SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini calon Kepala Desa Mantawakan Mulia
Kecamatan Mantewe Kabupaten Tanah Bumbu :

Nama : …………
Jenis Kelamin : …………
Tempat dan Tanggal lahir : …………
Pendidikan Terakhir : …………
Pekerjaan : …………
Alamat Tempat Tinggal : …………
Nomor Urut : ………..

MEMBERIKAN KUASA
Kepada
Nama : …………
Jenis Kelamin : …………
Tempat dan Tanggal lahir : …………
Pendidikan Terakhir : …………
Pekerjaan : …………
Alamat Tempat Tinggal : …………
No.KTP : ………..
Untuk bertindak atas nama saya sebagai Tim Sukses Kemenangan dan Saksi dalam
Proses pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Mantawakan Mulia yaitu Jalannya
Kegiatan Pemilihan Kepala Desa berupa kegiatan Rapat dan serta Pemilihan
Pemungutan Kepala Desa Tanggal 23 September 2023, dengan segala biaya yang
diakibatkan oleh tindakannya dalam rangka mewakili saya menjadi beban saya.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagamana mestinya.
Mantawakan Mulia,……………………….
Yang diberi kuasa, yang memberi kuasa,
Tim Sukses/Saksi Calon Kepala Desa

………………….. ………………………