PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

KECAMATAN KODI

PUSKESMAS KAWANGO HARI

JL. Desa Kawango Hari, Tlp:.............

Email: pkmkawangohari@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 281/ VI / PKMKH / III / 2023

I Pejabat / Pemberi Tugas : Kepala Puskesmas Kawango Hari

II Menugaskan Kepada :
No Nama Jabatan NIP
1 Rosdiani Fani Landi Staf Puskesmas -
2 Renata Rehi Piro Kader

III Lamanya : 2 hari, 20 Maret s/d 21 Maret 2023

IV Lokasi : Desa Onggol
V Maksud Tugas : Dalam Rangka Monitoring dan Evaluasi 1 minggu Pasca Pembagian Kelambu Anti Nyamuk
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kawango Hari

Pada Tanggal : 20 Maret 2023

Kepala Puskesmas Kawango Hari

Mersiana Bela Amma, Amd.Kep

NIP. 19811009 200112 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA
KECAMATAN KODI
PUSKESMAS KAWANGO HARI
JL. Desa Kawango Hari, Tlp:.............
Email: pkmkawangohari@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada : Kepala Puskesmas Kawango Hari

Dari :
1 Rosdiani Fani Landi
2 Renata Rehi Piro
I. DASAR
1. ST : Nomor: 281/ VI / PKMKH / III / 2023

II. MAKSUD DAN TUJUAN

Dalam Rangka Monitoring dan Evaluasi 1 minggu Pasca Pembagian Kelambu Anti Nyamuk

III. WAKTU DAN TEMPAT

Tanggal : 20 Maret s/d 21 Maret 2023
Tempat : Desa Onggol

KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

1 Melapor diri kepada Kepala Desa dan Kepala Dusun untuk menyampaikan maksud kedatangan
2 Melakukan Monitoring dan Evaluasi 1 Minggu Pasca Pembagian Kelambu Anti Nyamuk Massal

V. HASIL YANG DICAPAI

- Bertemu dengan Kepala Desa dan Kepala Dusun
- Terlaksana Monitoring dan Evaluasi 1 Minggu Pasca Pembagian Kelambu Anti Nyamuk Massal
Jumlah KK yang dilakukan Monitoring : 30 KK
- Setiap Kepala Keluarga menerima Kelambu Anti Nyamuk 1-3 lembar
- Kelambu Terpasang dengan baik

VI. PENUTUP
Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kawango Hari, 21 Maret 2023

Pelapor,

Rosdiani Fani Landi

Renata Rehi Piro

FO FORM: KW-2
FO

Global Fund Komponen Malaria

GF ATM MALARIA
Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur
Jalan Palapa No. 22 Oebobo Kupang

KWITANSI

Telah diterima dari Global Fund uang sejumlah : Rp. 300,000

Guna Keperluan
Perjalanan Dinas Dalam Rangka Monitoring dan Evaluasi 1 minggu Pasca Pembagian Kelambu Anti
Nyamuk di Kabupaten Sumba Barat Daya Desa Onggol Puskesmas Kawango Hari tanggal 20 Maret s/d 21
Maret 2023

Perincian : Satuan Biaya (Unit Cost) Jumlah diterima

Transport Lokal

1 org x 2 hr x Rp. 150,000 = Rp. 300,000

Kawango Hari, 21 Maret 2023

Penerima
Rp.

Rp. #REF!

Rosdiani Fani Landi

NIP.
FO FORM: KW-2
FO

Global Fund Komponen Malaria

GF ATM MALARIA
Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur
Jalan Palapa No. 22 Oebobo Kupang

KWITANSI

Telah diterima dari Global Fund uang sejumlah : Rp. 300,000

Guna Keperluan
Perjalanan Dinas Dalam Rangka Monitoring dan Evaluasi 1 minggu Pasca Pembagian Kelambu Anti
Nyamuk di Kabupaten Sumba Barat Daya Desa Onggol Puskesmas Kawango Hari tanggal 20 Maret s/d 21
Maret 2023

Perincian : Satuan Biaya (Unit Cost) Jumlah diterima

Transport Lokal

1 org x 2 hr x Rp. 150,000 = Rp. 300,000

Kawango Hari, 21 Maret 2023

Penerima
Rp.

Rp. #REF!

Renata Rehi Piro

NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA
DINAS KESEHATAN
Jalan Ir. Soekarno – Puspem Kadula
TAMBOLAKA

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rosdiani Fani Landi
NIP. :-
Jabatan : Staf Puskesmas Kawango Hari

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Satuan Jumlah

Biaya Transport dari Puskesmas Kawango Hari ke Desa Onggol Tanggal 20 Maret s/d 21
1 Rp. 150,000 300,000
Maret 2023
JUMLAH Rp. 300,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1, dan 2 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian penyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kawango Hari, 21 Maret 2023

Mengetahui/Menyetujui Mengetahui
PUMK Kepala Bidang P2P Pelaksana SPD

Chendriani Dominika Fernandez, S.Kep., Ns Sherly R. Hori Kaka, A.Md.Keb Rosdiani Fani Landi
NIP. 19950720 202012 2 004 NIP. 19730922 199312 2 001 NIP.

Ket: Daftar Pengeluaran Rill Hanya diperuntukkan untuk pembayaran transport darat
Abud
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA
DINAS KESEHATAN
Jalan Ir. Soekarno – Puspem Kadula
TAMBOLAKA

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Renata Rehi Piro
NIP. :-
Jabatan : Kader JMD Puskesmas Kawango Hari

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Satuan Jumlah

Biaya Transport dari Puskesmas Kawango Hari ke Desa Onggol Tanggal 20 Maret s/d 21
1 Rp. 150,000 300,000
Maret 2023
JUMLAH Rp. 300,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1, dan 2 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian penyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kawango Hari, 21 Maret 2023

Mengetahui/Menyetujui Mengetahui
PUMK Kepala Bidang P2P Pelaksana SPD

Chendriani Dominika Fernandez, S.Kep., Ns Sherly R. Hori Kaka, A.Md.Keb Renata Rehi Piro
NIP. 19950720 202012 2 004 NIP. 19730922 199312 2 001 NIP.

Ket: Daftar Pengeluaran Rill Hanya diperuntukkan untuk pembayaran transport darat
Abud