Form Skrining TB Dan Pemberian IPT
Form Skrining TB Dan Pemberian IPT
DAN
PENILAIAN KRITERIA PASIEN UNTUK PEMBERIAN IPT
Kesimpulan
(Suspek TB bila ada jawaban ya minimal salah satu pertanyaan di atas)
Suspek TB : Ya Tidak
Kesimpulan
TB Bukan TB
Kesimpulan
IPT: Indikasi IPT Kontraindikasi IPT
Catatan:
* SGOT dan SGPT abnormal adalah jika nilainya 3x lebih besar dari batas atas nilai normal dengan
atau tanpa disertai dengan gejala hepatotoksik (mual-muntah)
Tanggal ……../…..…./………
Pemeriksa,
(....................)