Nama : ___________________________________ NIK :______________
Alamat (Sesuai KTP) : ______________________________________________________ ______________________________________________________ Jabatan : ______________________________________________________ Tgl Menjabat : ______________________________________________________ Tgl Meninggalkan Jabatan : ______________________________________________________
Keterangan untuk diisi : (beri tanda ) Exit Mutasi
Hal – hal yang wajib diserahkan / diserahterimakan kepada Departemen terkait adalah sebagai berikut : Gaji akan ditransfer sekitar tanggal .................................................. yang sudah diperhitungkan dengan pinjaman yang ada.
Demikian serah terima ini telah diselesaikan. Para pihak tidak akan menuntut hal apapun dikemudian hari.