FORMULIR PERSYARATAN PERMOHONAN

SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA PERAWAT

NAMA PEMOHON : …………………………………………………………………
NO. PEG : …………………………………………………………………
NO PERSYARATAN FORMAT FILE
Identitas Pemohon (KTP, KK, NPWP) + Surat Keterangan Domisili dari
1 Soft Copy (Pdf)
DUKCAPIL (Jika KTP Diluar JABODETABEK)
STR yang masih berlaku (Scan yang dilegalisasi), jika e-STR (lampirkan
2 Soft Copy (pdf) & Hard Copy
Scan Asli)
3 Surat Pernyataan Tempat Praktik + materai 10.000 (dari Rumah Sakit) Soft Copy (Pdf)
4 Surat Pernyataan Tunduk Aturan + materai 10.000 (dari Rumah Sakit) Soft Copy (Pdf)
5 Ijazah (lampirkan Scan Asli) Soft Copy (Pdf)
6 Sertifikat pendidikan dan pelatihan Soft Copy (Pdf)
7 Surat Pernyataan Non PNS + materai 10.000 (dari Rumah Sakit) Soft Copy (Pdf)
8 Surat Keterangan Bekerja (dari Rumah Sakit Sumber Waras) Soft Copy (Pdf)
9 Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm Soft Copy (Png)
10 Surat rekomendasi dari organisasi profesi Soft Copy (pdf) & Hard Copy Asli
Catatan :
Dokumen Soft Copy dapat dikirim melalui email : perizinan.rssw@gmail.com
 SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : .......................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................................................
Alamat Rumah : Jl. …………………………………………………….……..
RT ………… RW ………… Kode Pos. ………………....
Kel. ………………....…… Kec. ……………………….....
Kota …………………………..........……………….......…
No. HP : …..…………………………………………………….........
Email : …..…………………………………………………….........

Menyatakan bahwa tempat praktik saya adalah di :

1. Tempat Praktik ke 1 (satu): .......................................................................................

Alamat Praktik : Jl. …………………………………………........…….........
RT ………… RW ………… Kode Pos. ………………....
Kel. …………………… Kec. ……………………….........
Kota ……………………………………..........……….......
No. Telp / Fax / HP ………………………………….......
Hari / Jam Praktik : ...................................................
No. NPWP RS.............................................................................................................
No. Izin Operasional RS : …………………………………………........…………......
(terlampir fotocopy SIP)

2. Tempat Praktik ke 2 (dua) : .......................................................................................

Alamat Praktik : Jl. ……………………………………………………..........
RT ……..…… RW …….…… Kode Pos. …………….…
Kel. ……………....……… Kec. ……….....………………
Kota ……………………………………..........….......……
No. Telp / Fax / HP ……………………….....…………..
Hari / Jam Praktik : ....................................................
No. NPWP RS.............................................................................................................
No. Izin Operasional RS : …………………………………………........…...………...
(terlampir fotocopy SIP)

3. Tempat Praktik ke 3 (tiga) : ......................................................................................

Alamat Praktik : Jl. …………………………………........………………….
RT ………… RW ………… Kode Pos. ………………...
Kel. …………....……… Kec. …….………..…...……….
Kota ……………………………………..........………......
No. Telp / Fax / HP …………………………………......
Hari / Jam Praktik : ..................................................
No. NPWP RS.............................................................................................................
No. Izin Operasional RS : …………………………………………........………….....
(terlampir fotocopy SIP)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya

Jakarta,

Yang membuat pernyataan,

Materai 10000,-

( )
 SURAT PERNYATAAN
TUNDUK PADA PERATURAN YANG BERLAKU DAN
MELAKSANAKAN ETIKA PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini, :

Nama : ...............................................................................
Alamat Praktik : ...............................................................................
...............................................................................

Dengan ini saya menyatakan siap melaksanakan :

1. Ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam menyelenggarakan praktik

keperawatan;
2. Tidak melakukan tindakan aborsi
3. Tidak melanggar/melakukan asusila dan perbuatan diluar etika profesi;
4. Tidak melakukan tindakan yang melanggar hukum; dan
5. Taat dan tunduk pada peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Jika saya melanggar, maka saya siap diberikan sanksi sesuai dengan
perundangan yang berlaku.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ..................................

Yang membuat pernyataan,

Materai 10000,-

( )
 SURAT PERNYATAAN NON PNS

Yang bertanda tangan dibawah ini, :

Nama : .......................................................................
Nama Fasilitas Kesehatan : .......................................................................
Alamat Fasilitas Kesehatan : .......................................................................
.......................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bukan anggota PNS/TNI/POLRI.

Adapun surat pernyataan ini saya buat untuk pengurusan Surat Izin Praktik
(SIP).

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ..................................

Yang membuat pernyataan,

Materai 10000,-

( )