Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

31
JURNAL BIOMOLEKULER DAN ILMU KESEHATAN 2019 JUNI VOL 02 (01)

ARTIKEL ASLI

Etiologi Berdasarkan Manifestasi Klinis Kejadian

Diare Akut Anak Rawat Inap di RSUP Dr. Soetomo
Surabaya Periode 2011-2013

Asyfahani Imanadhia1, IGM Reza Gunadi Ranuh2*,Djohar Nuswantoro3

1 Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya, Indonesia

2 Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga, Surabaya, Indonesia - Rumah Sakit Umum Dr. Soetomo
Surabaya, Indonesia
3 Departemen Kesehatan Masyarakat dan Pengobatan Pencegahan, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga, Surabaya, Indonesia - Rumah
Sakit Umum Dr. Soetomo Surabaya, Indonesia

INFO PASAL ABSTRAK

Sejarah artikel:
Diterima 11 April 2019 Diterima
dalam bentuk revisi 24 Mei 2019
Diterima 26 Juni 2019
Tersedia online 30 Juni 2019
Kata kunci:
Perkenalan:Diare merupakan salah satu penyebab kesakitan dan kematian anak yang paling umum di
seluruh dunia, terutama di negara-negara berkembang. Diare akut dapat terjadi karena banyak penyebab.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mendeskripsikan karakteristik manifestasi klinis diare akut pada pasien
anak yang datang ke rumah sakit.
Metode:Studi cross-sectional dari seluruh pasien anak yang dirawat di RSUD Dr. Soetomo Surabaya
tahun 2011-2013. Usia, jenis kelamin, status gizi, lama rawat di rumah sakit, lama menyusui, tanda
dan gejala klinis, serta hasil laboratorium yang dikumpulkan dan dianalisis secara deskriptif.

diare akut,
Etiologi, Hasil:Seratus lima puluh pasien dilibatkan dengan karakteristik laki-laki (54%), bayi (55,3%) dengan
Infeksi, usia rata-rata 6-7 bulan. Riwayat pemberian ASI eksklusif (54%) dan gizi kurang (48%). Muntah
Gejala klinis, sebagian besar terjadi (72,7%) dan umumnya disertai dengan kombinasi dua gejala (42%) yaitu
muntah dan demam. Derajat dehidrasi ringan hingga berat dapat ditemukan pada pasien yang
Tanda,
mengalami muntah-muntah, kejang, dan demam. Lama menginap terbanyak adalah sering
Manifestasi
> 72 jam. Kejadian diare akut pada anak yang dirawat di RSUD Dr. Soetomo Surabaya
* ) Penulis yang sesuai:
didominasi oleh muntah-muntah dan dapat disimpulkan diare paling akut cenderung
gusti.made.reza@fk.unair.ac.id
disebabkan oleh virus, dimana diare akut cair tanpa darah, lendir. , atau ditemukan
demam.
Kesimpulan:Etiologi diare akut sebagian besar disebabkan oleh virus dan gejalanya didominasi
kombinasi muntah, demam, dan diare tanpa darah yang disebabkan oleh kerusakan vili.

Perkenalan atau dikenal sebagai disentri dan reaksi sistemik.1

Diare akut didefinisikan sebagai buang air besar yang tidak normal
atau berbentuk cair yang berhubungan dengan peningkatan
frekuensi buang air besar. Peningkatan frekuensi ditandai dengan
buang air besar tiga kali atau lebih dalam sehari.1Diare akut dapat
disebabkan oleh masalah menular atau tidak menular. Patogen
menular termasuk virus, bakteri, atau parasit. Sedangkan diare
non-infeksi disebabkan oleh alergi, kelainan anatomi, malabsorpsi,
keracunan makanan, dan neoplasma.2
Patogenesis diare yang disebabkan oleh bakteri berbeda
dengan diare yang disebabkan oleh virus, namun prinsipnya
hampir sama yaitu dapat menyebabkan ketidakseimbangan
elektrolit. Bedanya, bakteri dapat menyerang sel mukosa usus
halus sehingga menyebabkan adanya darah pada feses,
Gambaran klinis diare berupa feses encer, frekuensi buang air
besar empat kali atau lebih dalam sehari, sering disertai muntah,
badan lemas, demam, nafsu makan kurang, rasa mual dan
muntah, dapat mendahului diare akibat virus.3Diare ini biasanya
tidak terjadi dalam waktu lama, hanya berlangsung beberapa hari
(3-4 hari) karena merupakan penyakit yang dapat sembuh dengan
sendirinya.4Parasit penyebab diare umumnya tidak menghasilkan
leukosit dalam jumlah banyak. Biasanya tidak perlu dilakukan
pemeriksaan untuk menemukan parasit atau telurnya kecuali
pasien mempunyai riwayat bepergian ke daerah berisiko tinggi,
kultur tinja negatif untuk enteropatogen, diare lebih dari 1 minggu
atau pada pasien dengan sistem kekebalan yang lemah. .
Penelitian ini bertujuan untuk mempelajari kondisi klinis dan
melakukan upaya identifikasi etiologi

Jurnal Biomolekuler dan Ilmu Kesehatan

Tersedia dihttps://e-journal.unair.ac.id/BHSJ ; DOI:10.20473/bhsj.v2i1.12744
Karya ini dilisensikan di bawah Lisensi Internasional Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0.
 JURNAL BIOMOLEKULER DAN ILMU KESEHATAN 2019 JUNI VOL 02
gambaran berdasarkan kondisi klinis yang ditemukan
pada pasien diare akut yang dirawat di RSUD Dr. Soetomo
Surabaya periode 2011-2013.
Metode
Penelitian ini dilakukan dengan model cross-sectional.
Seluruh data diambil dari rekam medis anak penderita
diare akut yang dirawat di RSUP Dr. Soetomo
Surabaya periode tahun 2011-2013 dan status gizi
diperoleh dari metode z-score WHO. Kriteria eksklusi
dalam sampel penelitian ini antara lain; rekam medis
yang tidak lengkap dan anak diare akut yang tidak
diperiksa pemeriksaan laboratorium. Variabel yang
diamati dalam penelitian ini adalah: status umum
pasien, gejala, tanda, dan pemeriksaan laboratorium.
Seluruh data kemudian dianalisis secara kuantitatif-
deskriptif.
Hasil
Jumlah pasien pada periode 2011-2013 sebanyak 2.870
orang, namun hanya 150 pasien yang memenuhi kriteria
inklusi.
Tabel 1 menunjukkan distribusi tertinggi pada jenis kelamin
laki-laki pada kelompok umur bayi 6-7 bulan. Sedangkan status
gizi paling banyak ditemukan pada pasien anak
Tabel 1. Sebaran Status Umum Pasien
Frekuensi
Status Umum
Pasien
Seks
Pria
Perempuan
Usia
Neonatus (0-28 hari)
Bayi (>28 hari-12 bulan)
Balita (>12-60 bulan)
Prasekolah (>60-180 bulan)
Status gizi
Malnutrisi
Kurangnya nutrisi
Nutrisi yang baik
Kegemukan
Kegemukan
Durasi menyusui
< 6 bulan
≥ 6 bulan
Lama Dirawat di Rumah Sakit
< 24 jam
24-48 jam
> 48-72 jam
> 72 jam
3
dengan diare akut adalah malnutrisi. Sebanyak 81 anak
menerima ASI eksklusif (54%) namun masih terdapat
tingkat kekurangan gizi yang tinggi. Rawat inap terlama
adalah >72 jam. Diare akut yang dialami pasien
menimbulkan beberapa manifestasi yang dapat dilihat
pada tabel 2.
Tabel 2 menjelaskan kombinasi gejala, 2 gejala yang paling
sering ditemukan bersamaan adalah muntah dan demam.
Jarang sekali manifestasi klinisnya menyebabkan kelima gejala
tersebut berupa muntah, diare berdarah, tinja berlendir dan
berdarah, kemudian demam.
Pasien dari tabel 3 yang mengalami gejala dan tidak,
mempunyai kecenderungan umum untuk memasuki keadaan
dehidrasi berat. Keadaan dehidrasi dapat dikaitkan dengan
hasil pemeriksaan laboratorium hematokrit A elektrolit yang
dapat dilihat pada tabel 4.
Tabel 4 menunjukkan hasil pemeriksaan
laboratorium hematokrit dan elektrolit, dimana
pemeriksaan elektrolit natrium dan kalium rata-rata
normal untuk semua kategori dehidrasi (tabel 5.4).
Perbedaan kadar hematokrit tidak terlalu signifikan
karena tidak diketahui apakah anak sudah mendapat
perawatan pertama di rumah.
n=150 Persentase (%)
81 54
69 46
1 0,7
83 55.3
62 41.3
4 2.7
6 4
72 48
65 43.3
6 4
1 0,7
69 46
81 54
1 0,7
20 13.3
22 14.7
107 71.3
 JURNAL BIOMOLEKULER DAN ILMU KESEHATAN 2019 JUNI VOL 02 3
Tabel 2. Kombinasi Gejala Klinis Pada Anak Diare Akut Yang Dirawat Di RSU Dr. Soetomo Surabaya Periode
2011-2013
Kombinasi Gejala Frekuensi Persentase (%)
Gejala tidak teridentifikasi 8 5.3
Muntah 33 22.0
Sesak nafas
1 0,7
1 gejala Kotoran berlendir 5 3.3
Demam 11 7.3
Muntah dan kejang 2 1.3
Muntah dan sesak napas 3 2.0
Muntah dan tinja berlendir 8 5.3
2 gejala Muntah dan demam 42 28.0
Kejang dan tinja berlendir 1 0,7
Kejang dan demam 3 2.0
Kotoran berlendir dan demam 4 2.7
Muntah, kejang, dan demam Muntah, tinja 3 2.0
berlendir, dan demam Kejang, sesak 17 11.3
3 gejala napas, dan demam Kejang, tinja berlendir, 1 0,7
dan demam Tinja berlendir, tinja berdarah, 3 2.0
dan demam 2 1.3
4 gejala Diare berdarah, tinja berlendir, tinja berdarah, dan demam 2 1.3
5 gejala Muntah, diare berdarah, tinja berlendir, tinja berdarah, dan demam 1 0,7
Total 150 100

Tabel 3. Keadaan dehidrasi berdasarkan gejala klinis pada Anak Diare Akut yang dirawat di RSUD Dr. Soetomo
Surabaya periode 2011-2013
Keadaan dehidrasi
Klinis Tidak dehidrasi Ringan-sedang Berat Total
gejala
Ya N
1 % N % N % N %
Muntah .9 18 16.5 90 82.6 109 100,0
3 7.3 23 56.1 15 36.6 41 100,0
Ya
TIDAK

Kejang 1 7.7 6 46.2 6 46.2 13 100,0

TIDAK 3 2.2 35 25.5 99 72.3 137 100,0

Ya 4 4.5 24 27.0 61 68.5 89 100,0

Demam
TIDAK 0 .0 17 27.9 44 72.1 61 100,0

4. Hasil pemeriksaan laboratorium berdasarkan keadaan dehidrasi pada Anak Diare

Akut yang dirawat di RSUD Dr. Soetomo Surabaya periode 2011-2013.
Hasil Uji Laboratorium

Keadaan dehidrasi Hematokrit (%) Kalium Sodium

(135-153
(35-40%) (3,5-5,1 mEq/L) mEq/L)
Tidak dehidrasi 32.9 4.8 140
Ringan-sedang 33.2 4 137
Berat 33.9 4.1 140.6

Diskusi dan biasanya akan disertai dehidrasi dan lama rawat inap yang

Kami menemukan bahwa karakteristik klinis yang umum
adalah muntah dan demam. Penelitian yang dilakukan di RSU NTB
Mataram juga membuahkan hasil, dimana muntah (77,8%) dan
demam (77,8%) merupakan gejala yang paling dominan.5
Muntah, lebih sering terjadi pada diare akibat rotavirus
lebih lama, lebih banyak dibandingkan diare non-rotavirus.6
Rotavirus menginfeksi enterosit vili dewasa, mengakibatkan
hilangnya batas sikat dan gangguan penyerapan. Rotavirus juga
dapat menyebabkan iskemia vili, menghasilkan enterotoksin virus,
dan bahkan mempengaruhi sistem saraf enterik.7
 JURNAL BIOMOLEKULER DAN ILMU KESEHATAN 2019 JUNI VOL 02 3
Kerusakan enzim disakarida dapat menyebabkan intoleransi
mukosa pencernaan dan mengindikasikan peradangan dan
laktosa yang dapat memperpanjang terjadinya diare. Diare
kerusakan jaringan.12Manifestasi ini lebih sering terjadi pada
yang disebabkan oleh virus juga jarang menunjukkan gejala
usus besar, dimana diare terjadi lebih sering namun teratur
sakit perut.8Penelitian ini tidak dilakukan dengan pemeriksaan
dan dalam jumlah kecil dan seringkali disebabkan oleh buang
virus dengan PCR karena gejala dan epidemiologi dapat
air besar yang agresif sehingga menimbulkan rasa sakit.
diketahui secara tidak langsung. Didapatkan frekuensi
Eritrosit dan sel inflamasi selalu ditemukan pada pemeriksaan
sebaran usia terbanyak pada bayi atau pada rentang >28
feses. Sedangkan pada proses infeksi usus halus akan
hari-12 bulan sebanyak 83 pasien (53,3%) (tabel 1).
menimbulkan diare encer dengan volume banyak, kram perut,
Berdasarkan hasil survei angka kesakitan diare tahun 2010
kembung, dan gas.17Kotoran berdarah memberikan
yang diselenggarakan Kementerian Kesehatan diperoleh
kemungkinan patogen invasif yang melepaskan sitotoksin
proporsi penderita diare pada bayi terbesar adalah umur 6-11
seperti infeksi oleh EHEC (Escherichia coli enterohemoragik)
bulan (21,65%) dan terkecil adalah umur 54-59 tahun. bulan
jika tidak ada leukosit dalam tinja. Adanya darah samar dan
(2,06%).9Sebagian besar episode diare terjadi dalam 2 tahun
leukosit pada tinja dapat mendukung diagnosis akibat infeksi
setelah lahir dan rotavirus merupakan etiologi dari 90% diare
bakteri.18Secara umum parasit penyebab diare tidak
akut pada anak <2 tahun. Umumnya kejadian tertinggi terjadi
menghasilkan leukosit dalam jumlah banyak. Protozoa
pada kelompok umur 6 sampai 11 bulan saat pemberian
biasanya akan menyebabkan tinja menjadi cair dan tanpa
makanan pendamping ASI (MPASI) sudah dimulai.10Penelitian
lendir atau darah. Sedangkan parasit usus sepertiE.histolytica,
lain menyebutkan puncak kejadian diare pada bayi usia 6-11
B.coliDanT.trichiuramenimbulkan gejala tinja yang
bulan adalah ketika makanan yang dikonsumsi meningkat
mengandung darah atau lendir. Biasanya jika ada darah akan
jumlah dan variasinya, serta meningkatkan kemungkinan
tercampur dengan tinja, kecualiE.histolyticainfeksi dimana
kontaminasi mikroba.11
terdapat darah segar pada permukaan feses dan infeksi EHEC
Pemberian makanan tambahan sebelum bayi berusia 6 bulan
yang ditandai dengan adanya garis darah pada feses.6
dapat mengganggu pencernaan akibat belum matangnya enzim
pencernaan sehingga meningkatkan risiko diare dan mengurangi
Infeksi oleh patogen invasif juga sering dikaitkan
perlindungan yang dapat diberikan oleh ASI eksklusif. Pencernaan
dengan demam. Hal ini menjadi penting karena temuan
bayi berkembang dengan baik sejak usia 6 bulan sehingga
diagnostik demam dapat menunjukkan adanya bakteri
pemberian makanan pendamping ASI harus diberikan secara
invasif sepertiSalmonella,Shigella, DanCampylobacter,
bertahap menyesuaikan kemampuan bayi.12
beberapa virus enterik, atau patogen sitotoksik seperti
Status gizi yang paling banyak ditemukan pada anak C.sulitDanE.histolytica. Sebagian besar patogen penyebab
diare akut adalah gizi buruk sebanyak 72 pasien (48%)
diare inflamasi juga menyebabkan kerusakan mukosa
dengan lama >72 jam sebanyak 107 pasien (71,3%) (tabel
dengan merangsang sekresi usus. Organisme
1). Namun penelitian yang dilakukan di RSUD Ulin
menguraikan enterotoksin yang merangsang sekresi usus.
Banjarmasin dan Desi Primayani (2009) juga menunjukkan
Selain itu, produk reaksi inflamasi dan sintesis lokal
tidak adanya hubungan antara status gizi dengan lama
mediator inflamasi termasuk sitokin dan prostaglandin
rawat inap pasien.13,14Malnutrisi menyebabkan perubahan
berkontribusi terhadap kerusakan mukosa dan sekresi
struktural seperti atrofi vili mukosa, terganggunya aktivitas
usus. Adanya gejala penyerta memberikan petunjuk
enzim disakarida, gangguan penyerapan monosakarida,
mengenai etiologi bahwa diare inflamasi biasanya
kelainan motilitas usus, dan perubahan flora usus.
berukuran kecil dengan seringnya buang air besar disertai
Malnutrisi melibatkan beberapa mekanisme antara lain; tenesmus, kram atau nyeri perut, dan sering kali disertai
penekanan faktor imun, perubahan struktur mukosa usus,
demam.19
dan defisiensi mikronutrien zinc dan vitamin A.15Kondisi
Muntah dapat memperburuk tingkat dehidrasi yang
gizi yang baik akan meningkatkan kemampuan anak
disebabkan oleh diare. Jadi walaupun sudah dilakukan
dalam melawan dan mengurangi dampak negatif infeksi.11
rehidrasi dengan garam rehidrasi oral, namun karena
gejala muntah yang lebih dominan, anak tetap bisa
Anak penderita diare akut mayoritas mempunyai
mengalami dehidrasi.5Adanya gejala demam juga
riwayat pemberian ASI eksklusif yaitu sebanyak 81 orang
meningkatkan kebutuhan cairan, sehingga anak
(54%) (tabel 1). Hal ini berbeda dengan beberapa teori
cenderung mengalami dehidrasi (4,5% tanpa dehidrasi,
yang menyatakan ada hubungan antara pemberian ASI
dibandingkan 27,0% dehidrasi ringan-sedang, dan
eksklusif dengan kejadian diare. Pemberian ASI eksklusif
68,5% dehidrasi berat). Jika dikaitkan dengan status
dikaitkan dengan risiko relatif lebih rendah terkena diare
dehidrasi, pasien yang mengalami kejang dan dehidrasi
dibandingkan dengan pemberian ASI non-eksklusif.
hanya 7,7% dibandingkan dengan dehidrasi ringan-
Memberikan efek perlindungan melalui beberapa
sedang (46,2%) dan dehidrasi berat (46,2%) (tabel 3).
mekanisme, antara lain zat imunologi, mencegah
kontaminasi yang bersumber dari susu formula atau botol Dehidrasi dan demam dapat memicu kejang dan
semakin tinggi derajat dehidrasi, semakin tinggi pula
bayi, dan sebagai sumber nutrisi umum bagi bayi. ASI
risiko kejang. Dari hasil pemeriksaan laboratorium tidak
mengandung banyak faktor antimikroba dan antiinflamasi,
menunjukkan adanya bukti adanya proses
hormon, enzim pencernaan, dan modulator pertumbuhan
hemokonsentrasi, hal ini dapat disebabkan oleh
yang membantu melawan infeksi.16
beberapa hal, diantaranya adalah kemungkinan
Pada sejumlah kecil pasien, kami menemukan diare
dilakukannya pengambilan sampel darah setelah atau
berdarah yang sering dikaitkan dengan adanya darah dan
pada saat rehidrasi dan nilai hematokrit yang bervariasi
lendir yang terlihat pada tinja. Biasanya, ini merupakan
berdasarkan tingkat usia anak. Jika dehidrasi terjadi
tanda infeksi enterik invasif oleh patogen yang menyerang
karena diare,20Namun, itu
 JURNAL BIOMOLEKULER DAN ILMU KESEHATAN 2019 JUNI VOL 02
Tidak mudah untuk mengidentifikasi penyebab spesifik diare hanya
berdasarkan gambaran klinis saja karena beberapa patogen dapat
menunjukkan gambaran klinis yang sama.18Untuk mengidentifikasi
penyebab diare juga diperlukan data tambahan mengenai masa
inkubasi, riwayat perjalanan sebelumnya, riwayat mengonsumsi
makanan tertentu, risiko pekerjaan, penggunaan antibiotik dalam 2
bulan terakhir, riwayat pemeliharaan, tempat tinggal, hewan
peliharaan, hobi, serta serta risiko infeksi HIV.7, 21
Kesimpulan
Etiologi diare akut sebagian besar disebabkan oleh virus dan
gejalanya didominasi kombinasi muntah, demam, dan diare
tanpa darah yang disebabkan oleh kerusakan vili. Diperlukan
penelitian lebih lanjut untuk mengetahui kejadian diare akut
yang lebih spesifik pada agen penyebabnya.
Konflik kepentingan
Penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan
Referensi
1. Subagyo B, Santoso NB. Diare Akut. Jakarta: Balai Penerbit IDAI,
2012.
2. Farthing M, Salam MA, Lindberg G, dkk. Diare Akut pada Orang Dewasa
dan Anak-anak: Perspektif Global. J Klinik Gastroenterol. 2013; 47:12-20.
3. Vila J, Vargas M, Ruiz J, Corachan M, de Anta MTJ dan Gascon
J. Resistensi kuinolon pada EnterotoksigenikEscherichia coli
Menyebabkan Diare pada Wisatawan ke India Dibandingkan
dengan Wilayah Geografis Lainnya. Agen Antimikroba dan
Kemoterapi. 2000; 44: 1731-3.
4. Penyakit Tropis Cook G dan Zumla A. Manson, 22.
Aufl[Edinburgh]: Saunders. 2009.
5. Iskandar WJ S. Manifestasi Klinis Diare Akut pada Anak di RSU
Provinsi NTB Mataram Serta Korelasinya dengan Derajat Dehidrasi.
3
Cermin Dunia Kedokteran. 2015; 42: 567-70.
6. Karyana I. Virus atau Bakteri. PGHNAI. 2006.
7. Thielman NM dan Guerrant RL. Diare Infeksi Akut. Jurnal
Kedokteran New England. 2004; 350: 38-47.
8. Wahyuni. Prediksi Gejala Klinis Terhadap Penyebab Diare Akut di
Kota Mataram Tahun 2009. FKM UI. 2012.
9. Kementerian Kesehatan R. Buletin Jendela Data dan Informasi
Kesehatan: Situasi Diare di Indonesia. Jakarta: Pusdatin. 2011.
10.Juffrie M MN. Modul Pelatihan Diare. Jakarta: UKK Gastro-
Hepatologi IDAI, 2009.
11.Dewey KG dan Mayers DR. Pertumbuhan Anak Usia Dini: Bagaimana
Interaksi Gizi dan Infeksi? Gizi Ibu & Anak. 2011; 7: 129-42.
12. Organisasi WH. Diare: Mengapa Anak Masih Meninggal dan Apa yang
Dapat Dilakukan. 2009.
13.Amin MR, Hartoyo E dan Marisa D. Hubungan Status Gizi Dengan
Lama Hari Rawat Inap Pasien Anak Diare Akut. Berkala Kedokteran
Unlam. 2016; 12: 143-52.
14.Primayani D. Status Gizi pada Pasien Diare Akut di Ruang Rawat
Inap Anak RSUD Soe, Kabupaten Timor Tengah Selatan, NTT. Sari
Pediatri. 2016; 11: 90-3.
15.Pejalan WA. Penyakit Gastrointestinal Anak: Patofisiologi, Diagnosis,
Penatalaksanaan. PMPH-AS, 2004.
16.Horta B dan Victora C. Tinjauan Sistematis tentang Manfaat
Menyusui terhadap Kematian Diare dan Pneumonia. Organisasi
Kesehatan Dunia. 2013.
17. Wanke C dan Sears CL. Escherichia coli. Dalam: Heggenhougen HK, (ed.).
Ensiklopedia Internasional Kesehatan Masyarakat. Oxford: Academic
Press, 2008, hal. 452-9.
18.Eppy. DiareAkut. MEDICINUS (Jurnal Ilmiah
Pengembangan Farmasi dan Aplikasi Medis). 2009; 02:91-
100.
19.Navaneethan U dan Giannella RA. Mekanisme Diare Menular.
Ulasan Alam Gastroenterologi & Hepatologi. 2008; 5: 637.
20.Finberg L. Dehidrasi pada Masa Bayi dan Anak. Pediatri sedang
ditinjau. 2002; 23: 277-82.
21.Farthing M, Salam MA, Lindberg G, dkk. Diare Akut pada Orang
Dewasa dan Anak-anak: Perspektif Global. Jurnal
Gastroenterologi klinis. 2013; 47:12-20.