PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIDEMPET
Jl. Raya Cidempet Kecamatan Arahan Kode Pos 45252
Email : cidempet.pkm@gmail.com

BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN OBAT TERHADAP

FORMULARIUM PUSKESMAS CIDEMPET

Bukti Evaluasi Kesesuaian Peresepan Obat Puskesmas Cidempet

Jumlah item obat Jumlah Obat Perbandingan Jenis Hasil evaluasi

yang diresepkan yang Puskesmas yang Obat antara obat
tidak masuk dalam tercantum di Puskesmas dengan
Fornas Formularium Formularium
Puskesmas Puskesmas
0 item Obat (A) Item Obat (B) A/B X 100% = 0 % Sesuai Formularium

Keterangan: 0% berarti tidak ada item obat yang tidak sesuai denga isi formularium Puskesmas.
Hal ini menunjukan peresepan obat di puskesmas Cidempet sesuai dengan formularium
nasional.

Cidempet, Juni 2023

KEPALA PUSKESMAS CIDEMPET

dr. IRKHAM SETYA WISUDAWAN

NIP. 199007262019031007
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIDEMPET
Jl. Raya Cidempet Kecamatan Arahan Kode Pos 45252
Email : cidempet.pkm@gmail.com

LAPORAN PELAKSANAAN EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN DENGAN

FORMULARIUM TRIWULAN 1
Bulan
No Hasil evaluasi Analisis RTL ket
1 Semua resep sesuai dengan Sesuai dengan Sesuai sop -
formularium obat pedoman

Pelaksana Ketua UKP Ketua Mutu Kepala Puskesmas

Tangal Tanggal Tanggal Tanggal
Maret 2023 Maret 2023 Maret 2023

dr. IRKHAM SETYA

WISUDAWAN
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIDEMPET
Jl. Raya Cidempet Kecamatan Arahan Kode Pos 45252
Email : cidempet.pkm@gmail.com

LAPORAN PELAKSANAAN EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN DENGAN

FORMULARIUM TRIWULAN 2
Bulan
No Hasil evaluasi Analisis RTL ket
1 Semua resep sesuai dengan Sesuai dengan Sesuai sop -
formularium obat pedoman

Pelaksana Ketua UKP Ketua Mutu Kepala Puskesmas

Tangal Tanggal Tanggal Tanggal
Juni 2023 Juni 2023 Juni 2023

dr. IRKHAM SETYA

WISUDAWAN
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIDEMPET
Jl. Raya Cidempet Kecamatan Arahan Kode Pos 45252
Email : cidempet.pkm@gmail.com

LAPORAN HASIL EVALUASI KESESUAIN PERESEPAN OBAT TERHADAP

FORMULARIUM NASIONAL TAHUN 2023

No Bulan jumlah jenis Jumlah jenis Persentasi

perbekalan perbekalan
farmasi yang farmasi yang
tersedia tercantum di
formularium
puskesmas
1 Januari 160 170 94.11
2 Februari 160 170 94.11
3 Maret 160 170 94.11
4 April 160 170 94.11
5 Mei 163 170 95.88
6 Juni 168 170 98.82