Kewenangan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien

RSUD POLEWALI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

P.065.0903 II I/ V

DITETAPKAN,
Direktur RSUD Polewali,
STANDAR Tanggal Terbit
OPERASIONAL
PROSEDUR 15 Agustus 2022
dr. Anita
NIP : 198110152006042017
PENGERTIAN Kewenangan Pengisian Berkas Rekam Medis adalah
pengaturan tugas dan kewajiban petugas yang terkait dengan
pengisian berkas rekam medis secara lengkap,benar dan tepat
waktu
TUJUAN Untuk mengatur tugas dan kewajiban petugas yang mengisi
rekam medis
KEBIJAKAN • Peraturan Menteri Kesehatanh No. 269/Menkes/Per/III/2008
Tentang Rekam Medis
• Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
Tentang Praktik Kedokteran
PROSEDUR Formulir Pasien Rawat Inap:
1. MR 1a-1b Formulir Persetujuan Rawat Inap
- Identitas pasien diisi oleh petugas TPPRI
- Persetujuan ditandatangani oleh petugas dan pasien/
keluarga pasien.
2. MR 2 Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar Rumah Sakit
- Identitas pasien diisi oleh petugas TPPRI
- Data medis diisi oleh DPJP
3. MR 3a1 Formulir Triage Instalasi Gawat Darurat
- Diisi oleh dokter UGD
4. MR 3a2 Formulir Pengkajiaan Terintegrasi Fast Track
Instalasi Gawat Darurat
- Diisi oleh dokter perawat UGD
5. MR 3a3-3a5 Formulir Pengkajian Keperawatan UGD
- Diisi oleh perawat UGD dilengkapi paraf dan nama jelas
6. MR 3a6-3a11 Formulir Pengkajian Asuhan Kebidanan dan
Kandungan
- Diisi oleh bidan ponek
- Bidan mengisi tanggal dan waktu serta melengkapi
 Kewenangan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien
RSUD POLEWALI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

P.065.0903 II II/ V

DITETAPKAN,
Direktur RSUD Polewali,
STANDAR Tanggal Terbit
OPERASIONAL
PROSEDUR 15 Agustus 2022
dr. Anita
NIP : 198110152006042017
PROSEDUR nama dan tanda tangan masing-masing bidan pemberi
pelayanan
7. MR 3b1-3b3 Pengkajian Asuhan Kebidanan Dan
Kandungan
- Diisi oleh dokter UGD/ Ponek
- Dokter mengisi tanggal dan waktu serta nama dan tanda
tangan dokter pemberi pelayanan
8. MR 3b4 Pengkajian Awal Rawat Inap Medis Penyakit
Dalam
- Diisi dan ditandatangani oleh dokter yang memeriksa
9. MR 3b5 Formulir Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap
- Diisi oleh perawat UGD
10. MR 3c1 Formulir Penilaian Resiko Jatuh (Anak-Anak 0-18
Tahun)
- Diisi oleh perawat UGD
11. MR 3c2 Formulir Penilaian Resiko Jatuh (>18
Tahun/Dewasa)
- Diisi oleh perawat UGD
12. MR 3d Formulir Skrining Gizi Awal
- Diisi dan ditandatangani oleh perawat UGD
13. MR 3f Formulir Rekonsiliasi Obat
- Diisi oleh Apoteker
14. MR 4 Transfer Pasien Antar Ruangan
- Diisi oleh perawat/ bidan ruangan sebelum dipindahkan
dan diterima oleh perawat/ bidan yang menerima
dengan menuliskan nama jelas
15. MR 5a1 Formulir Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap
- Diisi oleh DPJP, dilengkapi nama dan tanda tangan
DPJP
 Kewenangan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien
RSUD POLEWALI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

P.065.0903 II III/ V

DITETAPKAN,
Direktur RSUD Polewali,
STANDAR Tanggal Terbit
OPERASIONAL
PROSEDUR 15 Agustus 2022
dr. Anita
NIP : 198110152006042017
PROSEDUR 16. MR 5b1 Formulir Pengkajian Kebidanan
- Diisi oleh bidan, dilengkapi nama dan tanda tangan
bidan pemberi pelayanan
17. MR 6a Formulir Rencana Dan Catatan Pelayanan
Perkembangan Terintegrasi
- Diisi oleh PPA (Profesional Pemberi Asuhan) dengan
mencantumkan nama lengkap dan tanda tangan
18. MR 6b Asuhan Keperawatan (ASKEP)/ Asuhan Kebidanan
(ASKEB)
- Diisi oleh perawat/ bidan pemberi pelayanan
19. MR 7a Permintaan Konsultasi
- Permintaan konsultasi diisi oleh dokter yang meminta
konsultasi dengan melengkapi nama jelas dan tanda
tangan, diketahui dan dilengkapi nama dan tanda tangan
pihak keluarga pasien
- Jawaban konsultasi diisi oleh dokter yang memberi
konsultasi dengan melengkapi nama jelas dan tanda
tangan, diketahui dan dilengkapi nama dan tanda tangan
pihak keluarga pasien
20. MR 8a Catatan Edukasi Terintegasi Pasien/Keluarga
- Diisi oleh tenaga medis pemberi edukasi
- Ditandatangani oleh pemberi dan penerima edukasi
21. MR 8b Instrumen Ceklist Verifikasi Pengetahuan Pasien
- Diisi oleh pemberi edukasi
22. MR 9a1 Informed Consent (Persetujuan Tindakan
Kedokteran)
- Diisi oleh dokter pelaksana tindakan
- Disetujui dan ditandatangani oleh saksi-saksi
23. MR 9g1-9g2 Check List Keperawatan Pre-Operatif
 Kewenangan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien
RSUD POLEWALI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

P.065.0903 II IV/V

DITETAPKAN,
Direktur RSUD Polewali,
STANDAR Tanggal Terbit
OPERASIONAL
PROSEDUR 15 Agustus 2022
dr. Anita
NIP : 198110152006042017
PROSEDUR 24. MR 10a Follow Up Pasien
- Diisi oleh PPA dengan menuliskan nama jelas
25. MR 10b Grafik
- Diisi oleh paramedis
26. MR 11 Formulir Lab/X-Ray/E.E.G/ECG/DLL
- Diisi oleh tenaga penunjang medis
- Petugas yang bertugas melampirkan/ menempelkan
hasil pemeriksaan diagnostik
27. MR 12 Serah Terima Obat
- Diisi oleh petugas yang menyerahkan dan menerima
obat dilengkapi dengan nama jelas dan tanda tangan
28. MR 13 Formulir Asuhan Gizi
- Diisi dan ditandatangani oleh ahli gizi
29. MR 14a1-MR.14a3 Rekam Asuhan Keperawatan
Pengkajian
- Diisi oleh perawat
30. MR 14a5 Catatan Perkembangan
- Diisi oleh PPA
31. MR 15 Resume Keperawatan
- Diisi oleh perawat dan ditadatangani oleh pasien/ wali
pasien
32. MR 16 Resume Medis
- Diisi oleh DPJP
33. MR 17 Forum Daftar DPJP
- Diisi oleh DPJP
34. MR 18a-18k Formulir pengkajian sederhana pasien geriatri
(khusus untuk pasien geriatri)
- Identitas pasien diisi oleh perawat
- Data medis diisi oleh DPJP
 Kewenangan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien
RSUD POLEWALI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

P.065.0903 II V/V

DITETAPKAN,
Direktur RSUD Polewali,
STANDAR Tanggal Terbit
OPERASIONAL
PROSEDUR 15 Agustus 2022
dr. Anita
NIP : 198110152006042017
PROSEDUR 35. Apabila pasien meninggal dunia, maka surat keterangan
meninggal dunia diisi oleh DPJP.
Formulir Pasien Rawat Jalan:
1. RJ 1a-1d Pengkajian Awal Medis dan Keperawatan Rawat
Jalan
- Identitas pasien diisi oleh petugas di TPPRJ
- Data medis diisi oleh perawat
2. RJ 2 Formulir catatan dan instruksi dokter / tindakan /
diagnosa
- Diisi oleh DPJP dengan melengkapi nama dan tanda
tangan
3. RJ 3 Formulir pengkajian sederhana pasien geriatri
- Identitas pasien diisi oleh perawat
- Data medis diisi oleh DPJP
4. RJ 4-4b Formulir layanan kedokteran fisik dan rehabilitasi
- Identitas pasien diisi oleh petugas rehabilitasi medik
Data medis diisi oleh dokter yang memeriksa
UNIT TERKAIT 1. Rekam Medis
2. Unit Rawat Inap
3. Unit Rawat Jalan
4. Unit Gawat Darurat