PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

JalanJend. Ahmad YaniNo. 33, Telp. / Fax. (0485) 323549,Sengkang (90914) Provinsi Sulawesi Selatan
Website : dpmptsp.wajokab.go.id, Email :dpmptsp.wajokab@gmail.com

TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN

Nomor : 01876/IPB/DPMPTSP/2022
Nama : Dewi Yusfah
Alamat : Kel.Ballere, Kec. Keera
No. Telpon/HP : 82320936236/82320936236
Jenis Izin : IZIN PRAKTIK BIDAN KAB. WAJO
Lokasi : Ballere
Jenis Pengajuan : Baru
Persyaratan :
1. Fotocopy Ijazah Terakhir yang Dilegalisir
2. Scan E-KTP
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) perawat yang masih berlaku
4. Fotokopi surat izin tetap yang lama (untuk perpanjangan)
5. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
6. Pas Foto 3 x 4 3 lembar
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
8. Rekomendasi dari Puskesmas Setempat

Sengkang, ${petugas_tanggal}
Yang Menyerahkan, Penerima,
${petugas_ttd_img}
${petugas_nama}

Dewi Yusfah

NB :
1. Tanda terima berkas ini bukan merupakan dokumen perizinan.
2. Apabila persyaratan administrasi fisik lengkap dan benar, perizinan akan diproses.