SURAT MANDAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :
Tempat/tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :

Adalah sebagai Calon Keuchik Gampong Emperom Kecamatan Jaya Baru Kota Banda Aceh
dengan Nomor urut ……………

Dengan surat ini saya memberikan mandat kepada :

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
Untuk menjadi saksi dalam pelaksanaan Calon Keuchik Gampong Emperom Kecamatan
Jaya Baru Kota Banda Aceh pada tanggal 15 Oktober 2023.

Demikian Surat mandat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Emperom, ……………………
Yang Menerima Mandat Yang membuat Mandat

Materai 10.000

(……………………………………..) (……………………………………..)