Prinsip-Prinsip Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

Salsa Ade Silvani/181101011

Salsaade27@gmail.com

Abstrak
Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi
pergeseran yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi dalam
proses profesionalisasi keperawatan adalah dalam pelaksanaan tindakan keperawatan.
Mengenalkan pembaca mengenai konsultasi keperawatan dalam penyediaan layanan
keperawatan. Penulisan dokumentasi keperawatan dan memahami standar dokumentasi
keperawatan. "Jika belum didokumentasikan, berarti belum dilakukan perawatannya"
ini, merupakan tindakan perawat. Metode yang saya gunakan adalah Literature review
dimana dilakukan dengan cara menganalisis kajian dan eksplorasi jurnal, text book,
maupun e-book yang relevan dan membahas tentang prinsip-prinsip pendokumentasian
asuhan keperawatan. Hasil dari pengkajian ini dengan menggunakan metode literatur
review adalah dengan membaca pengkajian ini pembaca dapat melakukan dokumentasi
dalam asuhan keperawatan dengan benar dan menjalankan nya sesuai dengan prinsip
prinsip yang telah dipaparkan oleh penulis.

Kata kunci: prinsip,dokumentasi,asuhan

A. Latar Belakang
Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi pergeseran
yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi dalam proses
profesionalisasi keperawatan adalah dalam pelaksanaan tindakan keperawatan. Pada
awalnya, penekanan lebih ke arah prosedur, tanpa adanya penekanan terhadap landasan
pengetahuan ilmiah dan metode ilmiah yang bersifat logis dan sistematis. Sekarang
keduanya berjalan seiring yang dikenal sebagai proses keperawatan.
Dokumentasi merupakan suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang
dibutuhkan untuk menentukan diagnosa keperawatan, menyusun rencana keperawatan,
melaksanakan, mengevaluasi tindakan yang disusun secara sistematis, valid dan dapat
dipertanggung jawabkan secara moral dan hukum. Pendokumentasian keperawatan
tertulis (paper-based documentation) di Indonesia saat ini dilaporkan mutunya masih
rendah. Sebagian perawat merasa terbebani dengan waktu yang dihabiskan dalam
proses dokumentasi.
Dokumentasi keperawatan merupakan bagian yang penting. Namun pada realitanya
dilapangan, dokumentasi keperawatan yang dilakukan masih bersifat manual dan
konvensional, belum disertai dengan sistem /perangkat tehnologi yang memadai.
Contohnya dalam hal pendokumentasian asuhan keperawatan masih manual, sehingga
perawat mempunyai potensi yang besar terhadap proses terjadinya kesalahan dalam
praktek. Dengan adanya kemajuan teknologi informasi dan komunikasi, maka sangat
dimungkinkan bagi perawat untuk memiliki sistem pendokumentasian.

B. Tujuan
Mengenalkan pembaca mengenai konsultasi keperawatan dalam penyediaan layanan
keperawatan. Penulisan dokumentasi keperawatan dan memahami standar dokumentasi
keperawatan. "Jika belum didokumentasikan, berarti belum dilakukan perawatannya"
ini, merupakan tindakan perawat.

C. Metode

Metode yang saya gunakan adalah Literature review dimana dilakukan dengan cara
menganalisis kajian dan eksplorasi jurnal, text book, maupun e-book yang relevan dan
membahas tentang prinsip-prinsip pendokumentasian asuhan keperawatan.

D. Hasil
Hasil dari pengkajian ini dengan menggunakan metode literatur review adalah
dengan membaca pengkajian ini pembaca dapat melakukan dokumentasi dalam asuhan
keperawatan dengan benar dan menjalankan nya sesuai dengan prinsip prinsip yang
telah dipaparkan oleh penulis.

Pembahsan
Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti
secara hukum. ( Tung Palan ) Dokumentasi yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat
berupa tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dpat
dikumpulkan / dipakai kembali ( thyredot ) atau semua data. Otentik yang dapat
dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan
dapat digunakan untuk melindungi klien ( Informed Concent).

Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi

masih klien, merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah
mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. ( Kozier dan
ERB ) Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat
bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan
kesehatan yang diberikan.

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi

yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana
keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun
secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggung jawabkan.
PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan

Accuraey. Prinsip-prinsip tersebut di atas dapat dijelaskan sebagai berikut:

1. Brevity Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity,

Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan
harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata;kata atau kalimat yang tidak penting dan
mempunyai makna yang tidak sesuai. Misal : Intervensi: Berikan cairan infus RL 4
tetes/menit (ringkas/brevity) a. b. Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes
per menit karena di sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.
( tidak brevity). Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah
maka catatan dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang dalam
lembar yang tersedia.

2. Legidibility Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi

keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang
ikut dalam proses pendokumentasian. Misal : a. Perawat harus menuliskan catatan yang
jelas yang bisa dibaca dan di mengerti oleh perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-
istilah yang tidak di pahami oleh orang lain. Semisal ada istilah baru maka harus segera
di diskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah tersebut.

3. Accuracy Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus
memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data
baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang
sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar dengan klien lain. Misal : Dalam
memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah, obat yang
resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C.

1. Dokumentasi mencakup semua respon klien/ keluarga terhadap kesehatannya yang

ditulis secara benar dan obyektif (bukan penafsiran), yang diperoleh mulai dari
pengkajian sampai evaluasi. Dokumentasi dimulai dengan data dasar kemudian diikuti
dengan perkembangan klien.

2. Semua data harus dicatat dalam format yang telah ditentukan secara sistematis, sah
(dengan tinta bukan dengan pensil) menggunakan istilah yang baku.

3. Hindari dokumentasi yang bersifat baku karena setiap proses mempunyai masalah
yang berbeda sesuai dengan keunikannya.

4. Tidak dibenarkan merekayasa dokumentasi untuk keperluan kelompok tertentu/

individu tertentu. Apabila terjadi salah tulis, dokumentasi tersebut dicoret dengan rapi
dan diganti dengan yang benar serta diberi tanda tangan yang memperbaiki tersebut.
5. Dokumentasi yang baik dilakukan apabila terjadi perubahan kondisi klien, muncul
masalah baru atau adanya respon klien terhadap bimbingan perawat

6. Dokumentasi dilakukan pada setiap langkah proses keperawatan (pengkajian,

diagnosis, perencanaan, implementasi dan evaluasi)

7. Setiap dokumentasi harus mencantumkan identitas (nama, waktu, tanda tangan)

Penutupan
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi
yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana
keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun
secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggung jawabkan.
E. Referensi
Bararah, Taqiyyah. 2013. Asuhan Keperawatan Panduan Lengkap Menjadi Perawat
Profesional Jilid 1. Jakarta: Prestasi Pustaka.

Dinarti, Ariyani R.,Heni N.,Reni C.. 2009. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: Trans
Info Media

Nasir, A & Muhith,A. 2011. Dasar-Dasar Keperawatan Jiwa. Jakarta: Selemba Medika

Nanda International, 2018. Nursing Diagnosa: Defenition & classification 2018-2020,

Penerbit Buku Kedokteran: EGC

Rahmawati, A. 2015. Hubungan Regimen Terapeutik dengan Kejadian Kebutaan.

Artikel Jurnal program S1 Keperawatan UMJ

Simamora, R.H. (2008). Peran Manajer dalam Pembinaan Etika Perawat Pelaksana
dalam Peningkatan Kualitas Pelayanan Asuhan Keperawatan. Jurnal IKESMA, Vol. 4,
No. 2

Simamora, R. H. (2009). Dokumentasi Proses Keperawatan. Jember University Press

Simamora, R. H. (2010). Komunikasi dalam Keperawatan. Jember University Press

Ulpa, D. 2012. Keperawatan Klinis. Jurnal Keperawatan Klinis vol 2 no 1.

Wardani, I. Y. 2012. Dukungan Keluarga: Factor Penyebab Ketidak Patuhan Klien

Menjalani Pengobatan. Jurnal Keperawatan Indonesia Vol 15 no 1.