOTAL AI AII AIII AIV AV TOTAL
PENGHUNI MATI SH
DW AN DW AN DW AN DW AN DW AN DW AN DW AN DW AN DW AN DW AN DW AN
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L W L P L P L P L P L P L P L W L P L W
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A. ISI AWAL
B. TAMBAH
C. KURANG
D. ISI AKHIR
Ket : .................................., tgl.................

AN : Anak Kepala
DW : Dewasa
L : Laki-laki
Mati : Pidana Hukuman Mati
P : Perempuan ....................................................
SH : Pidana Seumur Hidup NIP. ................................
177
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR BINAPIYANTAH 25C

REKAPITULASI MUTASI NARAPIDANA/TAHANAN
BULAN :
Nama / Umur / MUTASI

Agama / Jenis Tgl & Nomor Surat Dalam Wilayah Antar Wilayah
No Tempat Tinggal / Alamat Jenis Pidana Lama Pidana Tgl Mutasi Tgl Expirasi Ket
Kelamin / Putusan P.N
Pendidikan Asal Tujuan Asal Tujuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
178
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR BINAPIYANTAH 25D

DATA REKAPITULASI GRASI
BULAN :
A. Nama Lengkap
B. Usia Tgl mulai ditahan Lama Expirasi
No Perkara / Pasal Tanggal dan Nomor Surat Pengajuan Grasi Keputusan Grasi Tempat Menjalani Pidana Keterangan
C. Jenis Kelamin Tgl / No.Putusan Pidana
D. Warga Negara
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
179
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR BINAPIYANTAH 25E

REKAPITULASI PEMBERIAN REMISI UMUM / REMISI SAKIT BERKEPANJANGAN / REMISI LANSIA /
REMISI ANAK *) TAHUN ........... BAGI NARAPIDANA DAN ANAK PIDANA
BERDASARKAN BESARAN PEROLEHAN
BULAN :
BESARAN REMISI
KET.
NO. URAIAN DEWASA ANAK
1 bl 2 bl 3 bl 4 bl 5 bl 6 bl JUMLAH 1 bl 2 bl 3 bl 4 bl 5 bl 6 bl JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
A. REMISI
1. RU / RSB / RL / RA *) I
2. RU / RSB / RL / RA *) II
B. REMISI TAMBAHAN 10 hr 20 hr 1 bl 1bl 10hr 1bl 20 hr 2 bl JUMLAH 10 hr 20 hr 1 bl 1bl 10hr 1bl 20 hr 2 bl JUMLAH
1. RT I
2. RT II
Ket : .................................., tgl.................

1. *) di coret/dipilih sesuai dengan remisinya Kepala
2. di isi "semua " yang diusulkan untuk memperoleh remisi baik pidana umum (SK Kanwil) dan pidana khusus (SK Pusat)
3. besarnya remisi : untuk Remisi Dewasa dan Remisi Anak "dipisahkan"
4. pengisian kolom 2 : "Remisi Tambahan" hanya di pakai untuk Remisi Umum
5. pengisian kolom 1, 3, s/d 17 : cukup jelas. ....................................................
NIP. ................................
180
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR BINAPIYANTAH 25F

REKAPITULASI PEMBERIAN REMISI KHUSUS .................... *)
TAHUN ........... BAGI NARAPIDANA DAN ANAK PIDANA
BERDASARKAN BESARAN PEROLEHAN
BULAN :
BESARAN REMISI
NO. URAIAN DEWASA ANAK KET.
15 hr 1 bl 1 bl 15 hr 2 bl JUMLAH 15 hr 1 bl 1 bl 15 hr 2 bl JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. RK I
2. RK II
Ket : .................................., tgl.................

1. *) di isi sesuai dengan remisi khusus ............. (Keagamaan) Kepala
2. di isi "semua " yang diusulkan memperoleh remisi baik pidana umum
(SK Kanwil) dan pidana khusus (SK Pusat)
3. besarnya remisi : untuk Remisi Dewasa dan Remisi Anak "dipisahkan"
4. pengisian kolom 1 s/d 13 : cukup jelas
....................................................
NIP. ................................
181
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR BINAPIYANTAH 25G

REKAPITULASI PEMBERIAN REMISI UMUM / REMISI KHUSUS ........ / REMISI SAKIT BERKEPANJANGAN / REMISI LANSIA / REMISI ANAK / *)
TAHUN ........... BERDASARKAN TINDAK PIDANA KHUSUS
TERKAIT PASAL 34 AYAT (3) PP 28 TAHUN 2006 DAN PASAL 34A AYAT (1) PP 99 TAHUN 2012
BULAN :
REMISI
PP No.28/2006 PP No.99/2012
NO TINDAK PIDANA KHUSUS KET
RU / RK / RSB / RU / RK / RSB / RU / RK / RSB / RU / RK / RSB /
RL / RA *) I RL / RA *) II RL / RA *) I RL / RA *) II
1 2 3 4 5 6 7
1 TERORISME
2 NARKOTIKA
3 KORUPSI
4 KEJAHATAN TERHADAP KEAMANAN NEGARA
5 KEJAHATAN HAM BERAT
6 ILLEGAL LOGGING
7 ILLEGAL FISHING
8 ILLEGAL TRAFFICKING
9 MONEY LOUNDERING
JUMLAH
Ket : .................................., tgl.................

1. *) di coret/dipilih sesuai dengan remisinya Kepala
2. pengisian kolom 1, 2, 3, 4, 5, 6 dan 7 : cukup jelas.
....................................................
NIP. ................................
182
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .

LAPORAN BULANAN TAHANAN YANG MENGALAMI KELEBIHAN MASA PENAHANAN (OVER STAYING)
BULAN :
Pihak Yang Melakukan

Tanggal
Nomor Nama / Usia / Jenis Kelamin / Penahanan / No Surat Tanggal berakhirnya masa penahanan (berdasarkan
No mulai Perkara (Pasal KUHP / UU) Ket
Register Warga Negara Penahanan / Tanggal Surat penetapan/perpanjangan penahanan terakhir)
ditahan
Penahanan
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
3.
4
5
6. dst
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
183
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .

DATA TAHANAN BEBAS DEMI HUKUM
BULAN :
Nama / Usia / Jenis Kelamin / Tingkat Pemeriksaan

No Perkara / Pasal Tgl Mulai Ditahan Tgl Bebas Keterangan
Warga Negara Penahanan
1 2 3 4 5 6 7
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
184
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .

DATA TAHANAN YANG BELUM DAN SUDAH MENDAPAT BANTUAN HUKUM / PENDAMPINGAN HUKUM
BULAN :
NAMA/ USIA/ JENIS KELAMIN/ WARGA KETERANGAN

NO NO. REG PERKARA OBH
NEGARA (SUDAH/BELUM)
1 2 3 4 5 6
Ket : .................................., tgl.................

OBH : Organisasi Bantuan Hukum Kepala
....................................................
NIP. ................................
185
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .

LAPORAN BULANAN SEKSI BIMBINGAN DAN PENYULUHAN HUKUM
BULAN :
No Waktu Pelaksanaan Kerjasama dengan instansi lain Penyuluh Materi Peserta Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
186
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .

LAPORAN SIDANG TPP LAPAS/RUTAN/CABANG RUTAN
BULAN :
MATERI BAHASAN / USULAN

No. HARI/TGL KET
PB CB CMB CMK REMISI PEMUKA TAMPING MUTASI IJIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TOTAL
Ket : .................................., tgl.................

....................................................
NIP. ................................
187
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .

LAPORAN NARAPIDANA DAN ANAK DIDIK PEMASYARAKATAN YANG MENDAPATKAN ADMISI ORIENTASI, ASIMILASI
DAN CMK
BULAN :
ASIMILASI
NO ADMISI ORIENTASI CMK JUMLAH
LP TERBUKA PIHAK III LUAR LAPAS MANDIRI KERJA SOSIAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Ket : .................................., tgl.................

CMK : Cuti Mengunjungi Keluarga Kepala
....................................................
NIP. ................................
188
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .

FOMULIR PELAPORAN PEMBERIAN CB, CMB DAN PB
NARAPIDANA TINDAK PIDANA UMUM
BULAN :
JUMLAH USULAN DISETUJUI DITOLAK DITUNDA

NO TINDAK PIDANA JUMLAH KET
CB CMB PB CB CMB PB CB CMB PB CB CMB PB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
TOTAL
Ket : .................................., tgl.................

....................................................
NIP. ................................
189
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .

FOMULIR PELAPORAN PEMBERIAN CB, CMB DAN PB
NARAPIDANA TINDAK PIDANA TERTENTU
BULAN :
JUMLAH USULAN DISETUJUI DITOLAK DITUNDA

NO TINDAK PIDANA JUMLAH PB PB PB PB KET
CB CMB CB CMB CB CMB CB CMB
PP 28 PP 99 PP 28 PP 99 PP 28 PP 99 PP 28 PP 99
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
TOTAL
Ket : .................................., tgl.................

....................................................
NIP. ................................
190
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .

DATA BIMBINGAN BAKAT, BIMBINGAN KETERAMPILAN DAN BIMBINGAN KERJA LINGKUNGAN
BULAN :
BIMBINGAN BAKAT BIMBINGAN KETERAMPILAN BIMBINGAN KERJA LINGKUNGAN
ISI JUMLAH NAPI JUMLAH NAPI JUMLAH NAPI

NO JUMLAH INSTRUKTUR JUMLAH INSTRUKTUR
WBP JENIS PESERTA JENIS PESERTA JENIS KERJA PESERTA JUMLAH KETERANGAN
PERALATAN KERJASAMA PERALATAN KERJASAMA TEMPAT PERALATAN
BIMBINGAN INSTANSI KETERAMPILAN INSTANSI LINGKUNGAN PETUGAS
PRIA WANITA PETUGAS NAPI PRIA WANITA PETUGAS NAPI PRIA WANITA
LAIN LAIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
191
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .

DATA PELAKSANAAN PEMBINAAN PRODUKSI BIDANG INDUSTRI / MANUFAKTUR
BULAN :
JUMLAH WBP
RUANGAN KEGIATAN KERJA PERALATAN JUMLAH INSTRUKTUR
YANG BEKERJA INSENTIF
JUMLAH HASIL JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN KERJASAMA NAPI/ PNBP KETERANGAN
WBP JUMLAH RUANGAN LUAS RUANGAN JENIS INSTANSI PRODUKSI PRODUKSI
JUMLAH KONDISI PRIA WANITA PETUGAS NAPI ORANG
KEGIATAN KERJA KEGIATAN KERJA PERALATAN LAIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
192
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .

DATA PELAKSANAAN PEMBINAAN PRODUKSI BIDANG JASA
BULAN :
JUMLAH WBP
RUANGAN KEGIATAN KERJA PERALATAN JUMLAH INSTRUKTUR
YANG BEKERJA
INSENTIF
ISI JENIS JUMLAH LUAS HASIL JUMLAH
NO LOKASI KERJASAMA NAPI/ PNBP KETERANGAN
WBP KEGIATAN RUANGAN RUANGAN JENIS INSTANSI PRODUKSI PRODUKSI
KEGIATAN JUMLAH KONDISI PRIA WANITA PETUGAS NAPI ORANG
KEGIATAN KEGIATAN PERALATAN LAIN
KERJA
KERJA KERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
193
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .

DATA PELAKSANAAN PEMBINAAN PRODUKSI AGRIBISNIS BIDANG PERTANIAN DAN PERKEBUNAN
BULAN :
JUMLAH WBP
LAHAN PERALATAN JUMLAH INSTRUKTUR
YANG KERJA
INSENTIF
HASIL JUMLAH
NO ISI WBP JENIS KEGIATAN LUAS KERJASAMA NAPI/ PNBP KETERANGAN
LUAS LOKASI STATUS JENIS JENIS INSTANSI PRODUKSI PRODUKSI ORANG
TIDAK JUMLAH KONDISI PRIA WANITA PETUGAS NAPI
DIGARAP LAHAN TANAH TANAH PERALATAN LAIN
DIGARAP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
194
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR BINAPIYANTAH 28E

DATA PELAKSANAAN PEMBINAAN PRODUKSI AGRIBISNIS BIDANG PERIKANAN DAN PETERNAKAN
BULAN :
JUMLAH WBP
KOLAM/KANDANG PERALATAN JUMLAH INSTRUKTUR
YANG KERJA INSENTIF
ISI JENIS HASIL JUMLAH
NO LOKASI KERJASAMA NAPI/ PNBP KETERANGAN
WBP KEGIATAN LUAS LUAS JENIS INSTANSI PRODUKSI PRODUKSI
KOLAM/ JUMLAH KONDISI PRIA WANITA PETUGAS NAPI ORANG
KOLAM KANDANG PERALATAN LAIN
KANDANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
195
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR BINAPIYANTAH 28F

DATA PROMOSI DAN PEMASARAN SERTA PENGELOLAAN DANA PENGEMBANGAN PRODUKSI
BULAN :
PROMOSI DAN PEMASARAN SERTA PENGELOLAAN DANA PENGEMBANGAN PRODUKSI

SISA BARANG
NO JENIS HASIL PENGELOLAAN HASIL KETERANGAN
JENIS KEGIATAN JUMLAH KERJASAMA JENIS
BARANG PENJUALAN JUMLAH PENJUALAN
BARANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
196
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .
FORMULIR BINAPIYANTAH 28G

DATA PENGEMBANGAN USAHA
BULAN :
NO BENTUK USAHA YANG DIKEMBANGKAN USAHA UNGGULAN KERJASAMA KETERANGAN

1 2 3 4 5
.................................., tgl.................
Kepala
....................................................
NIP. ................................
197
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .

REKAPITULASI LAPORAN NARAPIDANA/ TAHANAN KEGIATAN BIMBINGAN KEPRIBADIAN
BULAN :
Jumlah Narapidana Pria : Jumlah Tahanan Pria : Total Seluruh WBP :

Jumlah Narapidana Wanita : Jumlah Tahanan Wanita :
WNI WNA ANAK DIDIK JUMLAH BANYAKNYA GURU/ KEGIATAN
TEMPAT
NO. AGAMA/ MATERI KEGIATAN NARAPIDANA TAHANAN NARAPIDANA TAHANAN NARAPIDANA TAHANAN PESERTA PEMBIMBING AGAMA DALAM 1
IBADAH
L P L P L P L P L P L P L P Petugas Pihak Lain BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Peserta Bimbingan Islam
a. Baca Tulis Al-Qur’an
1 b. Sholat Jum’at
c. Ceramah
d. Pesantren
e. Peringatan Hari Besar Islam
f. Lain-lain
Peserta Bimbingan Kristen Protestan
a. Kebaktian Rutin
2
b. Pemahaman Al-Kitab
c. Perayaan Hari Besar Kristen Protestan
d. Lain-lain
Peserta Bimbingan Kristen Katholik
a. Kebaktian Rutin
3
b. Pemahaman Al-Kitab
c. Perayaan Hari Raya Kristen Khatolik
d. Lain-lain
Peserta Bimbingan Hindu
a. Sembahyang
4
b. Puja Tri Sandhya
c. Perayaan Hari Besar Hindu
d. Lain-lain
Peserta Bimbingan Budha
a. Sembahyang
5
b. Meditasi
c. Membaca Kitab Sutra
d. Lain-lain
Peserta Bimbingan Konghucu
6 a.Sembahyang
b.Membaca Kitab Suci/Kitab yang Empat
c. Lain-lain
JUMLAH
Ket : .................................., tgl.................

P : Perempuan
....................................................
NIP. ................................
198
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .

REKAPITULASI LAPORAN NARAPIDANA/TAHANAN KEGIATAN OLAHRAGA DAN KESENIAN
BULAN :
WNI WNA JUMLAH SARANA DAN PRASARANA JUMLAH INSTRUKTUR

NARAPIDANA TAHANAN NARAPIDANA TAHANAN
NARAPIDANA TAHANAN WAKTU DAN
NO. JENIS KEGIATAN DEWASA ANAK DEWASA ANAK DEWASA ANAK DEWASA ANAK ALAT YANG INSTANSI
TEMPAT PETUGAS NARAPIDANA
DIGUNAKAN LAIN
L P L P L P L P L P L P L P L P L W L W PELAKSANAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
PESERTA YANG MENGIKUTI
KEGIATAN OLAHRAGA
a. Sepak Bola
b. Futsal
c. Tenis Meja
1 d. Bulu Tangkis
e. Voli
f. Senam Sehat
g. Tenis Lapangan
h. Catur
i. Takraw
j. Olahraga Tradisional
k. Lain-lain
KEGIATAN KESENIAN
a. Seni Tari
2 b. Seni Suara
c. Seni Musik
d. Drama
e. Seni Lukis
f. Kesenian Daerah
g. Lain-lain
KEGIATAN REKREASI
3 a. Menonton Televisi
b. Membaca (Majalah/S.Kabar)
c. Menonton Film (DVD)
d. Lain-lain
ISI LAPAS/RUTAN
Kapasitas Lapas/Rutan
Ket : .................................., tgl.................

P : Perempuan
....................................................
NIP. ................................
199
UPT . . . . .
Jl. Raya . . . . .
Telepon . . . . .; Fax . . . . .

REKAPITULASI LAPORAN NARAPIDANA/TAHANAN KEGIATAN BIMBINGAN INTELEKTUAL DAN KESADARAN BERBANGSA DAN BERNEGARA
NARAPIDANA TINDAK PIDANA UMUM DAN KHUSUS
BULAN :
UMUM TERORISME NARKOTIKA KORUPSI ILEGAL LOGGING ILEGAL FISHING TRAFFICKING PELANGGARAN HAM BERAT SARANA DAN PRASARANA JUMLAH PENGAJAR
JUMLAH
WNI WNA WNI WNA WNI WNA WNI WNA WNI WNA WNI WNA WNI WNA WNI WNA WAKTU DAN
NO. JENIS KEGIATAN ALAT YANG INSTANSI
NAPI TAH NAPI TAH NAPI TAH NAPI TAH NAPI TAH NAPI TAH NAPI TAH NAPI TAH NAPI TAH NAPI TAH NAPI TAH NAPI TAH NAPI TAH NAPI TAH NAPI TAH NAPI TAH NAPI TAH TEMPAT PETUGAS NARAPIDANA
DIGUNAKAN LAIN
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L W L P L P L P L P L P L P L P L P L P PELAKSANAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
LATAR BELAKANG PENDIDIKAN
a. Buta Huruf (BH)
b. Tidak Tamat SD
c. Tamat SD
1
d. Tamat SMP
e. Tamat SMA
f. Tamat DIII
g. Tamat S1
PENDIDIKAN FORMAL
a. Paket A
b. Paket B
2
c. Paket C
d. Strata 1
e. PKBM
f. Lain-lain............................................
KURSUS-KURSUS
a. Bahasa Arab
3
b. Bahasa Inggris
c. Komputer
d. Lain-lain............................................
KESADARAN BERBANGSA DAN BERNEGARA
a. Ketakwaan Kepada Tuhan YME
4 b. Penerapan nilai-nilai Pancasila
c. Wawasan kebangsaan
d. Lagu wajib dan kebangsaan
e. Lain-lain............................................
MATERI KEPRAMUKAAN & KEDISIPLINAN
a. Pengetahuan dasar kepramukaan
5
b. Keterampilan dan teknik kepramukaan
c. Baris-berbaris
d. Lain-lain............................................
PEMBINAAN MELALUI
a. Asesmen
6 b. Profiling
c. Conflik Manajemen Training (CMT)
d. Life Skill Training (LST)
e. Lain-lain
JUMLAH
ISI
KAPASITAS LAPAS/RUTAN
Ket : .................................., tgl.................

P : Perempuan
....................................................
NIP. ................................
200

Format Laporan Kinerja Pemasyarakatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Laporan Kinerja Pemasyarakatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENDAHULUAN

B. Maksud dan Tujuan

C. Periode dan Mekanisme Pelaporan

1 Fasilitatif (Kesekretariatan) sekretariat.pas@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PEMASYARAKATAN NO. PAS-03.PR.04.01 TAHUN

LAMPIRAN I STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR ............................................... 1

LAMPIRAN II PENGISI DATA LAPORAN DAN PERIODE LAPORAN .................... 14

LAMPIRAN III FORMAT LAPORAN KINERJA PEMASYARAKATAN .................... 79

Balai Pemasyarakatan Kelas II Kepala Urusan Tata Usaha

Rumah Tahanan Negara Kelas II B Kepala Sub Seksi Pengelolaan

Rumah Tahanan Negara Kelas II A Kepala Sub Seksi Pengelolaan

Rumah Tahanan Negara Kelas II B Kepala Sub Seksi Pengelolaan

Balai Pemasyarakatan Kelas II Kepala Urusan Tata Usaha

Rumah Tahanan Negara Kelas I Kepala Sub Seksi Umum

Rumah Tahanan Negara Kelas II A Kepala Sub Seksi Pengelolaan

Rumah Tahanan Negara Kelas II B Kepala Sub Seksi Pengelolaan

Balai Pemasyarakatan Kelas II Kepala Urusan Tata Usaha

Kepala Urusan Kepegawaian dan

Rumah Tahanan Negara Kelas I Kepala Sub Seksi Umum

Rumah Tahanan Negara Kelas II A Kepala Sub Seksi Pengelolaan

Rumah Tahanan Negara Kelas II B Kepala Sub Seksi Pengelolaan

Balai Pemasyarakatan Kelas II Kepala Urusan Tata Usaha

Rumah Tahanan Negara Kelas I Kepala Sub Seksi Umum

Rumah Tahanan Negara Kelas II B Kepala Sub Seksi Pengelolaan

Balai Pemasyarakatan Kelas II Kepala Urusan Tata Usaha

Rumah Tahanan Negara Kelas I Kepala Sub Seksi Umum

Rumah Tahanan Negara Kelas II A Kepala Sub Seksi Pengelolaan

Rumah Tahanan Negara Kelas II B Kepala Sub Seksi Pengelolaan

Balai Pemasyarakatan Kelas II Kepala Urusan Tata Usaha

Balai Pemasyarakatan Kelas II Kepala Urusan Tata Usaha

Rumah Penyimpanan Benda Sitaan Kepala Sub Seksi Pengamanan dan

Rumah Tahanan Negara Kelas II A Kepala Sub Seksi Pengelolaan

Balai Pemasyarakatan Kelas II Kepala Urusan Tata Usaha

Rumah Penyimpanan Benda Sitaan Kepala Sub Seksi Pengamanan dan

Rumah Penyimpanan Benda Sitaan Kepala Sub Seksi Administrasi dan

Rumah Tahanan Negara Kelas II B Kepala Sub Seksi Pengelolaan

Balai Pemasyarakatan Kelas II Kepala Urusan Tata Usaha

Rumah Penyimpanan Benda Sitaan Kepala Sub Seksi Pengamanan dan

Rumah Tahanan Negara Kelas II B Kepala Sub Seksi Pengelolaan

Balai Pemasyarakatan Kelas II Kepala Urusan Tata Usaha

Rumah Penyimpanan Benda Sitaan Kepala Sub Seksi Pengamanan dan

Rumah Penyimpanan Benda Sitaan Kepala Sub Seksi Administrasi dan

Rumah Tahanan Negara Kelas II B Kepala Sub Seksi Pengelolaan

Lembaga Pemasyarakatan Kelas II A Kepala Urusan Umum

Lembaga Pemasyarakatan Kelas III Kepala Urusan Tata Usaha

Balai Pemasyarakatan Kelas II Kepala Urusan Tata Usaha

Lembaga Pemasyarakatan Kelas III Kepala Urusan Tata Usaha

Rumah Tahanan Negara Kelas II B Kepala Sub Seksi Pengelolaan

Rumah Tahanan Negara Kelas II B Kepala Sub Seksi Pengelolaan

Balai Pemasyarakatan Kelas II Kepala Urusan Tata Usaha

Lembaga Pemasyarakatan Kelas III Kepala Urusan Tata Usaha

Balai Pemasyarakatan Kelas II Kepala Urusan Tata Usaha

Rumah Penyimpanan Benda Sitaan Kepala Sub Seksi Pengamanan dan

Rumah Penyimpanan Benda Sitaan Kepala Sub Seksi Administrasi dan

Rumah Tahanan Negara Kelas II B Kepala Sub Seksi Pengelolaan

Lembaga Pemasyarakatan Kelas II B Kepala Urusan Umum

Lembaga Pemasyarakatan Kelas III Kepala Urusan Tata Usaha

Rumah Tahanan Negara Kelas II B Kepala Sub Seksi Pengelolaan

Balai Pemasyarakatan Kelas II Kepala Urusan Tata Usaha

Rumah Penyimpanan Benda Sitaan Kepala Sub Seksi Pengamanan dan

Lembaga Pemasyarakatan Kelas II B Kepala Urusan Umum

Lembaga Pemasyarakatan Kelas III Kepala Urusan Tata Usaha

Rumah Tahanan Negara Kelas II A Kepala Sub Seksi Pengelolaan

Rumah Tahanan Negara Kelas II B Kepala Sub Seksi Pengelolaan