FORMULIR PICA (Problem Identification, Correction, Action)

Tanggal: [Tanggal Inspeksi]

Identifikasi Masalah:

1. Deskripsi Masalah: [Tuliskan deskripsi lengkap masalah yang ditemukan.]

2. Lokasi Masalah: [Tuliskan lokasi tempat masalah ditemukan, jika relevan.]

3. Penyebab Masalah (jika sudah diketahui): [Identifikasi penyebab masalah atau faktor yang
berkontribusi. Gunakan metode analisis akar penyebab jika perlu.]

Koreksi:

1. Tindakan Koreksi: [Tuliskan langkah-langkah yang akan diambil untuk mengatasi masalah.]

2. Penanggung Jawab: [Tentukan siapa yang bertanggung jawab untuk melaksanakan tindakan
koreksi.]

3. Tanggal Penyelesaian: [Tentukan tanggal target penyelesaian tindakan koreksi.]

Tindakan Pencegahan:

1. Tindakan Pencegahan: [Jika ada, tuliskan langkah-langkah pencegahan yang akan diambil untuk
mencegah masalah serupa terjadi di masa depan.]

2. Penanggung Jawab: [Tentukan siapa yang bertanggung jawab untuk melaksanakan tindakan
pencegahan.]

3. Tanggal Penyelesaian: [Tentukan tanggal target penyelesaian tindakan pencegahan.]

Evaluasi:

1. Pengawasan dan Evaluasi: [Deskripsikan bagaimana dan kapan tindakan koreksi dan
pencegahan akan dipantau dan dievaluasi.]

Tanda Tangan:

 Penemuan Masalah (Tanda Tangan/Inisial): [Tanda tangan atau inisial orang yang menemukan
masalah.]

 Tindakan Koreksi (Tanda Tangan/Inisial): [Tanda tangan atau inisial orang yang bertanggung
jawab untuk tindakan koreksi.]

 Tindakan Pencegahan (Tanda Tangan/Inisial): [Tanda tangan atau inisial orang yang
bertanggung jawab untuk tindakan pencegahan.]

 Pengawasan dan Evaluasi (Tanda Tangan/Inisial): [Tanda tangan atau inisial orang yang
bertanggung jawab untuk pengawasan dan evaluasi.]

Catatan Tambahan: [Tambahkan catatan tambahan jika diperlukan.]

Formulir ini dapat digunakan untuk mengidentifikasi, melacak, dan menindaklanjuti masalah di berbagai
konteks, termasuk keselamatan kerja, manajemen mutu, dan manajemen operasional. Pastikan untuk
menyesuaikan formulir ini dengan kebutuhan dan prosedur yang berlaku dalam organisasi Anda.