No Aksi Kode RS Nama RS Bulan Tahun Kepatuhan

Num Denum Capaia

n
1 Terkirim 3215045 RS Umum Dewi Januari 2023 7150 9205 77.68
Sri

2 Terkirim 3215045 RS Umum Dewi Februari 2023 5090 6950 73.24

Sri
3 Terkirim 3215045 RS Umum Dewi Maret 2023 5911 8284 71.35
Sri

4 Terkirim 3215045 RS Umum Dewi April 2023 6570 8320 78.97

Sri
5 Terkirim 3215045 RS Umum Dewi Mei 2023 6922 9802 70.62
Sri

6 Terkirim 3215045 RS Umum Dewi Juni 2023 7068 9914 71.29

Sri
7 Terkirim 3215045 RS Umum Dewi Juli 2023 6630 8320 79.69
Sri

8 Terkirim 3215045 RS Umum Dewi Agustus 2023 7883 9883 79.76

Sri
9 Terkirim - 9 Oct 3215045 RS Umum Dewi September 2023 7584 9467 80.11
2023 03:17 Sri
 Kepatuhan Kebersihan Tangan (>=85%) Kepa
Analisa Rencana Tindak Lanjut Num Denum

"capaian kepatuhan hand hygiene pada 1) Reedukasi berkala di tahun 2023 2) 2090 2096
bulan Januari 2023, 77,68% Meningkat berkoordinasi dengan bagian
dibandingkan bulan desember tahun keperawatan untuk menjadikan
2022, tetapi masih di bawah target yang kepatuhan HH sebagai IKI 3) Melakukan
ditentukan. Hal ini disebakan tidak Audit Hand hygiene "
konsistennya petugas dalam melakukan
hand hygiene. fasilitas hand hygiene
sudah dilengkapi dengan hand sanitizer
100cc dan handsanitizer di tensimeter. "

"capaian kepatuhan hand hygiene pada 1) Reedukasi berkala 2) berkoordinasi 1772 1828
bulan Februari 2023, 73% Turun dengan bagian keperawatan untuk
dibandingkan bulan Januari dan masih di menjadikan kepatuhan HH sebagai IKI 3)
bawah target yang ditentukan. Hal ini Melakukan Audit Hand hygiene "
disebakan tidak konsistennya petugas
dalam melakukan hand hygiene. fasilitas
hand hygiene sudah dilengkapi dengan
hand sanitizer 100cc dan handsanitizer di
tensimeter. "
Capaian kepatuhan hand hygiene pada
bulan Maret 2023 71% dibandingkan
bulan februari dan masih dibawah target
yg ditentukan . Hal ini disebabkan 1.
Tidak konsistennya petugas dalam
melakukan hand hygiene 2. Hand
hygiene belum menjadi budaya
1) Reedukasi berkala di tahun 2023 2) 3224 3283
berkoordinasi dengan bagian
keperawatan untuk menjadikan
kepatuhan HH sebagai IKI 3) Melakukan
Audit Hand hygiene

"capaian kepatuhan hand hygiene pada "1) Reedukasi berkala 2) Melakukan 2090 2096
bulan April 2023, 76,94% meningkat Audit Hand hygiene 3) Memberikan
dibandingkan bulan Maret, namun belum feedback
mencapai standar yang ditetapkan yaitu
85%. Penyebab kurangnya kepatuhan
hand hygiene adalah kurangnya
kesadaran petugas terhadap budaya hand
hygiene.
capaian kepatuhan hand hygiene pada 1) Reedukasi berkala di tahun 2023 2) 3823 3872
bulan Mei 2023, 71% Turun Melakukan Audit Hand hygiene "" "
dibandingkan bulan Maret dan masih di
bawah target yang ditentukan. Hal ini
disebakan 1) tidak konsistennya petugas
dalam melakukan hand hygiene. 2) Hand
Hygiene belum menjadi budaya 3) Area
audit ditambah, dengan area Farmasi "

capaian kepatuhan hand hygiene pada 1) Reedukasi berkala di tahun 2023 2) 3997 4029
bulan Juni 2023, 71%. masih di bawah Melakukan Audit Hand hygiene secara
target yang ditentukan. Hal ini disebakan berkala
1) tidak konsistennya petugas dalam
melakukan hand hygiene. 2) Hand
Hygiene belum menjadi budaya 3) Area
audit ditambah, dengan area Farmasi
capaian kepatuhan hand hygiene pada 1) Reedukasi berkala 2) Melakukan 2090 2096
bulan Juli 2023, 80% meningkat Audit Hand hygiene 3) Memberikan
dibandingkan bulan Juni , namun belum feedback
mencapai standar yang ditetapkan yaitu
85%. Penyebab kurangnya kepatuhan
hand hygiene adalah kurangnya
kesadaran petugas terhadap budaya hand
hygiene.

capaian kepatuhan hand hygiene pada 1) Reedukasi berkala 2) Melakukan 2665 2670
bulan Agustus 2023, 80% meningkat Audit Hand hygiene 3) Memberikan
dibandingkan bulan Juli , namun belum feedback
mencapai standar yang ditetapkan yaitu
85%. Penyebab kurangnya kepatuhan
hand hygiene adalah kurangnya
kesadaran petugas terhadap budaya hand
hygiene.
capaian kepatuhan hand hygiene pada 1) Reedukasi berkala 2) Melakukan 2670 2680
bulan September 2023, 80% meningkat Audit Hand hygiene 3) Memberikan
dibandingkan bulan Agustus , namun feedback
belum mencapai standar yang ditetapkan
yaitu 85%. Penyebab kurangnya
kepatuhan hand hygiene adalah
kurangnya kesadaran petugas terhadap
budaya hand hygiene.
 Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (100%)
Capaia Analisa Rencana Tindak Lanjut Num
n
100 Capaian kepatuhan APD pada bulan 1) Reedukasi mengenai penggunaan APD 382
Januari tahun 2023 belum mencapai si unit laundry 2) koordinasi dengan
standar yang ditetapkan yaitu 99,08% kepala ruangan dan IPCLN untuk
dari standar 100%. Penyebab kurangnya monitoring penggunaan APD 3)
kepatuhan APD adalah: 1) Kepatuhan melakukan audit kepatuhan penggunaan
terendah adalah petugas laundry, 85% . APD"
masih sering ditemukan petugas laundry
yang tidak memakai APD lengkap saat di
area kotor. 2) Perawat tidak memakai
sepatu ketika sedang melakukan tindakan
berisiko terpapar cairan tubuh, seperti
melakukan tindakan infus, melakukan
penyuntikan. 3) Masih ditemukan dokter
yang memakai sarung tangan tidak sesuai
indikasi Reedukasi pada petugas laundry
sudah dilakukan saat IPCN supervisi ke
unit laundry"

97 "capaian kepatuhan APD pada bulan 1) Reedukasi mengenai penggunaan APD 329
Februari tahun 2023 belum mencapai di unit laundry 2) koordinasi dengan
standar yang ditetapkan yaitu 96,94% kepala ruangan dan IPCLN untuk
dari standar 100%. Penyebab kurangnya monitoring penggunaan APD 3)
kepatuhan APD adalah: 1) Kepatuhan melakukan audit kepatuhan penggunaan
terendah adalah petugas laundry, 77% . APD"
masih sering ditemukan petugas laundry
yang tidak memakai APD lengkap saat di
area kotor. 2) Perawat tidak memakai
sepatu ketika sedang melakukan tindakan
berisiko terpapar cairan tubuh, seperti
melakukan tindakan infus, melakukan
penyuntikan. 3) Masih ditemukan dokter
yang memakai sarung tangan tidak sesuai
indikasi Reedukasi pada petugas laundry
sudah dilakukan saat IPCN supervisi ke
unit laundry"
 98 capaian kepatuhan APD pada bulan 1) koordinasi dengan kepala ruangan dan 332
Maret tahun 2023 belum mencapai IPCLN untuk monitoring penggunaan
standar yang ditetapkan yaitu 98,20% APD 2) melakukan audit kepatuhan
dari standar 100%. Penyebab kurangnya penggunaan APD
kepatuhan APD adalah: 1) Perawat tidak
memakai sepatu ketika sedang
melakukan tindakan berisiko terpapar
cairan tubuh, seperti melakukan tindakan
infus, melakukan penyuntikan. 2) Masih
ditemukan dokter yang memakai sarung
tangan tidak sesuai indikasi

100 "capaian kepatuhan APD pada bulan "1) Reedukasi mengenai penggunaan 295
April tahun 2023 belum mencapai APD si unit laundry 2) koordinasi dengan
standar yang ditetapkan yaitu 99,71% kepala ruangan dan IPCLN untuk
dari standar 100%. Penyebab kurangnya monitoring penggunaan APD 3)
kepatuhan APD adalah: 1) Kepatuhan melakukan audit kepatuhan penggunaan
terendah adalah petugas laundry, 85% . APD
masih sering ditemukan petugas laundry
yang tidak memakai APD lengkap saat di
area kotor. 2) Perawat tidak memakai
sepatu ketika sedang melakukan tindakan
berisiko terpapar cairan tubuh, seperti
melakukan tindakan infus, melakukan
penyuntikan. 3) Masih ditemukan dokter
yang memakai sarung tangan tidak sesuai
indikasi Reedukasi pada petugas laundry
sudah dilakukan saat IPCN supervisi ke
unit laundry
99 capaian kepatuhan APD pada bulan 1) koordinasi dengan kepala ruangan dan 313
Januari tahun 2023 belum mencapai IPCLN untuk monitoring penggunaan
standar yang ditetapkan yaitu 98,73% APD 2) melakukan audit kepatuhan
dari standar 100%. Penyebab kurangnya penggunaan APD"
kepatuhan APD adalah: 1) Perawat tidak
memakai sepatu ketika sedang
melakukan tindakan berisiko terpapar
cairan tubuh, seperti melakukan tindakan
infus, melakukan penyuntikan. 2) Masih
ditemukan dokter yang memakai sarung
tangan tidak sesuai indikasi 3) Petugas
laundry tidak konsisten dalam
penggunaan APD"

99 capaian kepatuhan APD pada bulan Juni 1) koordinasi dengan kepala ruangan dan 361
tahun 2023 belum mencapai standar yang IPCLN untuk monitoring penggunaan
ditetapkan yaitu 99,21% dari standar APD 2) melakukan audit kepatuhan
100%. Penyebab kurangnya kepatuhan penggunaan APD
APD adalah: 1) Perawat tidak memakai
sepatu ketika sedang melakukan tindakan
berisiko terpapar cairan tubuh, seperti
melakukan tindakan infus, melakukan
penyuntikan. 2) Masih ditemukan dokter
yang memakai sarung tangan tidak sesuai
indikasi 3) Petugas laundry tidak
konsisten dalam penggunaan APD
100 capaian kepatuhan APD pada bulan Juli 1) Reedukasi mengenai penggunaan APD 333
tahun 2023 belum mencapai standar yang si unit laundry 2) koordinasi dengan
ditetapkan yaitu 99,71% dari standar kepala ruangan dan IPCLN untuk
100%. Penyebab kurangnya kepatuhan monitoring penggunaan APD 3)
APD adalah: 1) Kepatuhan terendah melakukan audit kepatuhan penggunaan
adalah petugas laundry, 85% . masih APD
sering ditemukan petugas laundry yang
tidak memakai APD lengkap saat di area
kotor. 2) Perawat tidak memakai sepatu
ketika sedang melakukan tindakan
berisiko terpapar cairan tubuh, seperti
melakukan tindakan infus, melakukan
penyuntikan. 3) Masih ditemukan dokter
yang memakai sarung tangan tidak sesuai
indikasi Reedukasi pada petugas laundry
sudah dilakukan saat IPCN supervisi ke
unit laundry

100 capaian kepatuhan APD pada bulan 1) Memberikan teguran langsung pada 403
Agustus tahun 2023 belum mencapai petugas laundry yang tidak menggunakan
standar yang ditetapkan yaitu 99,81% APD 2) koordinasi dengan kepala
dari standar 100%. Penyebab kurangnya ruangan dan IPCLN untuk monitoring
kepatuhan APD adalah: 1) Kepatuhan penggunaan APD 3) melakukan audit
terendah adalah petugas laundry, 85% . kepatuhan penggunaan APD
masih sering ditemukan petugas laundry
yang tidak memakai APD lengkap saat di
area kotor. 2) Perawat tidak memakai
sepatu ketika sedang melakukan tindakan
berisiko terpapar cairan tubuh, seperti
melakukan tindakan infus, melakukan
penyuntikan. 3) Masih ditemukan dokter
yang memakai sarung tangan tidak sesuai
indikasi
100 capaian kepatuhan APD pada bulan "1) Memberikan teguran langsung pada 389
September tahun 2023 belum mencapai petugas laundry yang tidak menggunakan
standar yang ditetapkan yaitu 99,63% APD 2) koordinasi dengan kepala
dari standar 100%. Penyebab kurangnya ruangan dan IPCLN untuk monitoring
kepatuhan APD adalah: 1) Kepatuhan penggunaan APD 3) melakukan audit
terendah adalah petugas laundry, 85% . kepatuhan penggunaan APD"
masih sering ditemukan petugas laundry
yang tidak memakai APD lengkap saat di
area kotor. 2) Perawat tidak memakai
sepatu ketika sedang melakukan tindakan
berisiko terpapar cairan tubuh, seperti
melakukan tindakan infus, melakukan
penyuntikan. 3) Masih ditemukan dokter
yang memakai sarung tangan tidak sesuai
indikasi
 Kepatuhan identifikasi pasien (100%)
Denum Capaia Analisa Rencana Tindak Lanjut
n
382 100 Kepatuhan Identifikasi Pasien tercapai 1. Koordinasi dengan PIC Sub Komite
100% Keselamatan untuk melakukan
Identifikasi Pasien Di Unitnya 2.
Lanjutkan Monitoring & Evaluasi pada
bulan berikutnya

329 100 Angka capaian kepatuhan identifikasi Koordinasi dengan PIC untuk selalu
pasien tercapaia 100% melakukan identifikasi pasien Lanjutkan
monitoring & evaluasi pada bulan
berikutnya.
332 100 Angka Capaian Kepatuhan Identifikasi Koordinasi Dengan PIC Rawat Inap
pasien pada bulan maret tercapai 100% untuk melakukan implementasi
Identifikasi Pasien. Lanjutkan Monitoring
dan Evaluasi pada bulan selanjutnya.

295 100 Kepatuhan Identifikasi Pasien tercapai Koordinasi Dengan PIC Rawat Inap
100 % untuk melakukan implementasi
Identifikasi Pasien. Lanjutkan Monitoring
dan Evaluasi pada bulan selanjutnya.
313 100 Kepatuhan Identifikasi Pasien Tercapai Koordinasi dengan PIC Rawat Inap untuk
100 % selalu melakukan Identifikasi Pasien.
Lanjutkan Monitoring & Evaluasi pada
bulan selanjutnya.

361 100 Kepatuhan Identifikasi Pasien Tercapai Koordinasi dengan PIC Rawat Inap untuk
100 % selalu melakukan Identifikasi Pasien.
Lanjutkan Monitoring & Evaluasi pada
bulan selanjutnya.
333 100 Kepatuhan Identifikasi Pasien tercapai Koordinasi dengan PIC Rawat Inap untuk
100 % selalu melakukan Identifikasi Pasien.
Lanjutkan Monitoring & Evaluasi pada
bulan selanjutnya.

403 100 Kepatuhan Identifikasi pasien tercapai Lanjutkan Monitoring & Evaluasi pada
100% bulan selanjutnya.
389 100 Kepatuhan Identifikasi pasien tercapai Lanjutkan Monitoring & Evaluasi pada
100% bulan selanjutnya.
 Waktu tanggap seksio sesarea emergensi (>80%)
Num Denum Capaia Analisa
n
1 1 100 waktu tanggap sc emergensi tercapai
sesuai target

0 0 0 pada bulan Februari tidak ada kasus

operasi SC Emergensi dengan kriteria 1
2 2 100 Angka capaian waktu tanggap operasi
emergensi tercapai 100%

0 0 0 tidak ada kejadian operasi SC Emergensi

2 2 100 tercapai 100%

1 1 100 Waktu tanggap seksio sesarea emergensi

tercapai 100%
0 0 0 Waktu tanggap seksio sesarea emergency
pada bulan Juli tidak ada kasus

1 1 100 Waktu tanggap seksio sesaria emergensi

tercapai 100%
1 1 100 Waktu tanggap sectio sesaria emergensi
tercapai 100%
sarea emergensi (>80%) Waktu tunggu rawat jalan (>=80%)
Rencana Tindak Lanjut Num Denum Capaia
n
lanjutkan monitoring dan evaluasi 3120 4914 63.49

observasi dilanjut di bulan berikutnya 216 360 60

Melanjutkan monitoring dan evaluasi 230 390 58.97
pada bulan berikutnya

monitor dibulan selanjutnya 170 270 62.96

Lanjutkan monitoring dan evaluasi 260 390 66.67

melanjutkan Monitoring dan evaluasi 220 375 58.67

Monitoring dan evaluasi 238 360 66.11

Lanjutkan monitoring dan evaluasi 251 405 61.98

Lanjutkan monitoring dan evaluasi 194 375 51.73
 Waktu tunggu rawat jalan (>=80%)
Analisa
pencapaian target untuk waktu tunggu
rawat jalan hanya tercapai 63.49
%Pencapaian target
Pencapaian target untuk waktu tunggu
rawat jalan hanya tercapai 60.00
%Pencapaian target
Rencana Tindak Lanjut Num Denum
Terus berkoordinasi dengan bagian IT 13 353
untuk mengoptimalkan pendaftaran
melalui call center tanpa harus daftar
ulang. Berkoordinasi dengan bagian
pendaftaran, agar pasien daftar langsung
sesuai dengan jadwal praktek dokter saat
itu, optimalisasi penggunaan APM untuk
menguari antrian di pendaftaran
Terus berkoordinasi dengan bagian IT 13 312
untuk mengoptimalkan pendaftaran
melalui call center tanpa harus daftar
ulang. Berkoordinasi dengan bagian
pendaftaran, agar pasien daftar langsung
sesuai dengan jadwal praktek dokter saat
itu, optimalisasi penggunaan APM untuk
menguari antrian di pendaftaran
Pencapaian target untuk waktu tunggu
rawat jalan hanya tercapai 58,97 %
Pencapaian target untuk waktu tunggu
rawat jalan hanya tercapai 62.96 %
Terus berkoordinasi dengan bagian IT 10 289
untuk mengoptimalkan pendaftaran
melalui call center tanpa harus daftar
ulang. Berkoordinasi dengan bagian
pendaftaran, agar pasien daftar langsung
sesuai dengan jadwal praktek dokter saat
itu, optimalisasi penggunaan APM untuk
mengurai antrian di pendaftaran dengan
cara kita akan membuka stand khusus
pely pendaftran online, untuk
meningkatkan pendaftran pasien secara
online, selain itu untuk pasien konytrol
kita sudah buatkan pendaftran secara
otomatis yang dikirimkan kepada pasien
melalui WA
Fokus untuk mengoptimalkan 5 167
pendaftaran melalui call center tanpa
harus daftar ulang. Berkoordinasi dengan
bagian pendaftaran, agar pasien daftar
langsung sesuai dengan jadwal praktek
dokter saat itu, optimalisasi penggunaan
APM untuk mengurai antrian di
pendaftaran dengan cara kita akan
membuka stand khusus pely pendaftran
online, untuk meningkatkan pendaftran
pasien secara online, selain itu untuk
pasien konytrol kita sudah buatkan
pendaftran secara otomatis yang
dikirimkan kepada pasien melalui WA
Pencapaian target untuk waktu tunggu
rawat jalan hanya tercapai 66,6 %
Pencapaian target untuk waktu tunggu
rawat jalan hanya tercapai 58,67 %
Fokus untuk mengoptimalkan 6 378
pendaftaran melalui call center tanpa
harus daftar ulang. Berkoordinasi dengan
bagian pendaftaran, agar pasien daftar
langsung sesuai dengan jadwal praktek
dokter saat itu, optimalisasi penggunaan
APM untuk mengurai antrian di
pendaftaran selain dengan pendaftran
pada mesin APM, kita juga seudah
memberlakukan nomor antrian otomatis
untuk pasien yang kontrol yang
dikirimkan kepada pasien melalui WA
Fokus untuk mengoptimalkan 8 292
pendaftaran melalui call center tanpa
harus daftar ulang. Berkoordinasi dengan
bagian pendaftaran, agar pasien daftar
langsung sesuai dengan jadwal praktek
dokter saat itu, optimalisasi penggunaan
APM untuk mengurai antrian di
pendaftaran selain dengan pendaftran
pada mesin APM, kita juga sudah
memberlakukan nomor antrian otomatis
untuk pasien yang kontrol yang
dikirimkan kepada pasien melalui WA
Pencapaian target untuk waktu tunggu
rawat jalan hanya tercapai 66,11 %
Pencapaian target untuk waktu tunggu
rawat jalan hanya tercapai 61,98 %
Berkoordinasi dengan bagian 8 312
pendaftaran, agar pasien daftar langsung
sesuai dengan jadwal praktek dokter saat
itu, optimalisasi penggunaan APM untuk
mengurai antrian di pendaftaran selain
dengan pendaftran pada mesin APM, kita
juga sudah memberlakukan nomor
antrian otomatis untuk pasien yang
kontrol yang dikirimkan kepada pasien
melalui WA
Berkoordinasi dengan bagian pendaftaran 12 326
untuk bisa merealisasikan program
junjungan pasien mendaftar sesuai
dengan jadwal praktek dokter saat itu,
optimalisasi penggunaan APM untuk
mengurai antrian di pendaftaran selain
dengan pendaftran pada mesin APM, kita
juga sudah memberlakukan nomor
antrian otomatis untuk pasien yang
kontrol yang dikirimkan kepada pasien
melalui WA
Pencapaian target untuk waktu tunggu
rawat jalan hanya tercapai 51,73 %
Berkoordinasi dengan bagian pendaftaran 5 319
untuk bisa merealisasikan program
kunjungan pasien mendaftar sesuai
dengan jadwal praktek dokter saat itu,
nomor antrian pasien kontrol yang sudah
autoregist juga menjadi salah satu
penyebaba waktu tunggu menjadi
bertambah, karena pasien yang daftar
langsung harus menunggu nomor antrian
poli dengan pasien yang daftar melalui on
line, pasien yang daftar langsung tidak
bisa masuk keruang periksa langsung saat
itu
 Penundaan operasi elektif (<5%)
Capaia Analisa Rencana Tindak Lanjut Num
n
3.68 Penundaan operasi elektif tercapai sesuai lanjutkan monitoring dan evaluasi 1981
target yaitu sebesar 3,7% atau hasil
kurang dari 5%

4.17 hasil kejadian penundaan operasi elektif mengatur jadwal operasi tidak bentrok 1239
dibawah 5%, masih terjadinya penundaan dengan jadwal poli dengan menggeser
disebabkan bentroknya waktu operasi slot waktu operasi setelah selesai praktek
dengan jadwal poli, poli
3.46 Pencapaian jumlah penundaan operasi Melanjutkan monitoring dan evaluasi 2093
elektif sesuai target dibawah 5%, 0.74 pada bulan berikutnya
lebih baik dari capaian senelumnya

2.99 Pencapaian jumlah penundaan operasi Melanjutkan monitoring dan evaluasi 986
elektif sesuai target dibawah 5% pada bulan berikutnya
1.59 sesuai target capaian <5% Melanjutkan monitoring dan evaluasi 987
pada bulan berikutnya

2.74 Kejadian penundaan operasi elektif Melanjutkan monitoring dan evaluasi 987
sebanyak 2,7% pada bulan berikutnya
2.56 kejadian Penundaan Operasi Elektif Melanjutkan monitoring dan evaluasi 2095
sebesar 2,6% pada bulan berikutnya

3.68 Pencapaian jumlah penundaan operasi Melanjutkan monitoring dan evaluasi 2232
elektif pada bulan Agustus tercapai pada bulan berikutnya
3,68%, sesuai target dibawah 5%
1.57 Penundaan operasi elektif bulan Melanjutkan monitoring dan evaluasi 2411
September sebesar 1,6%, alhamdulilah pada bulan berikutnya
dibawah target 5%
 Kepatuhan waktu visite dokter (>=80%)
Denum Capaia Analisa Rencana Tindak Lanjut
n
3338 59.35 Kepatuhan visite DPJP pencapaiannya Monitor kepatuhan visite dokter,
59,35% ini tidak sesuai dengan target komunikasikan dengan dokter yang DPJP
yang bersangkutan

1713 72.33 Kepatuhan visite dokter pencapainnya Mencatat semua kegiatan visite dokter
72,23% , ini tidak sesuai dengan standar DPJP, dan menginfokan mutu kepatuhan
yang ditentukan viste ke direktur\
3194 65.53 Pencapaian target kepatuhan visite dokter Melakukan evaluasi kegiatan visite
65.5% . dokter DPJP yang berkoordinasi dengan
ruamg rawat inap, berkoordinasi hasil
pencapaian kegiatan dengan dokter DPJP

1472 66.98 Kepatuhan visite DPJP pencapaianya Mencatat angak kepatuhan visite dan
66,9% merekapnya dan melaporaknnya
1962 50.31 Kepatuhan visite dokter DPJP Mencatat laporan mutu kepatuhan visite,
pencapaian targetnya 50.31%, ada menginformasikan hasil pencatan dan
beberapa dokter yang masih visite diatas pelapaoran k dr DPJP yang belum sesuai
jam 14 .00 dengan standar

1685 58.58 Pencapaian kepatuhan waktu visite DPJP Menginformasikan hasil data yang
58,58 % masih belum mencapai target diperoleh dari rawat inap
dengan bebgaagai alasan karena jam
visite dPJP rata diatas jam 16.00 wib
3092 67.76 Kepatuhan visite DJP pencapainya Melanjutkan monitoringan dan
67,76% , ini hal ini dsebabkan pasien menginfokan hasil audit
yang di rawat oleh DPJP visitenya diatas
jam 14

3482 64.1 Pencapaian angka kepatuhan visite DPJP Mengkomunikaskan dengan DPJP
64,10 %, karena dokter masih banyak yg
visite dibawah jam 14 ( bukan home
dokter ) praktek dan visit dilakukan
setelah selesai praktek di rs pemerintah
3612 66.75 Kepatuhan visite DPJP pencapaianya koordinasi dengan dokter DPJP untuk
66,75% , artinya belum tercapai target jam visite
karena ada bebera dokter DPJP yang
visite diatas jam 14.00 karena berbagai
alasan
 Pelaporan hasil kritis laboratorium (100%)
Num Denum Capaia Analisa
n
47 49 95.92 Pelaporan hasil kritis laboratorium yang
sampai ke DPJP kurang dari 30 menit
sebanyak 95,92%. hal ini disebabkan
karena waktu lapor dari perawat ke DPJP
lupa tidak ditulis

31 37 83.78 "Pelaporan hasil kritis laboratorium yang

sampai ke DPJP kurang dari 30 menit
sebanyak 83,78%. hal ini disebabkan
karena waktu lapor dari perawat ke DPJP
lupa tidak ditulis
41 46 89.13 Pelaporan hasil kritis laboratorium yang
sampai ke DPJP kurang dari 30 menit
sebanyak 89,13%.5.35% meningkat dari
capaian bulan sebelumnya. hal ini
disebabkan karena waktu lapor dari
perawat ke DPJP lebih dari 30 menit dan
jam lapor ke DPJP tidak di tulis

47 58 81.03 "Pelaporan hasil kritis laboratorium yang

sampai ke DPJP kurang dari 30 menit
sebanyak 81,03%. hal ini disebabkan
karena waktu lapor dari perawat ke DPJP
lupa tidak ditulis dan jam lapor ke DPJP
lebih dari 30 menit"
37 42 88.1 "Pelaporan hasil kritis laboratorium yang
sampai ke DPJP kurang dari 30 menit
sebanyak 88,10%. hal ini disebabkan
karena waktu lapor dari perawat ke DPJP
lupa tidak ditulis dan jam lapor ke DPJP
lebih dari 30 menit"

36 39 92.31 Pelaporan hasil kritis laboratorium yang

sampai ke DPJP kurang dari 30 menit
sebanyak 92,31%. hal ini disebabkan
karena waktu lapor dari perawat ke DPJP
lupa tidak ditulis dan jam lapor ke DPJP
lebih dari 30 menit
35 38 92.11 Pelaporan hasil kritis laboratorium yang
sampai ke DPJP kurang dari 30 menit
sebanyak 92,11%. hal ini disebabkan
karena waktu lapor dari perawat ke DPJP
lupa tidak ditulis dan jam lapor ke DPJP
lebih dari 30 menit"

34 35 97.14 Pelaporan hasil kritis laboratorium yang

sampai ke DPJP kurang dari 30 menit
sebanyak 97,14%. hal ini disebabkan
karena waktu lapor dari perawat ke DPJP
lupa tidak ditulis dan jam lapor ke DPJP
lebih dari 30 menit
45 53 84.91 "Pelaporan hasil kritis laboratorium yang
sampai ke DPJP kurang dari 30 menit
sebanyak 84,91%. hal ini disebabkan
karena waktu lapor dari perawat ke DPJP
lupa tidak ditulis dan jam lapor ke DPJP
lebih dari 30 menit"
laboratorium (100%) Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional/Formula
Rencana Tindak Lanjut Num Denum Capaia
n
Resosialisasi SPO cara pelaporan hasil 374 450 83.11
kritis laboratorium

Resosialisasi SPO cara pelaporan hasil 375 450 83.33

kritis laboratorium
Resosialisasi SPO cara pelaporan hasil 342 450 76
kritis laboratorium

Resosialisasi SPO cara pelaporan hasil 366 450 81.33

kritis laboratorium
Resosialisasi SPO cara pelaporan hasil 317 450 70.44
kritis laboratorium

Resosialisasi SPO cara pelaporan hasil 320 450 71.11

kritis laboratorium
Resosialisasi SPO cara pelaporan hasil 320 450 71.11
kritis laboratorium

Resosialisasi SPO cara pelaporan hasil 314 450 69.78

kritis laboratorium
Resosialisasi SPO cara pelaporan hasil 335 450 74.44
kritis laboratorium
Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional/Formularium RS (>= 80%) Ke
Analisa Rencana Tindak Lanjut Num Denum

Angka capaian Kepatuhan Penggunaan (1) Menginformasikan data penulisan 240 240
Formularium Nasional adalah 83,11%. obat diluar Formularium Nasional kepada
Hal ini disebabkan faktor (1) Adanya Tim KFT (2) Petugas Farmasi aktif
peresepan dokter untuk obat yang tidak melakukan konsultasi jika dokter menulis
termasuk dalam daftar obat Formularium obat diluar Formularium Nasional (3)
Nasional, adanya peresepan obat Kordinasi dengn Tim Pengadaan untuk
kombinasi yang tidak ada dalam segera menyediakan obat e-katalog yang
Formularium Nasional, adanya peresepan sedang dibutuhkan
Food Suplemen dan Multivitamin (3)
Hasil konsultasi dengan dokter, terapi
obat pasien tidak bisa diganti dengan obat
yang lain. Harus menggunakan obat
tersebut

Angka capaian Kepatuhan Penggunaan (1) Menginformasikan data penulisan 245 245
Formularium Nasional adalah 83,33%. obat diluar Formularium Nasional kepada
Hal ini disebabkan faktor (1) Adanya Tim KFT (2) Petugas Farmasi aktif
peresepan dokter untuk obat yang tidak melakukan konsultasi jika dokter menulis
termasuk dalam daftar obat Formularium obat diluar Formularium Nasional (3)
Nasional, adanya peresepan obat Kordinasi dengn Tim Pengadaan untuk
kombinasi yang tidak ada dalam segera menyediakan obat e-katalog yang
Formularium Nasional, adanya peresepan sedang dibutuhkan
Food Suplemen dan Multivitamin (3)
Hasil konsultasi dengan dokter, terapi
obat pasien tidak bisa diganti dengan obat
yang lain. Harus menggunakan obat
tersebut
Angka capaian Kepatuhan Penggunaan (1) Menginformasikan data penulisan 320 320
Formularium Nasional adalah 76%. lebih obat diluar Formularium Nasional kepada
rendah 7,33% dari capaian bulan Tim KFT (2) Petugas Farmasi aktif
sebelumnya. Hal ini disebabkan faktor melakukan konsultasi jika dokter menulis
(1) Adanya peresepan dokter untuk obat obat diluar Formularium Nasional (3)
yang tidak termasuk dalam daftar obat Kordinasi dengn Tim Pengadaan untuk
Formularium Nasional, adanya peresepan segera menyediakan obat e-katalog yang
obat kombinasi yang tidak ada dalam sedang dibutuhkan
Formularium Nasional, adanya peresepan
Food Suplemen dan Multivitamin (3)
Hasil konsultasi dengan dokter, terapi
obat pasien tidak bisa diganti dengan obat
yang lain. Harus menggunakan obat
tersebut

Angka capaian Kepatuhan Penggunaan (1) Menginformasikan data penulisan 265 265
Formularium Nasional adalah 81,33%. obat diluar Formularium Nasional kepada
Hal ini disebabkan faktor (1) Adanya Tim KFT (2) Petugas Farmasi aktif
peresepan dokter untuk obat yang tidak melakukan konsultasi jika dokter menulis
termasuk dalam daftar obat Formularium obat diluar Formularium Nasional (3)
Nasional, adanya peresepan obat Kordinasi dengn Tim Pengadaan untuk
kombinasi yang tidak ada dalam segera menyediakan obat e-katalog yang
Formularium Nasional, adanya peresepan sedang dibutuhkan
Food Suplemen dan Multivitamin (3)
Hasil konsultasi dengan dokter, terapi
obat pasien tidak bisa diganti dengan obat
yang lain. Harus menggunakan obat
tersebut
Angka capaian Kepatuhan Penggunaan (1) Menginformasikan data penulisan 80 80
Formularium Nasional adalah 70,44%. obat diluar Formularium Nasional kepada
Hal ini disebabkan faktor (1) Adanya Tim KFT (2) Petugas Farmasi aktif
peresepan dokter untuk obat yang tidak melakukan konsultasi jika dokter menulis
termasuk dalam daftar obat Formularium obat diluar Formularium Nasional (3)
Nasional, adanya peresepan obat Kordinasi dengn Tim Pengadaan untuk
kombinasi yang tidak ada dalam segera menyediakan obat e-katalog yang
Formularium Nasional, adanya peresepan sedang dibutuhkan
Food Suplemen dan Multivitamin (3)
Hasil konsultasi dengan dokter, terapi
obat pasien tidak bisa diganti dengan obat
yang lain. Harus menggunakan obat
tersebut

Angka capaian Kepatuhan Penggunaan Angka capaian Kepatuhan Penggunaan 5 5

Formularium Nasional adalah 71,11%. Formularium Nasional adalah 71,11%.
Hal ini disebabkan faktor (1) Adanya Hal ini disebabkan faktor (1) Adanya
peresepan dokter untuk obat yang tidak peresepan dokter untuk obat yang tidak
termasuk dalam daftar obat Formularium termasuk dalam daftar obat Formularium
Nasional, adanya peresepan obat Nasional, adanya peresepan obat
kombinasi yang tidak ada dalam kombinasi yang tidak ada dalam
Formularium Nasional, adanya peresepan Formularium Nasional, adanya peresepan
Food Suplemen dan Multivitamin (3) Food Suplemen dan Multivitamin (3)
Hasil konsultasi dengan dokter, terapi Hasil konsultasi dengan dokter, terapi
obat pasien tidak bisa diganti dengan obat obat pasien tidak bisa diganti dengan obat
yang lain. Harus menggunakan obat yang lain. Harus menggunakan obat
tersebut (4) Adanya bentuk sediaan obat tersebut (4) Adanya bentuk sediaan obat
yang tidak termasuk dalam daftar obat yang tidak termasuk dalam daftar obat
Formularium Nasional, Adanya Jumlah Formularium Nasional, Adanya Jumlah
Dosis yang tidak termasuk dalam daftar Dosis yang tidak termasuk dalam daftar
Formularium Nasional Formularium Nasional
Angka capaian Kepatuhan Penggunaan (1) Menginformasikan data penulisan 5 5
Formularium Nasional adalah 71,11%. obat diluar Formularium Nasional kepada
Hal ini disebabkan faktor (1) Adanya Tim KFT (2) Petugas Farmasi aktif
peresepan dokter untuk obat yang tidak melakukan konsultasi jika dokter menulis
termasuk dalam daftar obat Formularium obat diluar Formularium Nasional (3)
Nasional, adanya peresepan obat Kordinasi dengn Tim Pengadaan untuk
kombinasi yang tidak ada dalam segera menyediakan obat e-katalog yang
Formularium Nasional, adanya peresepan sedang dibutuhkan
Food Suplemen dan Multivitamin (3)
Hasil konsultasi dengan dokter, terapi
obat pasien tidak bisa diganti dengan obat
yang lain. Harus menggunakan obat
tersebut (4) Adanya bentuk sediaan obat
yang tidak termasuk dalam daftar obat
Formularium Nasional, Adanya Jumlah
Dosis yang tidak termasuk dalam daftar
Formularium Nasional

Angka capaian Kepatuhan Penggunaan (1) Menginformasikan data penulisan 200 200
Formularium Nasional adalah 69,78%. obat diluar Formularium Nasional kepada
Hal ini disebabkan faktor (1) Adanya Tim KFT (2) Petugas Farmasi aktif
peresepan dokter untuk obat yang tidak melakukan konsultasi jika dokter menulis
termasuk dalam daftar obat Formularium obat diluar Formularium Nasional (3)
Nasional, adanya peresepan obat Kordinasi dengn Tim Pengadaan untuk
kombinasi yang tidak ada dalam segera menyediakan obat e-katalog yang
Formularium Nasional, adanya peresepan sedang dibutuhkan
Food Suplemen dan Multivitamin (3)
Hasil konsultasi dengan dokter, terapi
obat pasien tidak bisa diganti dengan obat
yang lain. Harus menggunakan obat
tersebut (4) Adanya bentuk sediaan obat
yang tidak termasuk dalam daftar obat
Formularium Nasional, Adanya Jumlah
Dosis yang tidak termasuk dalam daftar
Formularium Nasional
Angka capaian Kepatuhan Penggunaan (1) Menginformasikan data penulisan 405 405
Formularium Nasional adalah 74,44%. obat diluar Formularium Nasional kepada
Hal ini disebabkan faktor (1) Adanya Tim KFT (2) Petugas Farmasi aktif
peresepan dokter untuk obat yang tidak melakukan konsultasi jika dokter menulis
termasuk dalam daftar obat Formularium obat diluar Formularium Nasional (3)
Nasional, adanya peresepan obat Kordinasi dengn Tim Pengadaan untuk
kombinasi yang tidak ada dalam segera menyediakan obat e-katalog yang
Formularium Nasional, adanya peresepan sedang dibutuhkan
Food Suplemen dan Multivitamin (3)
Hasil konsultasi dengan dokter, terapi
obat pasien tidak bisa diganti dengan obat
yang lain. Harus menggunakan obat
tersebut (4) Adanya bentuk sediaan obat
yang tidak termasuk dalam daftar obat
Formularium Nasional, Adanya Jumlah
Dosis yang tidak termasuk dalam daftar
Formularium Nasional
 Kepatuhan terhadap clinical pathway (>=80%)
Capaia Analisa Rencana Tindak Lanjut Num
n
100 capaian kepatuhan alur clinikal pathway pertahankan dan lanjutkan observasi 346
pada bulan Oktober tercapai 100% sesuai clinikal pathway
standar capaian nilai yang sudah di
tentukan

100 Capaian kepatuhan alur clinikal pathway Mempertahan dan lanjutkan observasi 305
pada bulan Februari tercapai 100% sesuai serta kolaborasi dengan PPA terkait
standar capaian nilai yang sudah di kepatuhan clinikal pathway
tentukan
100 Capaian kepatuhan alur clinikal pathway Mempertahan dan lanjutkan observasi 296
pada anak dan dewasa pada bulan Maret serta kolaborasi dengan PPA terkait
tercapai 100% sesuai standar capaian kepatuhan clinikal pathway
nilai yang sudah di tentukan

100 Capaian kepatuhan alur clinikal pathway "Mempertahan dan lanjutkan observasi 255
pada anak dan dewasa pada bulan Maret serta kolaborasi dengan PPA dan DPJP
tercapai 100% sesuai standar capaian terkait kepatuhan clinikal pathway
nilai yang sudah di tentukan
100 Capaian kepatuhan alur clinikal pathway Mempertahan dan lanjutkan observasi 264
pada anak dan dewasa pada bulan Maret serta kolaborasi dengan PPA dan DPJP
tercapai 100% sesuai standar capaian terkait kepatuhan clinikal pathway
nilai yang sudah di tentukan "" "

100 Angka capaian kepatuhan terhadap alur Mempertahan dan lanjutkan observasi 331
klinis bulan Juni adalah 100% serta kolaborasi dengan PPA dan DPJP
terkait kepatuhan clinikal pathway
100 Angka capaian kepatuhan terhadap alur Mempertahan dan lanjutkan observasi 329
klinis bulan Juli 100% serta kolaborasi dengan PPA dan DPJP
terkait kepatuhan clinikal pathway

100 Capaian kepatuhan alur klinis pada bulan melanjutkan audit dibulan berikutnya 384
Agustus adalah 100%. Capaian tersebut
adalah ICP pada anak, untuk bulan
Agustus tidak ada kasus dengan diagnosa
tunggal pada TB,Hipertensi dan DM
100 Capaian kepatuhan alur clinikal pathway Mempertahan dan lanjutkan observasi 363
pada anak dan dewasa pada bulan Maret serta kolaborasi dengan PPA dan DPJP
tercapai 100% sesuai standar capaian terkait kepatuhan clinikal pathway
nilai yang sudah di tentukan. untuk
diagnosa sesuai yang diminta oleh
kemkes . Hipertensi, TB, DM, tidak ada
sampel, karena tidak ada pasien yang
dirawat dengan diagnosa tersebut diatas
( TB,DM,HT )
 Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh (100%)
Denum Capaia Analisa Rencana Tindak Lanjut
n
346 100 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko 1. Koordinasi dengan Sub Komite
Pasien Jatuh Tercapai 100 % Keselamatan Pasien untuk selalu
melakukan Upaya Pencegahan Risiko
Pasien Jatuh di Unitnya 2. Lanjutkan
monitoring & Evaluasi pada bulan
selanjutnya

305 100 Angka Capaian Kepatuhan Upaya
Pencegahan Risiko Pasien Jatuh pada
bulan Februari tahun 2023 adalah 100%,
sudah sesuai dengan target yang
diharapkan.
Koordinasi dengan PIC Unit rawat inap
unutuk selalu melakukan kepatuhan
upaya pencegahan risiko pasien jatuh.
Lanjutkan monitoring & evaluasi pada
bulan berikutnya.
296 100 Angk capaian Kepatuhan upaya
pencegahan risiko pasien jatuh tercapai
100%
255 100 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko
Pasien Jatuh tercapai 100 %
Koordinasi dengan PIC rawat inap untuk
melakukan implementasi upaya
pencegahan risiko pasien jatuh .
Lanjutkan Monitoring & Evaluasi pada
bulan selanjutnya.
Koordinasi dengan PIC rawat inap untuk
melakukan implementasi upaya
pencegahan risiko pasien jatuh .
Lanjutkan Monitoring & Evaluasi pada
bulan selanjutnya.
264 100 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko
Pasien Jatuh Tercapai 100%
331 100 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko
Pasien Jatuh Tercapai 100%
Koordinasi dengan PIC Rawat Inap untuk
selalu melakukan Upaya Pencegahan
Risiko Pasien Jatuh. Lanjutkan
Monitoring & Evaluasai pada bulan
selanjutnya.
Koordinasi dengan PIC Rawat Inap untuk
selalu melakukan Upaya Pencegahan
Risiko Pasien Jatuh. Lanjutkan
Monitoring & Evaluasai pada bulan
selanjutnya.
329 100 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko
Pasien Jatuh tercapai 100 %
384 100 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko
Pasien Jatuh tercapai 100%.
Koordinasi dengan PIC Rawat Inap untuk
selalu melakukan Upaya Pencegahan
Risiko Pasien Jatuh. Lanjutkan
Monitoring & Evaluasi pada bulan
selanjutnya.
Lanjutkan Monitoring & evaluasi pada
bulan selanjutnya.
363 100 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Lanjutkan Monitoring & Evaluasi pada
Pasien Jatuh tercapai 100%. bulan selanjutnya.
 Kecepatan waktu tanggap terhadap Komplain (>=80%)
Num Denum Capaia Analisa
n
6 6 100 Angka capaian Kecepatan Waktu
Tanggap Komplain bulan januari adalah
100%

9 9 100 Angka Capaian Kecepatan waktu tanggap

komplain tercapai 100%
4 4 100 Angka capaian Waktu tanggap komplain
pada bulan maret tercapai 100%

6 6 100 Angka capaian dibulan April tercapai

100%
5 5 100 angka capaian waktu tanggap komplain
tercapai 100%

9 9 100 Angka capaian kecepatan waktu tanggap

komplain tercapai 100%
11 11 100 Angka capaian kecepatan waktu tanggap
komplain pada bulan Juli tercapai 100%

6 6 100 Kecepatan waktu tanggap komplai pada

bulan agustus tercapai 100% , sesuai
dengan target yang ditentukan yaitu lebih
dari 80%.
8 8 100 Angka cpaian kecepatan waktu tanggap
komplain pada bulan September tercapai
100%
rhadap Komplain (>=80%) Kepuasan pasien(>76.61%)
Rencana Tindak Lanjut Capaia Analisa
n
monitor dan evaluasi di bulan berikutnya -

Observasi dilanjutkan dibulan berikutnya -

berkoordinasi dengan bagian terkait -
terhadap komplain tersebut dan
menindaklanjuti isi komplain untuk
diselesaikan

Monitoring dilanjutkan dibulan -

selanjutnya
Monitoring dibulan selanjutnya. -

lanjutkan monitoring dibulan berikutnya 86.94 Angka capaian Kepuasan pasien pada
TW II adalah 86,94. Sudah sesuai dengan
Monitoring dan observasi dilanjut 87.51 Angka capaian kepuasan pasien pada
dibulan berikutnya bulan juli tercapai 87,51, sudah sesuai
dengan target yang ditentukan Kemenkes

mempertahankan hasil capaian dengan -

melakukan monitoring dibulan
selanjutnya
mempertahankan hasil capaian dengan -
melanjutkan monitoring dibulan
berikutnya
Kepuasan pasien(>76.61%)
Rencana Tindak Lanjut
survey dilanjutkan dibulan berikutnya
Survey dilanjut dibulan berikutnya