PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJEGAN
Jl. Raya jatinom-Boyolali, Majegan, Telp. (0272) 337285 Kode Pos 57482 Klaten
Email : puskmajeganhusada@gmail.com

TINDAK LANJUT KTD, KPC, KNC

INVESTIGASI SEDERHANA
A. Analisa terhadap KNC : Kesalahan hasil penulisan hasil laborat gula darah atas nama
pasien tuan K dengan no M 06054101

B. Tim Investigasi Sederhana

1. Ketua Tim
dr. M. Arif Noor Khoiri
2. Sekretaris
Etik Rahmawati
3. Anggota
 dr. Rahamawati (Ketua Pokja UKP)
 Rini W (unit Laboratorium)
 Mulyanto (Unit Pendaftaran)
 Sinung PW (BP Umum)
 drg. Ambar Winahyu
 Etik Okta Y
 K. Endah TW

C. Diskripsi Kejadian :
Terjadi kesalahan penulisan hasil pemeriksaan gula darah puasa di tulis sebagai hasil
pemeriksaaan gula darah sewaktu.

D. Kronologi Kejadian :
Dokter di ruang BP. Umum menerima hasil Laboratorium dari petugas Laboratorium,
pada lembar hasil tertulis GDS 190 mg/dl, padahal dari anamnesis dan lembar
permintaan laborat tertulis permintaan pemeriksaan GDP.

E. Faktor faktor yang terkait dengan kejadian :

1. Faktor – faktor yang terkait langsung :
 Petugas tidak konsentrasi saat menulis hasil
 Petugas kurang teliti
2. Faktor yang menunjang terjadinya kejadian :
 Belum ada langkah pengecekan ulang terhadap penulisan hasil laboratorium
  Terjadi interupsi kegiatan diluar layanan klinis

F. Rencana Solusi
1. Petugas meningkatkan konsentrasi dengan cara menjaga kondisi fisik dan psikis
yang sehat dalam kerja
2. Melakukan revisi dengan menambah langkah pengecekan ulang dalam penulisan
hasil laboratorium
3. Petugas harus meningkatkan ketaatan pada SOP pemeriksaan dan penulisan hasil
Laboratorium
4. Petugas layanan klinis harus segera konfirmasi ke petugas laborat apabila terjadi
kesalahan maupun ketidakjelasan dalam penulisan hasil pemeriksaan laboratorium

G. Implementasi dan Tindak Lanjut

Penetapan
Waktu
Kegiatan Target Pencapaian Evaluasi Tindak
Penyelesaian
Lanut
Revisi Terlaksana Terlaksana Juni 2018 Monitoring Petugas
SOP tindak lanjut selalu
kesalahan menulis hasil
penulisan laboratorium
hasil sesuai
laboratorium dengan SOP

H. Pelaporan :
Telah dilakukan investigasi sederhana terhadap KNC di BP Umum dengan analisa
penyebab berupa ketidak telitian petugas yang menulis hasil pemeriksaan hasil
laboratorium dan telah dilakukan RTL. Adapun RTLnya sudah dilaksanakan dan hasilnya
tidak terjadi lagi kesalahan penulisan hasil laboratorium.

Majegan 19 Mei 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas Majegan Penanggungjawab UKP

dr. Hj. Efy Kusumawati., M.Kes dr. Rahmawati

 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJEGAN
Jl. Raya jatinom-Boyolali, Majegan, Telp. (0272) 337285 Kode Pos 57482 Klaten
Email : puskmajeganhusada@gmail.com

NOTULEN

Rencana tindak lanjut KNC dengan Investigasi sederhana

Hari / Tanggal :18-05-2018
Tempat : Aula Puske
Waktu :12.30 WIB- Selesai
Keperluan : Rencana Tindak Lanjut KNC dengan investigasi sederhana
Acara :
Pimpinan Rapat : dr. M. Arif Noor Khoiri
Peserta Rapat : dr. Rahmawati (Ketua Pokja UKP),drg Ambar Winahyu,Rini W (unit
Laboratorium), Mulyanto (Unit Pendaftaran), K. Endah TW (Bidan), Etik Okta Y (Farmasi),
Sinung PW (perawat)

Dari diskusi dan investigasi diperoleh keterangan bahwa permintaan pemeriksaan dan
anamnesis memang pemeriksaan gula dara puasa, petugas laborat kurang teliti dalam menulis
hasil di lembar hasil pemeriksaan.
Hal ini bisa terjadi petugas tidak konsentrasi saat menulis hasil, petugas kurang teliti, belum ada
langkah pengecekan ulang terhadap penulisan hasil laboratorium sebab petugas hanya sendiri,
juga bisa terjadi karena, terjadi interupsi kegiatan diluar layanan sebelum menulis.

Maka solusinya :
1. Petugas meningkatkan konsentrasi dengan cara menjaga kondisi fisik dan psikis
yang sehat dalam kerja
2. Melakukan revisi dengan menambah langkah pengecekan ulang dalam penulisan
hasil laboratorium
3. Petugas harus meningkatkan ketaatan pada SOP pemeriksaan dan penulisan hasil
Laboratorium
4. Petugas layanan klinis harus segera konfirmasi ke petugas laborat apabila terjadi
kesalahan maupun ketidakjelasan dalam penulisan hasil pemeriksaan laboratorium
Implementasi dan Tindak Lanjutnya adalah memonitor kesalahan penulisan hasil laboratorium
dimana seharusnya tidak ada kesalahan lagi dalam penulisan hasil pemeriksaan hasil
laboratorium.
Notulis

Sinung PW
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJEGAN
Jl. Raya jatinom-Boyolali, Majegan, Telp. (0272) 337285 Kode Pos 57482 Klaten
Email : puskmajeganhusada@gmail.com

NOTULEN

Rencana tindak lanjut KNC dengan Investigasi sederhana

Hari / Tanggal :....................................................................................................................

Tempat :....................................................................................................................

Waktu :.....................................................................................................................

Keperluan : ....................................................................................................................

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MAJEGAN

Jl. Raya jatinom-Boyolali, Majegan, Telp. (0272) 337285 Kode

Pos 57482 Klaten

Email : puskmajeganhusada@gmail.com

Majegan,17 Mei 2018

Kepada Yth:

...............................

ditempat

Mengharap dengan hormat atas kehadirannya untuk dapat mengikuti pertemuan besok pada ;

Hari / Tanggal : 18 Mei 2018

Waktu : Pukul 12.30 WIB -Selesai

Tempat : Aula Puskesmas Majegan

Acara : Rencana Tindak Lanjut Kasus KNC dengan Investigasi

Sederhana

Demikian undanganini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Majegan, 17 Mei 2018

Ketua Tim PMPK

dr. M. Arif Noor Khoiri

Rencana Tindak Lanjut Kasus KNC dengan Investigasi Sederhana 18-05-2018