DOKUMEN

EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN
3 Januari 2022 s/d 31 Desember 2022

Nama Pegawai : Tini Agustini.A.Md.Farm

NIP : 19720806 199303 2 010
Pangkat Golongan Ruang : Penata Tingkat I, III/d
Jabatan : Asisten Apoteker Peyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kawalu

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

UPTD Puskesmas Kawalu
TAHUN 2022
 DATA KINERJA PEGAWAI

INSTANSI : PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

JANGKA WAKTU PENILAIAN : 3 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2022

1 PEGAWAI YANG DINILAI

a. Nama : Tini Agustini.A.Md.Farm
b. NIP : 19720806 199303 2 010
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tingkat I, III/d
d. Jabatan : Asisten Apoteker Peyelia
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kawalu
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
a. Nama : dr.Budy Nugraha,M.M.Kes
b. NIP : 19800607 201408 1 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tingkat I, III/d
d. Jabatan : Kepala Puskesmas
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kawalu

3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

a. Nama : UUS SUPANGAT, dr

b. NIP : 19700903 200406 1 008

c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk1/ IVb

d. Jabatan : Kepala Dinas

e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
KEPALA PUSKESMA

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA PERIODE PENILAIAN: 3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA Tini Agustini.A.Md.Farm 1 NAMA dr.Budy Nugraha,M.M.Kes
2 NIP 19720806 199303 2 010 2 NIP 19800607 201408 1 001
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tingkat I, III/d 3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tingkat I, III/d
4 JABATAN Asisten Apoteker Peyelia 4 JABATAN Kepala Puskesmas
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas Kawalu 5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas Kawalu
HASIL KERJA
NO. RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR KINERJA UTAMA TARGET PERSPEKTIF
(1) (2) (3) (4) (5)
A. UTAMA
1 Meningkatnya kualitas layanan puskesmas Persentase Pelayanan kesehatan ibu hamil
sesuai dengan permenkes 4 tahun 2019
(tentang SPM) 100% Penerima Layanan

Persentase Pelayanan kesehatan ibu bersalin

100% Penerima Layanan

Penerima Layanan

dstrusnya
Penerima Layanan

Penerima Layanan

2 Terkelolanya operasional rutin puskesmas Persentase operasional rutin puskesmas

100% Proses Bisnis

3 Pengelolaan anggaran puskesmas yang optimal Persentase pengelolaan anggaran puskesmas

Anggaran

4 Terlaksananya direktif pimpinan sesuai target Persentase penyelesaian direktif pimpinan sesuai target waktu yang
waktu yang ditetapkan ditetapkan Proses Bisnis

B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Pimpinan yang Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 Kuantitas/ Kualitas/ Waktu/ Biaya IKI. 1.1
diintervensi (Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi (Perjanjian Kinerja,
Rencana Strategis, Rencana Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana
Aksi) disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan penugasan)
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Menjadi role model/ panutan dalam mengimplentasikan pelayanan prima kepada penerima
layanan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien Melaksanakan pelayanan terhadap pasien dengan rasa tanggung jawab
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan dan keterampilan yang dimiliki kepada orang lain
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain Membantu rekan kerja yang membutuhkan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Mengutamakan kepentingan organisasi diatas kepentingan pribadi atau kelompok
- Menjaga rahasia jabatan dan negara Melaksanakan instruksi atau tugas dari atasan dengan sungguh-sungguh dan penuh tanggung
6 Adaptif jawab

- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Aktif berinovasi dalam meningkatkan pelayanan
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Aktif berpartisipasi dan berkontribusi sesuai keahliannya
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Tasikmalaya, 3 Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(Tini Agustini.A.Md.Farm) (dr.Budy Nugraha,M.M.Kes)

NIP : 19720806 199303 2 010 NIP : 19800607 201408 1 001
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
JABATAN FUNGSIONAL

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA PERIODE PENILAIAN: 3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA Tini Agustini.A.Md.Farm 1 NAMA dr.Budy Nugraha,M.M.Kes
2 NIP 19720806 199303 2 010 2 NIP 19800607 201408 1 001
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tingkat I, III/d 3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tingkat I, III/d
4 JABATAN Asisten Apoteker Peyelia 4 JABATAN Kepala Puskesmas
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas Kawalu 5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas Kawalu
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA ATASAN YANG
NO. RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR TARGET
DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. UTAMA
1 Meningkatnya kualitas layanan puskesmas
sesuai dengan permenkes 4 tahun 2019
(tentang SPM)
Pasien yang mendapatkan layanan farmasi Klinik sesuai dengan
Standar Target kumulatif 12 indikator SPM yang
Kuantitas 13200 Pasein
mendapatkan Pelayanan Farmasi Klinik

Tingkat kesesuaian pelaayanan kefarmasian

Kualitas 100%
sesuai dengan standar

Ketepatan waktu melakukan pelayanan farmasi

Waktu 15 menit
klinik

Tersedianya obat dan BMHP sesuai dengan Draft data ketersediaan Obat Publik/draft Stok Opname
Jumlah obat yang tersedia untuk mencapai
kebutuhan layanan Kuantitas 45 item obat
layanan

Kualitas persentase ketersediaan obat 80-100%

Waktu Ketepatan penyelesaian draft 12 Bulan

B. TAMBAHAN

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Menjadi role model/ panutan dalam mengimplentasikan pelayanan prima kepada penerima layanan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien Melaksanakan pelayanan terhadap pasien dengan rasa tanggung jawab
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan dan keterampilan yang dimiliki kepada orang lain
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain Membantu rekan kerja yang membutuhkan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Ekspektasi Khusus Pimpinan:
setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
Mengutamakan kepentingan organisasi diatas kepentingan pribadi atau kelompok
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
Melaksanakan instruksi atau tugas dari atasan dengan sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Aktif berinovasi dalam meningkatkan pelayanan
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Aktif berpartisipasi dan berkontribusi sesuai keahliannya
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Tasikmalaya, 3 Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(Tini Agustini.A.Md.Farm) (dr.Budy Nugraha,M.M.Kes)

NIP : 19720806 199303 2 010 NIP : 19800607 201408 1 001
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA 3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA

1 Dibutuhkan Dukungan Sumber Daya sebagai tenaga teknis kefarmasian

2 Dukungan sarana prasarana obat, BMHP dan alat kesehatan

3 Pelatihan terkait peningkatan kompetensi

SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN

1 Laporan disampaikan tepat waktu setiap bulan

2 Membuat laporan tahunan

KONSEKUENSI

1 Apabila memenuhi ekspekstasi akan dimasukkan dalam usulan kenaikan pangkat

2 Apabila laporan hasil kegiatan tepat waktu maka akan di berikan reward

Tasikmalaya, 3 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(Tini Agustini.A.Md.Farm) (dr.Budy Nugraha,M.M.Kes)

NIP : 19720806 199303 2 010 NIP : 19800607 201408 1 001
EVALUASI KINERJA PEGAWAI
KATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
ABATAN Asisten Apoteker Peyelia

ODE: TRIWULAN I/II/III/IV- AKHIR*

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA PERIODE PENILAIAN: 3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
PEGAWAI
NO. YANG DINILAI PEJABAT
NO. PENILAI KINERJA
1 NAMA Tini Agustini.A.Md.Farm 1 NAMA dr.Budy Nugraha,M.M.Kes
2 NIP 19720806 199303 2 010 2 NIP 19800607 201408 1 001
3 PANGKAT/GOL. R Penata Tingkat I, III/d 3 PANGKAT/GOL. R Penata Tingkat I, III/d
4 JABATAN Asisten Apoteker Peyelia 4 JABATAN Kepala Puskesmas
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas Kawalu 5 INSTANSI UPTD Puskesmas Kawalu
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
ISTIMEWA/ BAIK/ BUTUH PERBAIKAN/ KURANG/ SANGAT KURANG
POLA DISTRIBUSI:
(diisi dengan gambar pola distribusi)
HASIL KERJA

RENCAN REALIS
A HASIL INDIKAT ASI
KERJA RENCAN OR BERDAS
NO. PIMPINA A HASIL ASPEK KINERJA TARGET ARKAN
N YANG KERJA INDIVID BUKTI
DIINTER U DUKUN
VENSI G

(1) (2) (3) (4) (6)

A. UTAMA
1 Meningka Pasien Kuantitas Target 13200 13200 Pasien
tnya yang kumulatif Pasein
kualitas mendapat 12
layanan kan indikator
puskesma layanan SPM
s sesuai farmasi yang
dengan Klinik mendapat
permenke sesuai kan
s 4 tahun dengan Pelayanan
2019 Standar Farmasi
(tentang Klinik
SPM)
 Kualitas Tingkat 100% 100%
kesesuaia
n
pelaayana
n
kefarmasi
an sesuai
dengan
standar

Waktu Ketepatan 15 menit 15 menit

waktu
melakuka
n
pelayanan
farmasi
klinik

2 Tersedian Draft data Kuantitas Jumlah 45 item 45 item

ya obat ketersedia obat yang obat obat
dan an Obat tersedia
BMHP Publik/dra untuk
sesuai ft Stok mencapai
dengan Opname layanan
kebutuhan
layanan

Kuantitas persentase 80-100% 84%

ketersedia
an obat

Waktu Ketepatan 12 Bulan 12 Bulan

penyelesa
ian draft

B. TAMBAHAN
3 Rencana Kuantitas/ IKI. 1.1 Target 1.1
Hasil Kualitas/
Kerja Waktu/
Tambaha Biaya
n1

RATING
HASIL
KERJA*
DI ATAS
EKSPEK
TASI/
SESUAI
EKSPEK
TASI/
DIBAWA
H
EKSPEK
TASI**

PERILAKU KERJA

1
Berorient
asi
pelayanan

Ekspekta
- si Khusus
Memaha Pimpinan
mi dan :
memenuh
i
kebutuhan
masyarak
at
 Menjadi
role
model/
panutan
dalam
mengimpl
- Ramah, entasikan
cekatan, pelayanan
solutif, prima
dan dapat kepada
diandalka penerima
n layanan

-
Melakuka
n
perbaikan
tiada
henti
2
Akuntabel

Ekspekta
- si Khusus
Melaksan Pimpinan
akan :
tugas
dengan
jujur,
bertanggu
ngjawab,
cermat,
disiplin
dan
berintegrit
as tinggi
 Melaksan
akan
-
pelayanan
Menggun
terhadap
akan
pasien
kekayaan
dengan
dan
rasa
barang
tanggung
milik
jawab
negara
secara
bertanggu
ngjawab,
efektif,
dan
efisien

- Tidak
menyalah
gunakan
kewenang
an jabatan

3
Kompeten

Ekspekta
si Khusus
- Pimpinan
Meningka :
tkan
kompeten
si diri
untuk
menjawab
tantangan
yang
selalu
berubah
 Bersedia
untuk
mengajar
kan
pengetahu
an dan
- keterampi
Membant lan yang
u orang dimiliki
lain kepada
belajar orang
lain

-
Melaksan
akan
tugas
dengan
kualitas
terbaik

4 Harmonis
Ekspekta
- si Khusus
Mengharg Pimpinan
ai setiap :
orang
apapun
latar
belakangn
ya

Membant
u rekan
- Suka kerja
menolong yang
orang lain membutuh
kan

-
Membang
un
lingkunga
n kerja
yang
kondusif

5 Loyal
 Ekspekta
si Khusus
Pimpinan
-
:
Memegan
g teguh
ideologi
Pancasila,
Undang-
Undang
Dasar
Negara
Republik
Indonesia
Tahun
1945,
setia
kepada
Negara
Kesatuan
Republik
Indonesia
serta
pemerinta
han yang
sah

Menguta
makan
kepenting
an
- Menjaga organisas
nama baik i diatas
sesama kepenting
ASN, an
Pimpinan, pribadi
Instansi, atau
dan kelompok
Negara

- Menjaga
rahasia
jabatan
dan
negara

6 Adaptif
 Ekspekta
- Cepat si Khusus
menyesua Pimpinan
ikan diri :
menghada
pi
perubahan

Aktif
berinovas
- Terus i dalam
berinovasi meningkat
dan kan
mengemb pelayanan
angkan
kreativitas

-
Bertindak
proaktif
7 Kolaborat
if
Ekspekta
si Khusus
- Pimpinan
Memberi :
kesempat
an kepada
berbagai
pihak
untuk
berkontrib
usi

Aktif
- Terbuka berpartisi
dalam pasi dan
bekerja berkontri
sama busi
untuk sesuai
menghasil keahliann
kan nilai ya
tambah
 -
Menggera
kkan
pemanfaat
an
berbagai
sumberda
ya untuk
tujuan
bersama

RATING
PERILA
KU
KERJA*

SESUAI
EKSPEK
TASI
PREDIK
AT
KINERJ
A
PEGAW
AI*

BAIK

Tasikmalaya, 31 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(dr.Budy Nugraha,M.M.Kes)
NIP : 19800607 201408 1 001
dr.Budy Nugraha,M.M.Kes
19800607 201408 1 001
Penata Tingkat I, III/d
Kepala Puskesmas
UPTD Puskesmas Kawalu

UMPAN
BALIK
BERKEL
ANJUTA
N
BERDAS
ARKAN
BUKTI
DUKUN
G

(7)

Sudah
sesuai
ekpektasi
Sudah
sesuai
ekpektasi

Sudah
sesuai
ekpektasi

Sudah
sesuai
ekpektasi

Sudah
sesuai
ekpektasi

Sudah
sesuai
ekpektasi
UMPAN
BALIK
BERKEL
ANJUTA
N
BERDAS
ARKAN
BUKTI
DUKUN
G

Pejabat
Penilai
Kerja:
Sesuai
Ekspektas
i
Pejabat
Penilai
Kerja:
Sesuai
Ekspektas
i
Pejabat
Penilai
Kerja:
Sesuai
Ekspektas
i
Pejabat
Penilai
Kerja:
Sesuai
Ekspektas
i
Pejabat
Penilai
Kerja:
Sesuai
Ekspektas
i
Pejabat
Penilai
Kerja:
Sesuai
Ekspektas
i

Pejabat
Penilai
Kerja:
Sesuai
Ekspektas
i
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV - AKHIR*

PERIODE PENILAIAN:
DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : Tini Agustini.A.Md.Farm
NIP : 19720806 199303 2 010
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Tingkat I, III/d
JABATAN : Asisten Apoteker Peyelia
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Kawalu
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr.Budy Nugraha,M.M.Kes
NIP : 19800607 201408 1 001
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Tingkat I, III/d
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Kawalu
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : UUS SUPANGAT, dr
NIP : 19700903 200406 1 008
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Tk1/ IVb
JABATAN : Kepala Dinas
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Tasikmalaya, 3 Januari 2023 Tasikmalaya, 3 Januari 2023

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(Tini Agustini.A.Md.Farm) (dr.Budy Nugraha,M.M.Kes)

NIP : 19720806 199303 2 010 NIP : 19800607 201408 1 001

8. Pejabat Penilai Kinerja

(UUS SUPANGAT, dr)

NIP : 19700903 200406 1 008
 MATRIK PEMBAGIAN PERAN DAN HA

JABATAN Nama

Kepala Dinas UUS

Kesehatan SUPANGAT, dr

Jabatan Nama

Kepala Puskesmas dr.Budy

Nugraha,M.M.Kes

Asisten Apoteker Peyelia Tini

Agustini.A.Md.Farm
 MATRIK PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

KINERJA ATASAN YANG DIINTERVENSI

Meningkatkan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat

INTERMEDIATE OUTCOME/PRODUK DAN/ATAU LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT

Rencana Kinerja 1

Meningkatnya Upaya Kesehatan Masyarakat

Meningkatnya Prosentase capaian SPM Kesehatan Masyarakat

RAN DAN HASIL

RJA ATASAN YANG DIINTERVENSI

arakat

RODUK DAN/ATAU LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA

Rencana Kinerja 2 Rencana Kinerja 3
Meningkatkan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kepala dinas

Meningkatnya kualitas
pelayanan puskesmas

Persentase Pelayanan Persentase Pelayanan kesehatan

KEPALA PUSKESMAS kesehatan ibu hamil ibu bersalin

Kasubag tu

Layanan antenatal diberikan layanan persalinan diberikan

UKP (Upaya Kesehatan Perorangan) kepada ibu hamil sesuai kepada ibu bersalin sesuai sandar
standar yang berlaku yang berlaku

ukm esensial (spm)

ukm pengembangan - disesuaikan

dengan kondisi sarpras pkm
 Pelayanan kesehatan pada usia Pelayanan kesehatan pada usia
Pelayanan kesehatan bayi baru lahir Pelayanan kesehatan balita pendidikan dasar produktif

Layanan neonatal esensial Layanan kesehatan diberikan Layanan kesehatan diberikan Layanan kesehatan diberikan
diberikan kepada bayi baru lahir kepada balita sesuai standar yang kepada usia pendidikan dasar kepada usia produktif sesuai
sesuai standar yang berlaku berlaku sesuai standar yang berlaku standar yang berlaku
 SAKIP

Pelayanan kesehatan orang dengan

Pelayanan kesehatan pada usia Pelayanan kesehatan penderita Pelayanan kesehatan penderita
lanjut hipertensi diabetes melitus gangguan jiwa
berat

x x x

Layanan kesehatan diberikan Layanan kesehatan diberikan Layanan kesehatan diberikan Layanan kesehatan diberikan kepada
kepada penduduk usia lanjut sesuai kepada pendrita hipertensi kepada penderita diabetes melitus orang dengan gangguan jiwa berat
standar yang berlaku sesuai dengan standar yang sesuai standar yang berlaku sesuai standar yang berlaku
berlaku
 SDK

Pelayanan kesehatan orang dengan risiko

Pelayanan kesehatan orang
terduga tuberkulosis
terinfeksi
Persentase operasional rutin Persentase pengelolaan anggaran
virus yang melemahkan daya tahan tubuh puskesmas puskesmas
manusia
(Human Immunodeficiency Virus)

x x v v

Layanan kesehatan diberikan Layanan kesehatan diberikan kepada orang

kepada orang terduga resiko terinfeksi virus yang melemahkan manusia x x
tuberkulosis sesuai standar yang (HIV) sesuai standar yang berlaku
berlaku
 Persentase penyelesaian direktif
pimpinan sesuai target waktu yang
ditetapkan

v
UKP (Upaya Kesehatan Perorangan) Layanan antenatal diberikan kepada ibu hamil sesuai standar
yang berlaku

Ibu hamil dengan kehamilan fisiologis dan patologis mendapat

Dokter pemeriksaan kehamilan/antenatal care sesuai perannya
dalam SOP/flow chart layanan ANC

Rekam medis ibu hamil dengan kehamilan patologis dan

register cohotnya tercatat secara lengkap, diarsipkan dengan
baik, dan dilaporkan tepat waktu

Ibu hamil dengan kehamilan fisiologis dan patologis mendapat

Bidan Penyelia pemeriksaan kehamilan/antenatal care sesuai perannya
dalam SOP/flow chart layanan ANC

Rekam medis ibu hamil dengan kehamilan patologis dan

register cohotnya tercatat secara lengkap, diarsipkan dengan
baik, dan dilaporkan tepat waktu

Ibu hamil dengan kehamilan fisiologis mendapat pemeriksaan

Bidan Mahir kehamilan/antenatal care sesuai perannya dalam SOP/flow
chart layanan ANC

Rekam medis ibu hamil dengan kehamilan patologis dan

register cohotnya tercatat secara lengkap, diarsipkan dengan
baik, dan dilaporkan tepat waktu

Ibu hamil dengan kehamilan fisiologis mendapat pemeriksaan

Bidan Terampil kehamilan/antenatal care sesuai perannya dalam SOP/flow
chart layanan ANC

Rekam medis ibu hamil dengan kehamilan patologis dan

register cohotnya tercatat secara lengkap, diarsipkan dengan
baik, dan dilaporkan tepat waktu

Ibu hamil mendapatkan pemeriksaan gigi dan mulut sesuai

Dokter Gigi
deng prosedur

v
Perawat

Ibu hamil mendapatkan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan

mulut sesuai dengan prosedur
Terapis Gigi dan Mulut

Ibu hamil mendapatkan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut

sesuai dengan prosedur

Nutrisionis Ibu hamil mendapatkan pelayanan Gizi sesuai standar

Sanitarian

ATLM

Apoteker
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUB
NOMOR 4 TAHUN 2019
TENTANG
STANDAR TEKNIS PEMENUHAN MUTU PEL
PADA STANDAR PELAYANAN MINIMAL BID

Layanan neonatal esensial Layanan kesehatan diberikan

layanan persalinan diberikan kepada ibu bersalin sesuai sandar diberikan kepada bayi baru lahir kepada balita sesuai standar yang
yang berlaku
sesuai standar yang berlaku berlaku

Rujukan untuk persalinan ke fasyankes yang lebih tinggi Bayi baru lahir mendapat layanan Balita mendapat layanan kesehatan
dilakukan dengan respon yang cepat dan sesuai hasil diagnosa neonatal esensial sesuai standar sesuai standar permenkes 4 tahun
bagi ibu hamil dengan kehamilan patologis Permenkes 4 tahun 2019 2019

Ibu hamil dengan kehamilan fisiologis dan patologis mendapat

penanganan persalinan sesuai perannya dalam SOP/flow chart
layanan persalinan

Ibu hamil dengan kehamilan fisiologis mendapat penanganan

persalinan sesuai perannya dalam SOP/flow chart layanan
persalinan

Ibu hamil dengan kehamilan fisiologis mendapat penanganan

persalinan sesuai perannya dalam SOP/flow chart layanan
persalinan

v v v

Balita mendapatkan pelayanan

asuhan kesehatan gigi dan mulut
sesuai dengan prosedur

Bayi baru lahir(Neonatal) mendapat Balita mendapat layanan Gizi sesuai

layanan Gizi sesuai standar standar
 ATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 4 TAHUN 2019
TENTANG
NDAR TEKNIS PEMENUHAN MUTU PELAYANAN DASAR
STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG KESEHATAN

Layanan kesehatan diberikan
kepada Anak usia pendidikan dasar
sesuai standar yang berlaku
Layanan kesehatan diberikan
kepada usia produktif sesuai
standar yang berlaku
Layanan kesehatan diberikan Layanan kesehatan diberikan
kepada penduduk usia lanjut sesuai kepada penderita hipertensi
sesuai dengan standar yang
standar yang berlaku
berlaku

Anak usia pendidikan dasar Penderita hipertensi mendapat

Penduduk usia produktif mendapat Penduduk usia lanjut mendapat
mendapat layanan kesehatan layanan kesehatan sesuai
sesuai standar Permenkes 4 tahun layanan kesehatan sesuai standar layanan kesehatan sesuai standar standar Permenkes 4 tahun
Permenkes 4 tahun 2019 Permenkes 4 tahun 2019
2019 2019

v v v v

Anak usia pendidikan dasar Penduduk usia produktif mendapat Penduduk usia lanjut mendapat
mendapat asuhan kesehatan gigi pelayanan kesehatan gigi dan mulut pelayanan kesehatan gigi dan mulut
dan mulut sesuai standar sesuai standar sesuai standar
v v v v
 Layanan kesehatan diberikan Layanan kesehatan diberikan kepada Layanan kesehatan diberikan
kepada penderita diabetes melitus orang dengan gangguan jiwa berat kepada orang terduga
tuberkulosis sesuai standar yang
sesuai standar yang berlaku sesuai standar yang berlaku
berlaku

Penderita diabetes melitus Orang terduga tuberkulosis

Orang dengan gangguan jiwa berat
mendapat layanan kesehatan mendapat layanan kesehatan
sesuai standar Permenkes 4 tahun mendapat layanan kesehatan sesuai sesuai standar Permenkes 4
standar Permenkes 4 tahun 2019
2019 tahun 2019

v v v

Penderita diabetes melitus

mendapat pelayanan kesehatan
gigi dan mulut sesuai standar
v v

v
 Layanan kesehatan diberikan kepada orang
resiko terinfeksi virus yang melemahkan manusia x x
(HIV) sesuai standar yang berlaku

Orang beresiko terinfeksi HIV mendapat layanan

kesehatan sesuai standar Permenkes 4 tahun
2019

v
v

v
v
(Untuk Matrik Tinggal d
(Untuk Matrik Tinggal di Copas ke Evaluasi Kinerja)