LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

Tn. P DENGAN DIAGNOSA CEPHALGIA

Oleh : Siti Sarkia Fataruba

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)
MALUKU HUSADA
Ambon 2023
LAPORANPENDAHULUAN

A. DEFINISI
Cephalgia adalah istilah medis dari nyeri kepala atau sakit kepala. Cephalgia
berasal dari bahasa Yunani yang terdiri dari dua kata yaitu cephalo dan algos.Cephalo
memiliki arti kepala, sedangkan algos memiliki artinyeri. Cephalgia dapat menimbulkan
gangguan pada pola tidur, polamakan, menyebabkan depresi sampai kecemasan pada
penderitanya.(Hidayati, 2016).
Cephalgia biasanya ditandai dengan nyeri kepala ringan maupun berat,nyeri seperti
diikat, tidak berdenyut, nyeri tidak terpusat pada satu titik, terjadi secara
spontan,vertigo,dan adanya gangguan konsentrasi(Kusuma,2012).
Chepalgia atau sakit kepala adalah salah satu keluhan fisik paling utamamanusia.
Sakit kepala pada kenyataannya adalah gejala bukan penyakit dan dapat menunjukkan
penyakit organik (neurologi atau penyakit lain), respon stress,vasodilatasi (migren),
tegangan otot rangka (sakit kepala tegang) atau kombinasi respon tersebut
(Soemarmo,2011).
Cephalgia (nyeri kepala) adalah nyeri yang berlokasi diatas garis orbitomeatal. Nyeri
kepala biasanya merupakan suatu gejala dari penyakit dandapat terjadi dengan atau tanpa
adanya gangguan organik. Ada pendapat yangmengatakan bahwa nyeri wajah/nyeri
fasialis dan nyeri kepala berbeda, namunpendapat lain ada yang menganggap wajah itu
sebagai bagian depan kepala yang tidak ditutup rambut kepala. (Lionel,2011).

B. ETIOLOGI
Penyebab nyeri kepala banyak sekali, meskipun kebanyakan adalah kondisiyang tidak
berbahaya (terutama bila kronik dan kambuhan), namun nyeri kepalayang timbul pertama
kali dan akut awas ini adalah manifestasi awal dari penyakitsistemik atau suatu proses
intrakranial yang memerlukan evaluasi sistemik yang lebih teliti (Bahrudin,2013).
Menurut Papdi (2012) sakit kepala sering berkembang dari sejumlah faktorresikoyang
umumyaitu:
a. Penggunaan obat yang berlebihan yaitu mengkonsumsi obat berlebihan dapat memicu
sakit kepala bertambah parah setiap diobati.
b. Stress adalah pemicu yang paling umum untuk sakit kepala, stress biasa menyebabkan
pembuluh darah dibagian otak mengalami penegangan sehingga menyebabkan sakit
kepala.

1
 2

c. Masalah tidur
Masalah tidur merupakan salah satu faktor terjadinya sakit kepala, karena saat tidur
seluruh anggota tubuh termasuk otak dapat beristirahat.
d. Kegiatan berlebihan
Kegiatan yang berlebihan dapat mengakibatkan pembuluh darah di kepala dan leher
mengalami pembengkakan, sehingga efek dari pembengkakan akan terasa nyeri.
e. Rokok
Kandungan didalam rokok yaitu nikotin yang dapat
mengakibatkanpembuluhdarahmenyempit,sehinggamenyebabkan sakitkepala.

C. TANDADANGEJALA
Cephalgiabiasanyaditandaidengannyerikepalaringanmaupunberat,nyerisepertidiikat,ti
dakberdenyut,nyeritidakterpusatpadasatutitik,terjadisecara spontan, vertigo, dan adanya
gangguan konsentrasi Nyeri kepaladapatunilateralataubilateral,adapuntandadangejala
lainya :
1. Nyeriterasadibagiandalammataataupadasudutmatabagiandalam,lebihsering
didaerahfrontotemporal.
2. Nyeridapatmenjalardioksiputdanleherbagianatasataubahkanleherbagianbawah.
3. Adasebagiankasusdimulaidengannyeriyangterasatumpulmulaidileher bagian
atasmenjalarkedepan.
4. Kadangpada diseluruhkepala danmenjalarkebawah sampaimuka.
5. Nyeritumpuldapatmenjadiberdenyut-denyutyangsemakinbertambahsesuaidengan
pulsasidan selanjutnya konstan.
6. Penderitapucat,wajahlebihgelapdanbengkakdibawahmata.
7. Mukamerahdanbengkak padadaerahyangsakit.
8. Kakiatautanganberkeringat dandingin.
9. Biasanyaoliguriasebelumserangandanpoliuriasetelahserangan.
10. Gangguangastrointestinalberupamual,muntah,danlain-lain.
11. Kadang-
kadangterdapatkelainanneurologikyangmenyertai,timbulkemudianataumendahuluis
erangan

(Kusuma,2012).
 3

D. KLASIFIKASI
1. JenisChepalgiaPrimeryaitu:
- Migrain
- Sakitkepalategang
- Sakitkepala cluster
2. JenisChepalgiaSekunderyaitu:
- Berbagaisakitkepalayang dikaitkandenganlesistruktural.
- Sakitkepala dikaitkandengantraumakepala.
- Sakit kepala dihubungkan dengan gangguan vaskuler
(mis.Perdarahansubarakhnoid).
- Sakitkepaladihuungkandengangangguanintrakranialnonvaskuler(mis.Tumoro
tak).
- Sakitkepaladihubungkandenganpenggunaanzatkimiatauputusobat.
- Sakitkepaladihubungkandenganinfeksinonsefalik.
- Sakit kepala yang dihubungkan dengan gangguan
metabolik(hipoglikemia).
- Sakitkepalaataunyeriwajahyangdihubungkandengangangguankepala,leherata
ustruktur sekitarkepala (mis.Glaukomaakut).
- Neuralgia
Kranial(nyerimenetapberasaldarisarafkranial)
(Soemarmo,2011)

E. PATOFISIOLOGI
Menurut Sidharta (2008), sakit kepala timbul sebagai hasil perangsanganterhadap
bagian-bagian di wilayah kepala dan leher yang peka terhadap nyeri.Bangunan-
bangunanekstrakranialyangpekanyeriialahotot-ototoksipital,temporal dan frontal, kulit
kepala, arteri-arteri subkutis dan periostium. Tulangtengkorak sendiri tidak peka nyeri.
Bangunan-bangunan intracranial yang
pekanyeriterdiridarimeninges,terutamadurabasalisdanmeningesyangmendindingi sinus
venosus serta arteri-arteri besar pada basis otak. Sebagianbesar dari jaringan otak sendiri
tidak peka nyeri. Peransangan terhadap bagian-bagianitudapatberupa:
1. Infeksiselaputotak:meningitis,ensefalitis
2. Iritasi kimiawi terhadap selaput otak seperti pada perdarahan
subduralatausetelahdilakukanpneumoatau zatkontrasensefalografi.
 4

3. Pereganganselaputotakakibatprosesdesakruangintrakranial,penyumbatanjalanlinta
sanliquor,trombosisvenosspinosus,edemaserebriatautekananintrakranialyangmenu
runtiba-tibaataucepatsekali.
4. Vasodilatasi arteri intrakranial akibat keadaan toksik (seperti pada
infeksiumum,intoksikasialkohol,intoksikasiCO,reaksialergik),gangguanmetabolik
(seperti hipoksemia, hipoglikemia dan hiperkapnia),
pemakaianobatvasodilatasi,keadaanpaskacontusioserebri,insufisiensiserebrovascul
er akut).
5. Gangguan pembuluh darah ekstrakranial, misalnya vasodilatasi
( migrendanclusterheadache)dan radang(arteritistemporalis).
6. Gangguan terhadap otot-otot yang mempunyai hubungan dengan
kepala,sepertipadaspondiloartrosisdeformansservikalis.
Penjalaran nyeri (reffererd pain) dari daerah mata (glaukoma, iritis),
sinus(sinusitis),baseol kranii (ca. Nasofaring), gigi geligi (pulpitis dan molar III
yangmendesakgigi)dandaerahleher(spondiloartritisdeformanservikalis.Keteganganototkep
ala,leherbahusebagaimanifestasipsikoorganikpadakeadaandepresidan stress.
 Pathway
Trauma
Nontrauma

Tumpul Tajam

Ekstrakranial Intrakranial
Stresspsikologis
Jaringanotakrusak
Terputusnyakontin (kontusio,laserasi)
uitas ↑hormonkortisol ansietas
jaringankulit,ototda -Perubahanoutoregulasi
n -Odemcerebral
-Perdarahan Vasokonstriksipembulu
-Hematoma Gangguansuplaidarah Kejang hdarahotak
Penekanan Ketidakadekuatan
Perubahan sirkulasi jaringanota suplaidarahO2keotak
k Ketidakseimbangan
Gangguanpol
CSSPeningkatanT Hipoksia perfusijaringanotak.
a
Risiko tidur
IK ResikoJatuh
Mual – defisitnutrisi
muntah,Papilode Kerusakansyarafmotorik
Girus medialis
lobustemporalisterg ma,Pandanganka
eser bur
,Penurunan
NekrosisJar.Otak fungsi
Mesesenfalon Disfungsibatangotak

GgnFungsiOtak
Nyeri
kepala(CHEP
ALGIA)
Gangg.kesadaran
 F. PEMERIKSAANPENUNJANG
1. Rontgenkepala:mendeteksifrakturdanpenyimpanganstruktur.
2. Rontgensinus:Mengkonfirmasidiagnosasinusitisdanmengidentifikasimasalah-
masalahstruktur, malformasi rahang.
3. Pemeriksaanvisual:ketajaman,lapangpandang,refraksi,membantudalam
menentukandiagnosa banding.
4. CT scan Otak : Mendeteksi masa intracranial, perpindahan ventrikuler
atauhemoragiIntracranial.
5. Sinus: Mendeteksiadanyainfeksipadadaerahsfenoldaldanetmoidal
6. MRI:Mendeteksilesi/
abnormalitasjaringan,memberikaninformasitentangbiokimia,fisiologis dan
strukturanatomi.
7. Ekoensefalografi:mencatatperpindahanstrukturotakakibattrauma,CSVatauspaceocc
upaying lesion.
8. Elektroensefalografi:mencatataktivitasotakselamaberbagaiaktivitassaatepisodesaki
tkepala.
9. Angeografiserebral:Mengidentifikasilesivaskuler.
10. HSD:leukositosismenunjukkaninfeksi,anemiadapatmenstimulasimigren.
11. Lajusedimentasi:Mungkinnormal,menetapkanateritistemporal,meningkatpada
inflamasi.
12. Elektrolit:tidakseimbang,hiperkalsemiadapatmenstimulasimigren.
13. Pungsilumbal:Untukmengevaluasi/mencatatpeningkatantekananCSS,adanyasel-
selabnormaldan infeksi.

G. KOMPLIKASI
Komplikasiyangdapatterjadipadapasiendengan chepalgiameliputi:
- Cideraserebrovaskuler/Stroke
- Infeksiintrakranial
- Traumakranioserebral
- Cemas
- Gangguantidur
- Depresi
- Masalahfisikdanpsikologislainnya.
H. PENATALAKSANAAN
1. Migren
a. TerapiProfilaksis
1) Menghindaripemicu
2) Menggunakanobatprofilaksissecarateratur
Profilaksis: bukan analgesik, memperbaiki pengaturan proses
fisiologisyangmengontrolaliran darahdanaktivitassystem syaraf
b. Terapiabortifmenggunakanobat-obatpenghilangnyeridan/atauvasokonstriktor.Obat-
obatuntukterapiabortif
1) Analgesikringan:aspirin(drug of choice),parasetamol
2) NSAIDS:Menghambatsintesisprostaglandin,agragasiplatelet,danpelepasan 5-HT.
Naproksen terbukti lebih baik dari ergotamine. Pilihanlain:ibuprofen,ketorolak
3) Golongantriptan
a) Agonis reseptor 5-HT1Dmenyebabkan vasokonstriksi Menghambatpelepasan
takikinin, memblok inflamasi neurogenik Efikasinya
setaradengandihidroergotamin,tetapi onsetnya lebihcepat
b) Sumatriptanorallebihefektifdibandingkanergotaminperoral
c) Ergotamin : Memblokade inflamasi neurogenik dengan
menstimulasireseptor5-
HT1presinapti.PemberianIVdptdilakukanuntukseranganyang berat
d) Metoklopramid : Digunakan untuk mencegah mual muntah. Diberikan15-
30minsebelumterapiantimigrain,dapatdiulangsetelah4-6jam
e) Kortikosteroid:Dapatmengurangiinflamasi.Analgesikopiate.
Contoh:butorphanol
c. Obatuntukterapiprofilaksis
1) Beta bloker. Merupakan drug of choice untuk prevensi migraine. Contoh:atenolol,
metoprolol, propanolol, nadolol. Antidepresan
trisiklikPilihan:amitriptilin,bisajuga:imipramin,doksepin,nortriptilinPunyaefekant
ikolinergik,tidakbolehdigunakanuntukpasienglaukomaatauhiperplasiaprostat
2) Metisergid.Merupakansenyawaergotsemisintetik,antagonis5-HT2.Asam/Na
Valproat dapat menurunkan keparahan, frekuensi dan durasipada
80%penderitamigraine.
3) NSAID. Aspirin dan naproksen terbukti cukup efektif. Tidak
disarankanpenggunaanjangka panjangkarenadapatmenyebabkangangguanGI
4) Verapamil.Merupakanterapilinikeduaatauketiga
5) Topiramat.Sudahdiujiklinis,terbuktimengurangikejadianmigrain
2. Sakitkepalategangotot
a. TerapiNon-farmakologi
1) Melakukanlatihanpereganganleheratauototbahusedikitnya20sampai30menit.
2) Perubahanposisitidur.
3) Pernafasandengandiafragmaataumetoderelaksasiotot yanglain.
4) Penyesuaianlingkungankerjamaupunrumah
5) Pencahayaanyangtepatuntukmembaca,bekerja,menggunakankomputer,atausaatme
nontontelevisi
6) Hindarieksposurterus-meneruspadasuarakeras dan bising
7) Hindarisuhu rendahpada saattidurpadamalamhari
b. Terapifarmakologi
MenggunakananalgesikatauanalgesikplusajuvansesuaitingkatnyeriContoh:Obat-
obatOTCsepertiaspirin,acetaminophen,ibuprofenataunaproxen sodium. Produk
kombinasi dengan kafein dapat meningkatkan
efekanalgesic.Untuksakitkepalakronis,perluassesmentyanglebihtelitimengenaipenyeb
abnya,misalnyakarenaanxietasataudepresi.Pilihanobatnya adalah antidepresan, seperti
amitriptilin atau antidepresan
lainnya.Hindaripenggunaananalgesiksecarakronismemicurebound headache
3. Clusterheadache
a. Sasaran terapi : menghilangkan nyeri (terapi abortif), mencegah serangan(profilaksis)
b. Strategiterapi:menggunakanobatNSAID,vasokonstriktorcerebral
c. Obat-obatterapiabortif:
1) Oksigen
2) Ergotamin.Dosissamadengandosis untukmigrain
3) Sumatriptan.Obat-obatuntukterapiprofilaksis:Verapamil,Litium,Ergotamin,
Metisergid,Kortikosteroid,Topiramat.
 KONSEP ASUHAN
KEPERAWATANPADAPASIENDENG
1. Pengkajian ANCHEPALGIA

Pengkajianmeliputi:
a) Aktivitas/Istirahat
Lelah, letih,malaise,keteganganmata,kesulitanmembaca, insomnia
b) Sirkulasi
Denyutanvaskulermisalnyadaerahtemporalpucat,wajahtampakkemerahan
c) Integritas ego
Ansietas,pekarangsangselamasakitkepala
d) Makanan/Cairan
Mual/muntah,anoreksia selamanyeri
e) Neurosensori
Pening,Disorientasi(selamasakitkepala)
f) Kenyamanan
Responemosional/perilakutak terarahsepertimenangis,gelisah
g) Interaksisosial
Perubahandalamtanggungjawab peran
h) Pengkajiankegawat daruratan
a. Primarysurveypadapasiendigawatdaruratbertujuanmengetahuidenganseger
akondisi yang mengancamnyawapasien:

Pengkajian Tindakan
mengecekjalannafasdengantujuanmenjagajalannafasdisertaikon
trol
servikal.
Airway Data yangberhubungandenganstatusjalan nafas adalah:
- sianosis(mencerminkanhipoksemia)
- retraksiinterkota(menandakanpeningkatanupayanafas)
- pernafasancupinghidung
- bunyinafasabnormal(menandakanadasumbatanjalannafas)
- tidak adanyahembusanudara(menandakanobstuksitotal
jalannafas atauhentinafas

mengecek pernafasan dengan tujuan mengelola pernafasanagar

oksigenasiadekuat.
Pengkajianpernafasandilakukandenganmengidentifikasi:
Breathing - pergerakandada
- adanyabunyinafas
- adanyahembusan/aliranudara
mengeceksistemsirkulasidisertaikontrolperdarahan.
 Circulation Statushemodinamikdapatdilihatdari:
- tingkatkesadaran
- nadi
- warnakulit
Menilai kesadaran dengan cepat,apakah sadar,
Disability hanyaresponterhadapnyeri atau atausamasekalitidaksadar.
Tidak dianjurkanmengukurGCS
Exposure keadaankuli,sepertiturgorkulit/kelainanpadakulit

b. PrimaryariSurvey
Pengkajiansekundermeliputianamnesisdanpemeriksaanfisik.Anamnesisdap
atmeggunakanformatAMPLE(Alergi,Medikasi,Post illnes, Last meal, dan
Event/ Environment yang berhubungandengan kejadian). Pemeriksaan fisik
dimulai dari kepala hingga
kakidandapatpuladitambahkanpemeriksaandiagnostik.

2. DiagnosaKeperawatan
a. Nyeriakutb.dstessagencedera(fisiologis,zatkimia,fisik,psikologis)
b. Ansietasberhubungandengankrisissituasi,hospitalisasi.
c. Gangguanpolatidurberhubungandengankurangkontroltidur
d. Resikodefisitnutrisiberhubungandenganmual,muntah,anoreksiadanintakeinadekuat
.
 3. INTERVENSIKEPERAWATAN
1) Nyeri akut
SLKI:TingkatNyeri

menurun Cukupm sedang Cukupm meningkat

enurun enigkat
SkalaOutcomekeseluruhan 1 2 3 4 5
Kemampuanmenuntaskanaktivitas
meningkat Cukupm sedang Cukupm Menurun
eningkat enurun
1 2 3 4 5
Keluhannyeri
Meringis
Gelisah
Kesulitantidur
Anoreksia
Keteganganotot
Pupildilatasi
Muntah
Mual
1 2 3 4 5
memburuk Cukupme sedang Cukupm membaik
mburuk embaik
Frekuensinadi
Polanapas
Tekanandarah
Nafsumakan
Polatidur

SIKI:ManajementNyeri
Observasi
1. Identifikasilokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,intensitasnyeri
2. Identifikasiskalanyeri
3. Identifikasiresponsnonverbal
4. Identifikasifaktoryangmemperberatdanmemperingannyeri
5. Identifikasipengetahuandankeyakinantentangnyeri
6. Identifikasipengaruhbudayaterhadapresponnyeri
7. Identifikasipengaruhnyeri padakualitashidup
8. Monitorkeberhasilanterapikomplementeryangsudahdiberikan
9. Monitor efek samping penggunaan

analgetikTerapeutik

1. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurngi ras nyeri (mis.TENS,

Hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi
pijat,aromaterapi,teknikimajinasiterbimbing,kompreshangat/dingin,terapibe
rmain)
 2. Kontrollingkungayangmemperberatrasnyeri(mis.Suhuruangan,pencahayaan
,kebinsingan)
3. Fasilitasiistrhatdantidur
4. Peretimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihanstrategimeredakannyeri

Edukasi

1. Jelakanpenyebab,periode,danpemicunyeri
2. Jelaskanstrategimeredakannyeri
3. Anjurkanmemonitor nyeri secaramandiri
4. Anjurkanmenggunakananalgetiksecaratepat
5. Ajarkanteknikrelaksasi(nonfarmakologis)untukmengurangirasnyeri

Kolaborasi

1.Kolaborasipemberiananalgesik,jikaperlu.

2) Ansietas
SLKI:TingkatAnsietas

SkalaOutcomekeseluruhan 1 2 3 4 5
meningkat Cukupm sedang Cukupm menurun
eningkat enurun
1 2 3 4 5
Verbalisasikebingungan
Verbalisasi khawatir akibat
kondisiyangdihadapi
Perilakugelisah
Perilakutegang
Keluhanpusing
anoreksia
Palpitasi
Frekuensipernapasan
Frekuensinadi
Tekanandarah
Diaforesis
Tremor
Pucat
memburuk Cukupme sedang Cukupm membaik
mburuk embaik
1 2 3 4 5
Konsentrasi
Polatidur
Perasaankeberdayaan
Kontak mata
Pola berkemih
orientasi
SIKI:ReduksiAnsietasREDUK
SIANXIETAS(I.09314)
Observasi
- Identifikasisaattingkatanxietasberubah(mis. Kondisi,waktu,stressor)
- Identifikasikemampuanmengambilkeputusan
- Monitortandaanxietas(verbaldannonverbal)
Terapeutik
- Ciptakansuasanaterapeutik untukmenumbuhkankepercayaan
- Temanipasienuntukmengurangikecemasan,jikamemungkinkan
- Pahamisituasiyangmembuatanxietas
- Dengarkandenganpenuhperhatian
- Gunakanpedekatanyangtenangdanmeyakinkan
- Motivasimengidentifikasisituasi yangmemicukecemasan
- Diskusikanperencanaanrealististentangperistiwayang akandating
Edukasi
- Jelaskanprosedur,termasuk sensasiyangmungkindialami
- Informasikansecarafactualmengenaidiagnosis,pengobatan,danprognosis
- Anjurkankeluargauntuktetapbersamapasien,jika perlu
- Anjurkanmelakukankegiatanyangtidak kompetitif,sesuaikebutuhan
- Anjurkanmengungkapkanperasaandanpersepsi
- Latihkegiatanpengalihan,untukmengurangiketegangan
- Latihpenggunaanmekanismepertahanandiriyangtepat
- Latihteknik relaksasi
Kolaborasi
- Kolaborasipemberianobatantianxietas,jikaperlu.
 3) Risiko Defisit
NutrisiSLKI :Status
Nutrisi

menurun Cukupm sedang Cukupm meningkat

enurun enigkat
SkalaOutcomekeseluruhan 1 2 3 4 5
Porsi makan yang dihabiskan
Kekuatanototpengunyah
Kekuatanototmenelan
Verbalisasi untuk

keinginanmeningkatkannutri
si
Pengetahuan tentang pilihan
makananyang sehat
Pengetahuan pilihan

tentangminumanyangsehat
Pengetahuanstandarasupannutrisi
yangtepat
Sikap terhadap

makanan/minumansesuaidengantujuankes
ehatan
meningkat Cukupm sedang Cukupm Menurun
eningkat enurun
1 2 3 4 5
Perasaancepatkenyang
Nyeriabdomen
Sariawan
Rambutrontok
Diare
1 2 3 4 5
memburuk Cukupme sedang Cukupm membaik
mburuk embaik
BeratbadanIMT
Frekuensimakan
Nafsumakan
Bising usus
Membran mukosa

SIKI:ManajemenNutrisi

Observasi

b. Identifikasistatusnutrisi
c. Identifikasialergidanintoleransimakanan
d. Identifikasimakananyang disukai
e. Identifikasikebutuhankalori danjenisnutrient
f. Identifikasiperlunyapenggunaanselangnasogastrik
g. Monitorasupanmakanan
h. Monitorberat badan
i. Monitorhasilpemeriksaanlaboratorium
Terapeutik

a. Lakukanoralhygiene sebelum makan,jikaperlu

b. Fasilitasimenentukanpedomandiet(mis.Piramidamakanan)
c. Sajikanmakanansecaramenarikdansuhuyang sesuai
 d. Berikanmakantinggiserat untuk mencegahkonstipasi
e. Berikanmakanantinggikalori dantinggi protein
f. Berikansuplemenmakanan,jikaperlu
g. Hentikanpemberianmakanmelaluiselangnasigastrikjikaasupanoraldapatditoleransi

Edukasi

a. Anjurkanposisi duduk,jikamampu
b. Ajarkandiet yang diprogramkan

Kolaborasi

a. Kolaborasipemberianmedikasisebelummakan(mis.Peredanyeri,antiemetik),jikaperlu
b. Kolaborasidenganahligiziuntukmenentukanjumlahkaloridanjenisnutrientyangdibutuhkan,
jika perlu.

4. Implementasi
Implementasi merupakan fase ketika perawat mengimplementasikan
rencanakeperawatan.Implementasiterdiriatasmelakukandanmendokumentasikantindakanyang
merupakantindakankeperawatankhususyangdiperlukanuntukmelaksanakan intervensi.
Penatalaksanaan nyeri adalah pengurangan nyeri sampaipadatingkatkenyamanan
yangdapatditerimapasien.
Penatalaksaan tersebut terdiri dari dua tipe dasar tindakan keperawatan
yaitufarmakologidannonfarmakologi(Kozieretal.,2010).Tindakan-tindakanpadaintervensi
keperawatan terdiri atas observasi, terapeutik, edukasi, dan kolaborasi(Tim Pokja SIKI DPP
PPNI, 2018). Implementasi ini akan mengacu pada SIKI
yangtelahdibuatpadarencanakeperawatan.
5. Evaluasi keperawatan
Evaluasimerupakankegiatanyangdilakukanuntukmenilaikeberhasilanrencana tindakan
yang telah dilaksanakan.Apabila hasil yangdiharapkan belumtercapai, intervensi yang sudah
ditetapkan dapat dimodifikasi. Evaluasi dapat berupastruktur, proses dan hasil evaluasi terdiri
dari evaluasi Formatif yaitu
menghasilkanumpanbalikselamaprogramberlangsung.Sedangkanevaluasisumatifdilakukansete
lahprogramselesaidanmendapatkaninformasiefektifitaspengambilankeputusan. Evaluasi
asuhan keperawatandi dokumentasikan dalam bentuk
SOAP(subjektif,objektif,assessment,planning)(Achjar,2012).
Format yang digunakan dalam tahap evaluasi menurut Alimul (2012), yaitu
formatSOAPyangterdiri dari:

a. Subjective, yaitu informasi berupa ungkapan yang didapat dari pasien

setelahtindakanyangdiberikan.Padapasiencephalgiadengannyeriakutdiharapkankeluha
nnyeri berkurang.

b. Objective, yaitu informasi yang didapat berupa hasil pengamatan,

penilaian,pengukuranyang dilakukanoleh perawatsetelahtindakan.

c. Analysis,yaitumembandingkanantarainformasisubjectivedanobjectivedengantujuand
ankriteriahasil.Kemudianditarikkesimpulandaritigakemungkinansimpulan,yaitu :

1) Tujuantercapai,yaituresponpasienyangmenunjukanperubahandankemajuanyang
sesuaidengankriteria yang ditetapkan.
2) Tujuantercapaisebagian,yaituresponpasienyangmenunjukanmasihdalamkondisiterd
apatmasalah.
3) Tujuantidaktercapai,yaituresponpasientidakmenunjukanadanyaperubahankearahkemaj
uan.
d. Planning, yaitu rencana keperawatan lanjutan yang akan
dilakukanberdasarkanhasil analisa.
 DAFTARPUSTAKA

Cynthia. M.T, Sheila. S.R. 2011. Diagnosis keperawatan dengan rencana asuhan.
EGC:Jakarta.

DiagnosisKeperawatanDefinisidanKlasifikasi2012-2014.EGC: Jakarta.

Papdi,Eimed.2012.KegawatdaruratanPenyakitDalam(Emergencyininternalmedicine).Intern
aPublishing:Jakarta.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (1st
ed.).Jakarta:DewanPengurus PusatPersatuanPerawatNasionalIndonesia.

TimPokjaSIKIDPPPPNI.(2018).StandarIntervensiKeperawatanIndonesia(I).Jakarta.

TimPokjaSLKIDPPPPNI.(2018).StandarLuaranKeperawatanIndonesia:Definisidan Kriteria Hasil

Keperawatan (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PersatuanPerawat NasionalIndonesia.