SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nama. :
Jabatan : Ketua RT 01. Jabatan. : Ketua RW 02.

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Heni Susanti
Tempat/tgl.Lahir : Bandung, 9 Agustus 1976
Perkerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp.Pamoyanan RT. 001/RW.002 Desa Jayagiri Kecamatan Lembang
Kabupaten Bandung Barat

Adalah masyarakat Kp.Pamoyanan RT. 001/RW.002 Desa Jayagiri Kabupaten Bandung Barat
Kecamatan Lembang benar-benar telah kehilangan Sepeda Motor pada hari Kamis tanggal 05
Oktober 20023 sekira pukul 03.30 – 04.30 WIB. Merk Honda, type H1B02N41L0A-T,
tahun 2021, warna Hitam, Nopol: D 2440 UEO, Nosin: JM82E1384688,
Noka: MH1JM8211MK386607 dengan STNK An. Heni Susanti Alamat Kp.Pamoyanan
RT. 001/RW.002 Desa Jayagiri Kabupaten Bandung Barat

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat

dipertangung .jawabkan.

Bandung, 08 Februari 2023

Ketua RT 01 Ketua RW 02

___________________ _____________________