Machine Translated by Google

LAPORAN KASUS

Jurnal Bedah Saraf Indonesia (IJN) 2021 Volume 4 Nomor 2: 69-71

P-ISSN.2089-1180, E-ISSN.2302-2914

Defisiensi kompleks protrombin didapat:

Laporan kasus

Jurnal Bedah Saraf Indonesia Heri Puguh Widodo1* , Novan Krisno Adji1

1
Departemen Bedah Saraf, Rumah Sakit
Umum Soebandi, Universitas Jember,
Jember, Indonesia.
*Surat kepada :
Heri Puguh Widodo; Departemen Bedah
Saraf, Rumah Sakit Umum Soebandi,
Universitas Jember, Jember, Indonesia;
Email: heripuguhwidodo@
gmail.com
ABSTRAK
Pendahuluan: Acquired protrombin kompleks defisiensi (APCD) merupakan perdarahan spontan akibat penurunan aktivitas faktor
koagulasi yang bergantung pada vitamin K (faktor II, VII, IX, dan X). Banyak faktor yang menyebabkan kekurangan vitamin K pada bayi
baru lahir. Kami melaporkan laporan kasus APCD yang berhasil dikelola dengan pedoman APCD.
Presentasi kasus: Kasus pertama adalah bayi usia 1 bulan yang datang ke IGD karena kejang sebanyak empat kali.
Kejang terjadi selama 30 menit dan dilaporkan tidak sadarkan diri di antara episode kejang. Pemeriksaan CT scan kepala
menunjukkan penampakan bentuk bulan sabit yang menandakan hematoma subdural (SDH). Kasus kedua adalah bayi
berusia 2 bulan datang ke unit gawat darurat tanpa sadar sejak dua hari sebelumnya. Pasien tidak mempunyai riwayat
muntah dan kejang. CT scan kepala tanpa kontras menunjukkan penampakan bentuk bulan sabit, yang menunjukkan
adanya SDH. Kedua pasien ditangani sesuai pedoman APCD dan telah membaik.
Kesimpulan: APCD ringan memiliki prognosis yang baik dan menunjukkan perbaikan dalam 24 jam setelah injeksi vitamin K. Angka
kematian sangat tinggi jika terjadi perdarahan hebat di intrakranial, intrathoracic, dan intraabdominal.

Kata kunci: defisiensi kompleks protrombin didapat, penyakit hemoragik pada bayi baru lahir, hematoma subdural,
defisiensi vitamin K
Diterima: 22-12-2020
Kutip Artikel Ini: Widodo, HP, Adji, NK 2021. Defisiensi kompleks protrombin didapat: Laporan kasus. Jurnal Bedah
Diterima: 29-07-2021
Diterbitkan: 13-08-2021 Saraf Indonesia 4(2): 69-71. DOI:10.15562/ijn.v4i1.90

PERKENALAN vitamin K pada bayi baru lahir. Data epidemiologi departemen dengan kepala mengeluh kejang di rumah.
APCD di Indonesia belum tersedia. Hingga tahun Kejang terjadi sebanyak tiga kali dan berlangsung
Acquired protrombin kompleks defisiensi (APCD)
2004, terdapat 21 kasus di RS Cipto Mangunkusumo, kurang dari 10 menit.
merupakan kelainan yang ditandai dengan perdarahan
6 kasus di RS Dr. Sardjito, dan 8 kasus di RSUP Dr. Pasien dilaporkan tidak sadarkan diri di antara episode
spontan akibat penurunan aktivitas faktor koagulasi
kejang. Kejang terjadi bersamaan dengan demam.
yang bergantung pada vitamin K (faktor II, VII, IX, dan
RS Soetomo.1 Sehari sebelumnya, pasien mengalami muntah-muntah
X).1 Faktor koagulasi lain seperti kadar fibrinogen dan
Neonatus tidak mampu memproduksi vitamin K dan dibawa ke klinik. Di unit gawat darurat, pasien
trombosit berada dalam batas normal . APCD juga
dari saluran cerna. Vitamin K merupakan vitamin larut mengalami kejang dan kehilangan kesadaran. Pasien
dikenal sebagai perdarahan defisiensi vitamin K
lemak yang diperlukan dalam proses sintesis faktor tidak mempunyai riwayat trauma.
(VKDB) atau penyakit hemoragik pada bayi baru lahir
prokoagulan (faktor II, VII, IX, dan X) serta protein C
(HDN).
dan S yang berperan sebagai antikoagulan.
Ketidaktersediaan vitamin K menyebabkan koagulopati, Selama hamil, tidak ada riwayat mengonsumsi
APCD biasanya terjadi pada usia 8 hari hingga 6
yang memicu perdarahan spontan yang mengancam obat-obatan seperti anti kejang, anti tuberkulosis,
bulan dengan kejadian tertinggi pada usia 3 – 8
jiwa. antibiotik, atau antikoagulan. Pasien dilahirkan cukup
minggu.2,3 Berdasarkan awitannya, APCD dibagi
bulan dan tidak ada komplikasi yang ditemui selama
menjadi tipe awal, klasik, dan lambat.4
Perdarahan intraserebral (ICH) sering terjadi pada proses persalinan. Pasien diberikan ASI eksklusif
bayi dengan APCD. ICH akibat defisiensi vitamin K dalam waktu 48 hari pasca melahirkan.
Tingkat kejadian APCD adalah 4 hingga 25 kasus
idiopatik masih menjadi masalah bahkan di era
per 1 juta kelahiran di negara-negara Barat dan 25
profilaksis vitamin K. ICH pada anak-anak awal
hingga 80 kasus per 1 juta kelahiran di negara-negara
merupakan perdarahan serius karena angka kematian Pada pemeriksaan fisik, kualitas kesadaran 112
Timur. Kasus APCD tertinggi yang dilaporkan terjadi
yang tinggi dan kerusakan neurologis permanen.2 pada skala koma Glasgow pediatrik (pGCS). Pupilnya
di Jepang dan Thailand.
sama-sama berukuran 3 mm dan tidak reaktif terhadap
Di Thailand, kejadian APCD adalah 35,5 per 1 juta
cahaya. Pemeriksaan pemindaian tomografi komputer
kelahiran pada tahun 1966. Angka kematian di Asia
mencapai 1:1200 hingga 1:1400 kelahiran dan bisa PRESENTASI KASUS (CT) kepala menunjukkan penampakan bentuk bulan
sabit yang menandakan hematoma subdural (SDH)
mencapai 1:500 kelahiran di wilayah yang tidak rutin Kasus 1
(Gambar 1).
melakukan tindakan profilaksis. Seorang bayi berusia 48 hari datang ke unit gawat darurat

Akses terbuka:
Diterbitkan https://ina-jns.org/
oleh Jurnal Bedah Saraf Indonesia | IJN 2021; 4(2): 69-71 | doi: 10.15562/ijn.v4i1.90 6969
Machine Translated by Google

LAPORAN KASUS

Hasil laboratorium pasien dapat dilihat pada tidak ada respon pada fungsi mata, verbal, dan faktor koagulasi (faktor II, VII, IX, dan X). Faktor
Tabel 1. Pasien dilakukan kraniotomi untuk motorik. Pupilnya sama-sama berdiameter 3 koagulasi lainnya seperti kadar fibrinogen dan
mengevakuasi SDH pada hari ketiga masuk. mm dan refleks pupil non-reaktif. CT scan kepala trombosit dalam batas normal. APCD juga
Pasien diberikan 1 mg vitamin K intramuskular tanpa kontras menunjukkan penampakan bentuk dikenal sebagai perdarahan defisiensi vitamin K
pada hari pertama hingga hari ketiga masuk. bulan sabit, yang menunjukkan adanya SDH (VKDB) atau penyakit hemoragik pada bayi baru
(Gambar 2). Nilai parameter laboratorium dapat lahir (HDN).
dilihat pada Tabel 2. Pasien dilakukan kraniotomi APCD biasanya terjadi pada usia 8 hari hingga
untuk mengevakuasi SDH pada hari ketiga 6 bulan dengan kejadian tertinggi pada usia 3 –
Tabel 1. Nilai laboratorium kasus pertama di masuk rumah sakit. Pasien diberikan 1 mg 8 minggu.2,3
unit gawat darurat vitamin K intramuskular pada hari pertama Selain APCD, shaken baby syndrome (SBS)
hingga hari ketiga masuk. Pasien ini diberikan juga termasuk dalam kondisi yang ditandai
Parameter Nilai transfusi tambahan 40 cc fresh frozen plasma dengan perdarahan spontan. SBS juga disebut
5.4* (FFP) pada hari kedua masuk rumah sakit. sebagai sindrom bayi terguncang dan trauma
Hemoglobin
Leukosit 10.6 kepala yang kejam. Pada SBS, neonatus
hematokrit 15.1* biasanya digendong di bahu, badan, atau dada
Trombosit 404 dan diikuti dengan gerakan tubuh gemetar ke
Waktu protrombin depan dan ke belakang. Gerakan tersebut dapat
Sabar 11,8* Tabel 2. Nilai laboratorium kasus menyebabkan cedera serius meski dalam waktu
Kontrol 9.7
kedua di unit gawat darurat singkat. Neonatus memiliki struktur anatomi
Tromboplastin parsial teraktivasi yang lebih lemah, terutama pada otot leher.
waktu 29.8
Sabar 29.1 Parameter Nilai
Kontrol 10.3* Oleh karena itu, rentan terhadap cedera kepala
Hemoglobin
*Nilai tidak normal Leukosit 11.9 yang tidak disengaja. Salah satu mekanismenya
hematokrit 29.1* adalah adanya cedera seperti whiplash akibat
Trombosit 374 akselerasi-deselerasi.5
Waktu protrombin APCD dan SBS secara klinis serupa.
Sabar 9.1
Namun, tingkat faktor koagulasi merupakan
Kontrol 9.7 perbedaan mendasar di antara keduanya. Pada
Waktu tromboplastin parsial teraktivasi
APCD, waktu protrombin dan waktu protrombin
19,6*
Sabar 29.1 parsial teraktivasi lebih lama dan disertai dengan
Kontrol rendahnya aktivitas faktor koagulasi (faktor II,
*Nilai tidak normal VII, IX, dan X) yaitu di bawah 30 – 35%.2,5

Dalam kasus kami, kami tidak menemukan

faktor risiko apa pun yang berkontribusi terhadap
timbulnya APCD seperti konsumsi obat yang
mengganggu metabolisme vitamin K selama
kehamilan. Obat yang diberikan adalah
Gambar 1. CT scan kepala tanpa kontras
antikonvulsan (karbamazepin, fenobarbital, dan
menunjukkan munculnya hematoma
fenitoin), antibiotik (sefalosporin), antituberkulosis
subdural pada kasus pertama.
(INH, rifampisin), dan antikoagulan (warfarin).

Kasus 2
Seorang bayi berusia 2 bulan datang ke IGD
tanpa sadar sejak dua hari sebelumnya. Pasien
tidak mempunyai riwayat muntah dan kejang.
Tidak ada riwayat trauma kepala. Selama hamil,
tidak ada riwayat mengonsumsi obat-obatan
seperti anti kejang, anti tuberkulosis, antibiotik,
atau antikoagulan. Pasien dilahirkan pada usia
kehamilan 38 minggu dan tidak ditemukan
komplikasi selama proses persalinan. Pasien
diberikan ASI eksklusif.
Pada pemeriksaan fisik, kualitas kesadaran
adalah 111 pada pGCS. Di sana
Gambar 2. CT scan kepala tanpa kontras
menunjukkan munculnya hematoma intramuskular dan diulangi 24 jam kemudian.
subdural pada kasus kedua.
DISKUSI
Defisiensi kompleks protrombin didapat
(APCD) merupakan kelainan yang ditandai
dengan perdarahan spontan akibat penurunan
aktivitas ketergantungan vitamin K
Ibu hamil yang mengonsumsi obat-obatan
tersebut sebaiknya diberikan vitamin K1
profilaksis dengan dosis 5 mg per hari selama
semester ketiga kehamilan atau 10 mg
intramuskular 24 jam sebelum persalinan. Bayi
juga harus diberikan vitamin K1 1 mg secara
Tidak ada kondisi lain yang mengganggu
sintesis dan penyerapan vitamin K di usus
seperti defisiensi antitripsin alfa-1, atresia bilier,
penyakit celiac, diare kronis, fibrosis kistik, dan
kolestasis.
Kedua pasien diberikan eksklusif

70 Diterbitkan oleh Jurnal Bedah Saraf Indonesia | IJN 2021; 4(2): 69-71 | doi: 10.15562/ijn.v4i1.90
Machine Translated by Google
menyusui. Pemberian ASI eksklusif dalam waktu 6
bulan tanpa pemberian profilaksis vitamin K
meningkatkan kejadian APCD. Pada ASI, kandungan
vitamin K kurang dari 5 mg/ml, lebih rendah
dibandingkan susu formula (50 – 60 mg/mL). Bakteri
Bacteroides fragilis yang terdapat pada usus bayi
yang diberi susu formula mampu mensintesis vitamin
K. Sebaliknya pada bayi yang menyusui terdapat
bakteri Lactobacillus yang tidak mampu mensintesis
vitamin K.
American Academy of Pediatric (AAP)
merekomendasikan pemberian vitamin K dosis
tunggal 0,5 – 1 mg intramuskular sebagai profilaksis
pada semua bayi baru lahir. Suntikan vitamin K
bekerja melalui dua mekanisme. Pertama, dengan
memasuki aliran darah dan meningkatkan kadar
vitamin K dalam darah. Oleh karena itu, kadar vitamin
K pada bayi dipertahankan pada hari-hari pertama
kehidupannya. Vitamin K akan disimpan di hati dan
dapat digunakan untuk mengaktifkan faktor koagulasi.
Kedua, vitamin K dilepaskan secara perlahan selama
2 – 3 bulan untuk mempertahankan kadar vitamin K
hingga dapat diperoleh dari makanan. Dalam kasus
kami, hanya satu pasien yang tidak diberikan vitamin
K profilaksis.
Kedua pasien diberikan suntikan vitamin K
dengan dosis 1 mg selama 3 hari. Namun hanya
pasien kedua yang mendapat tambahan transfusi
FFP 40 cc. Hal ini sesuai dengan pedoman APCD,
bahwa pemberian suntikan vitamin K dengan dosis 1
– 2 mg per hari selama 1 – 3 hari sebaiknya diberikan
pada bayi dengan suspek APCD. FFP dapat diberikan
dengan dosis 10 – 15 ml per kg pada bayi dengan
perdarahan hebat sekaligus meningkatkan faktor
koagulasi ketergantungan vitamin K sebesar 0,1 –
0,2 unit per ml. Pengobatan diharapkan memberikan
respon pada 4 – 6 jam setelah penyuntikan, yang
ditandai dengan berhentinya perdarahan dan
membaiknya parameter koagulasi. Jika tidak terjadi
perbaikan dalam waktu 24 jam, patut dicurigai adanya
penyebab lain.
Neonatus dengan perdarahan intrakranial harus
ditangani dalam tiga tahap.
Tahap pertama adalah menjaga jalan napas,
pernapasan, dan sirkulasi. Neonatus tanpa gangguan
kesadaran hanya dapat diberikan terapi suportif.
Namun, mereka yang mengalami gangguan
kesadaran tingkat sedang, gangguan pernapasan,
atau
Diterbitkan oleh Jurnal Bedah Saraf Indonesia | IJN 2021; 4(2): 69-71 | doi: 10.15562/ijn.v4i1.90
hemodinamik yang tidak stabil mungkin memerlukan
manajemen jalan napas lanjutan untuk memberikan
oksigenasi dan ventilasi yang memadai.
Oksigenasi dapat dipantau dengan pulse oximeter.
Pengobatan utama perdarahan intrakranial berat
adalah dengan mengatasi cedera otak primer dan
mencegah cedera otak sekunder. Pengaturan tekanan
intrakranial (TIK) penting untuk mencegah kerusakan
otak sekunder. Salah satu cara untuk menurunkan
ICP adalah dengan hiperventilasi untuk menjaga
PaCO2 pada kisaran 25 – 30 mmHg.
Meninggikan kepala sebesar 30 derajat adalah cara
lain untuk mengoptimalkan tekanan perfusi otak dan
menurunkan ICP dengan meningkatkan aliran balik
vena tanpa mempengaruhi aliran darah otak.6
Perdarahan intrakranial dapat menyebabkan
hipertensi intrakranial. Perawatan yang tepat
diperlukan untuk mencegah peningkatan ICP.
Tujuannya adalah menjaga ICP di bawah 20 mmHg
dan tekanan perfusi serebral (CPP) di atas 40 mmHg.
Nilai CPP normal tiap usia berbeda-beda, misalnya
50 mmHg pada usia 2 – 6 tahun, 55 mmHg pada usia
7 – 10 tahun, dan 60 mmHg pada usia 11 – 16 tahun.
Pemberian agen hipertonik harus dipertimbangkan
dalam peningkatan ICP tingkat sedang. NaCl 3%
bolus (2 – 6 ml/kg) dapat diberikan dan dilanjutkan
dengan dosis pemeliharaan (0,1 – 1 ml/kg/jam)
hingga kadar natrium mencapai 155 gr/dl atau
osmolalitas serum mencapai 360 mOsm/L. Pilihan
lainnya adalah pemberian manitol (0,25 – 1 gram/kg)
intravena setiap 4 – 6 jam dengan batas atas
osmolalitas serum 320 mOsm/L. Pasien dengan ICP
tinggi yang persisten memerlukan sedasi dengan
barbiturat untuk menurunkan ICP dengan mengurangi
metabolisme otak dan aliran darah otak. Selain itu,
hipotermia ringan (32 – 33o C) selama 48 jam juga
dapat menurunkan metabolisme otak. Jika terdapat
herniasi, kerusakan neurologis, atau tidak memberikan
respons terhadap terapi sebelumnya, kraniektomi
dekompresi harus dilakukan.6
Dalam kasus kami, setelah menerima pengobatan
sesuai pedoman APCD, kondisinya membaik dan
sembuh dengan pGCS 456. Umumnya, APCD ringan
memiliki prognosis yang baik dan menunjukkan
perbaikan dalam 24 jam setelah injeksi vitamin K.
Angka kematian sangat tinggi jika terjadi perdarahan
hebat di intrakranial, intrathoracic, dan intraabdominal.
LAPORAN KASUS
KESIMPULAN
APCD ringan memiliki prognosis yang baik dan
menunjukkan perbaikan dalam 24 jam setelah injeksi
vitamin K. Angka kematian sangat tinggi jika terjadi
perdarahan hebat di intrakranial, intrathoracic, dan
intraabdominal. Penelitian selanjutnya sebaiknya
mengkaji kontribusi faktor lain seperti waktu pemberian
vitamin K dan keterampilan petugas kesehatan
terhadap kejadian VKDB.
KONFLIK KEPENTINGAN
Tidak ada konflik kepentingan terkait bahan dan
metode yang digunakan dalam penelitian ini.
PENDANAAN
Artikel ini tidak mendapat pendanaan khusus dari
lembaga modal mana pun.
Kontribusi penulis
Para penulis mengambil bagian dalam desain
penelitian, pengumpulan data, penulisan naskah, dan
semua penulis setuju untuk menerima tanggung
jawab yang sama terhadap keakuratan isi artikel ini.
REFERENSI:
1. Dewi LP, Nurfitri E, Evodia E, Romli MT. Hasil yang baik
dalam manajemen operatif defisiensi kompleks
protrombin didapat: laporan kasus serial. Pediatrica
Indonesiana. 2011; 51(5): 298 – 302. https://doi.org/
10.14238/
pi51.5.2011.298-302.
2. Jain S, Acharya SS. Risiko pendarahan karena
kekurangan vitamin k. Transf Med Hemost. 2019; 729 – 733.
3. Rech MA, Wittekindt L, Friedman SD, Kling K,
Ubogy D. Konsentrat kompleks protrombin
untuk perdarahan intraserebral sekunder akibat
perdarahan defisiensi vitamin k pada anak
berusia 6 minggu. J Pediatr. 2015; 167(6):
1443 – 1444. https://doi.org/ 10.1016/j.peds.2015.09.030.
4. Ismy J. Dua kasus didapat defisiensi protrombin kompleks
dengan perdarahan intrakranial: laporan kasus. Jurnal
Kedokteran Syiah Kuala. 2017; 17(3): 174 – 178.
5. Cabrera G, sindrom bayi Schub T. Shaken.
Sistem Informasi Cinahl. 2017; 1 – 3.
Tersedia dari: https://www.ebscohost.com/
aset-sampel-konten/NRC_QL_Shaken_
Sindrom_Bayi.pdf
6. Digantung KL. Trauma kepala yang kasar pada anak.
Biomedis J. 2020: 43(3): 240 – 250. https://doi.
org/10.1016/j.bj.2020.03.008
71