INTERNAL AUDIT PKM TELAGA
UNIT ADMIN / KETENAGAAN
No Unit / sasaran Audit
1 Admin/ketenagaan
Auditee
( )
Tahun 2017
Auditor Kegiatan/Proses Standar / Kriteria Tanggal Audit
Yang di Audit Yang digunakan
1.Kesesuaian jumlah pegawai 1. Instrumen Akreditasi Bab II
dengan kebutuhan dan layanan Standar 2.2, Kriteria 2.2.2
yang diberikan 1. Instrumen Akreditasi Bab II
2.Kesesuaian dan kelengkapan Standar 2.3, Kriteria 2.3.4
persyaratan kompetensi utk
tiap tiap jenis tenaga
3.kejelasan uraian tugas
dari tiap tenaga
4.Pengecekan kelengkapan
file pegawai
Auditor
 INTERNAL AUDIT PKM TELAGA
UNIT ADMIN / Sarana Prasarana
Tahun 2017
No Unit / sasaran Audit Auditor Kegiatan/Proses Standar / Kriteria Tanggal Audit
Yang di Audit Yang digunakan
1 Admin/Sarana 1.Kesesuaian jumlah Ruangan 1. Instrumen Akreditasi Bab II
Prasarana dengan kebutuhan dan layanan Standar 2.1, Kriteria 2.1.3
yang diberikan 2. Instrumen Akreditasi Bab II
2.Kesesuaian Pengaturan Standar 2.1, Kriteria 2.1.4
ruangan dalam mengakomodir 3. Instrumen akreditasi bab II
kepentingan orang dengan Standar 2.1, Kriteria 2.1.5
dissabilitas,anak-anak dan
orang lanjut usia
3. kesesuaian antara prasarana
yang tersedia dengan
kebutuhan
4.Kesesuaian peralatan medis
dan non medis dengan jenis
pelayanan yang diberikan

Auditee Auditor

( )
 INTERNAL AUDIT PKM TELAGA
Unit Pendaftaran dan Rekam Medik
Tahun 2017
No Unit / sasaran Audit Auditor Kegiatan/Proses Standar / Kriteria Tanggal Audit
Yang di Audit Yang digunakan
1 Pendaftaran 1.Ketersediaan prosedur 1. Instrumen Akreditasi Bab VII
Rekam Medik pendaftaran Standar 7.1, Kriteria 7.1.1
2.ketersediaan bagan alur 2. Instrumen Akreditasi Bab VIII
pendaftaran Standar 8.4, Kriteria 8.4.1.
3.Pemahaman dan pelaksanaan 3. Instrumen akreditasi bab VIII
prosedur pendaftaran oleh Standar 8.4, Kriteria 8.4.3
petugas 4. Instrumen akreditasi bab VIII
4.Ketersediaan standarisasi Standar 8.4, Kriteria 8.4.4
kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
5.Ketersediaan prosedur
penyimpanan rekam medik
6.Kesesuaian isi rekam medik
yang mencakup diagnosis
pengobatan,hasil pengobatan
dan kontinuitas asuhan
yang diberikan

Auditee Auditor

( )
 INTERNAL AUDIT PKM TELAGA
UNIT UGD
Tahun 2017
No Unit / sasaran Audit Auditor Kegiatan/Proses Standar / Kriteria Tanggal Audit
Yang di Audit Yang digunakan
1 UGD 1. Sulastri Hasan 1. Penggunaan APD yang masih 1. Instrumen Akreditasi Bab VII 10 Juni 2017
2. Meyke pakaya kurang , Kriteria 7.6.2
2.ketersediaan alur 2. Instrumen Akreditasi Bab VII 10 Juni 2017
Triase (kurang Jelas) Kriteria 7.2.3
3. Kurangnya Identifikasi Pasien 3. Instrumen Akreditasi Bab VII 19 Juni 2017
pada saat melakukan tindakan Kriteria 7.1.1
medis oleh petugas
4. Pelaksanaan Visum harus 4. SOP Visum tahun 2017 2 Juni 2017
dilakukan oleh dokter
bukan perawat dan sesuai
dengan SOP penerimaan
Visum

2 UKM 1. Sri Yulan Badu 1. Keterlambatan Petugas 1. SOP Pelayanan Posyandu 10 Juni 2017
imunisasi pada pelaksanaan
Posyandu

2. kesiapan petugas Posbindu pada 2. SOP Pelayanan Posbindu 10 Juni 2017

melakukan kegiatan
3 ADMIN 1. Novan Nizar Harun,SKM 1. Penomoran lembar Disposisi 1. SOP Pengendalian Arsip 24 Juni 2017
2. Ketidakdisplinan Pegawai 2. SOP Kedisiplinan Pegawai 24 Juni 2017
terutama di UGD di Puskesmas Telaga

Telaga Juni 2017

 Auditee Auditor

( ) 1. ( Meyke Pakaya,Apt )
2. ( Sri Wahyuni A. Mohi )
3. ( Novan Nizar Harun,SKM)
4. ( Sri Yulan Arman Badu )

No Unit / sasaran Audit
1 Tim Lingkungan
fisik puskesmas
Auditee
( )
INTERNAL AUDIT PKM TELAGA
Tim Lingkungan Fisik Puskesmas
Tahun 2017
Auditor Kegiatan/Proses Standar / Kriteria Tanggal Audit
Yang di Audit Yang digunakan
1.Ketersediaan prosedur 1. Instrumen Akreditasi Bab VIII 17 Mei 2017
Pemeliharaan dan Standar 8.5, Kriteria 8.5.1
pemantauan lingkungan 2. Instrumen Akreditasi Bab VIII
fisik puskesmas Standar 8.5, Kriteria 8.5.2.
2.Kesesuaian pelaksanaan 2. Instrumen Akreditasi Bab VIII
Pemeliharaan dan Standar 8.5, Kriteria 8.5.3.
pemantauan lingkungan
fisik puskesmas
3.Ketersediaan prosedur
dan sarana untuk
menangani listrik/api
apabila terjadi kebakaran
4.Ketersedian prosedur
inventarisasi,pengelolaan
penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
5.Ketersediaan petugas
penanggung jawab
pengelolaan keamanan
lingkungan fisik
puskesmas
Auditor

No Unit / sasaran Audit
1 Keuangan
Auditee
( )
INTERNAL AUDIT PKM TELAGA
Unit Keuangan
Tahun 2017
Auditor Kegiatan/Proses Standar / Kriteria Tanggal Audit
Yang di Audit Yang digunakan
1.Ketersediaan Uraian 1. Instrumen Akreditasi Bab II 18 Mei 2017
tugas yang jelas Standar 2.3, Kriteria 2.3.15
2.Ketersediaan Prosedur 2. Instrumen Akreditasi Bab II
pengelolaan keuangan Standar 2.3, Kriteria 2.3.16
3.Kesesuaian prosedur
Pengelolaan keuangan dan
penggunaan keuangan
4.Kesesuaian penggunaan
keuangan dengan
perencanaan puskesmas
Auditor
 INTERNAL AUDIT PKM TELAGA
KIA / KB
Tahun 2017
No Unit / sasaran Audit Auditor Kegiatan/Proses Standar / Kriteria Tanggal Audit
Yang di Audit Yang digunakan
1 KIA/KB 1. Verawaty Ayuba,SKM 1.Ketersediaan prosedur 1. Instrumen Akreditasi Bab VII 20 Mei 2017
2. Arlin Pulukadang,Amd.Kep setiap jenis layanan standar 7. 6, kriteria 7. 6. 1
2. kesesuaian kelengkapan 2. Alat bantu daftar tilik
alat dan bahan
pada setiap jenis layanan
3. Pemahaman petugas
terhadap prosedur
pada setiap jenis layanan
4. Kesesuaian prosedur
dengan pelaksanaan

Auditee Auditor

( )

No Unit / sasaran Audit
1 Program PTM
Auditee
( )
INTERNAL AUDIT PKM TELAGA
Program PTM
Tahun 2017
Auditor Kegiatan/Proses Standar / Kriteria Tanggal Audit
Yang di Audit Yang digunakan
1.Ketersediaan prosedur 1. Instrumen Akreditasi Bab V
setiap jenis layanan Standar 5. 5, Kriteria 5. 5. 1
2. kesesuaian kelengkapan 2. Instrumen Akreditasi Bab V
alat dan bahan Standar 5. 3, Kriteria 5. 3. 1
pada setiap jenis layanan 3. Alat bantu daftar tilik
3. Pemahaman petugas
terhadap prosedur
pada setiap jenis layanan
4. Kesesuaian prosedur
dengan pelaksanaan
5.Perencanaan kegiatan
program
6. ketersediaan uraian tugas
dan kewenangan
Auditor
 INTERNAL AUDIT PKM TELAGA
Program Lansia
Tahun 2017
No Unit / sasaran Audit Auditor Kegiatan/Proses Standar / Kriteria Tanggal Audit
Yang di Audit Yang digunakan
1 Program 1. Verawaty Ayuba,SKM 1.Ketersediaan prosedur 1. Instrumen Akreditasi Bab V 26 Mei 2017
Lansia 2. Hermin Uri setiap jenis layanan Standar 5. 5, Kriteria 5. 5. 1
2. kesesuaian kelengkapan 2. Instrumen Akreditasi Bab V
alat dan bahan Standar 5. 3, Kriteria 5. 3. 1
pada setiap jenis layanan 3. Alat bantu daftar tilik
3. Pemahaman petugas
terhadap prosedur
pada setiap jenis layanan
4. Kesesuaian prosedur
dengan pelaksanaan
5.Perencanaan kegiatan
program
6. ketersediaan uraian tugas
dan kewenangan

Auditee Auditor

( )