MUM/FR-037/R.

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB DAN JAMINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Agama :
Alamat :

Adalah Orang Tua/Wali Penanggung Jawab dari:

Nama :
Umur :
Agama :
Alamat :

Sesuai dengan penempatan anak/adik/suami/istri saya sebagai Posisi, dengan ini saya memberikan
Pernyataan dan Jaminan kepada PT Mitra Utama Madani sebagai berikut :

a. Bahwa saya akan bertanggung jawab atas akibat yang timbul jika selama anak/adik/suami/istri
saya bekerja di PT. Mitra Utama Madani melakukan penyalahgunaan jabatan sehingga mengakibatkan
kerugian finansial dan atau harta benda dan atau nama baik perusahaan.
b. Apabila kerugian yang timbul berupa finansial dan atau harta benda, maka saya sanggup untuk
mengganti kerugian tersebut secara tunai meskipun yang bersangkutan tidak ada dirumah.

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dan saya tanda tangani dengan sadar tanpa tekanan dan
paksaan dari pihak lain.

…………………,2022
Orang Tua/Wali Saksi PT MUM

Materai Rp. 10.000

----------------------- ______________