Җ KLINIK PRATAMA KARAWACI MEDIKA

SIO : 445.5/KMT.108/DPMPTSP/KLINIK/2019
Jl. Imam Bonjol No.11 Kel. Karawaci, Kec. Karawaci Kota Tangerang Kode Pos: 15151
Telp: (021) 29662639 WA: 088294859105,
Email: karawacimedika02@yahoo.com, IG: @klinikkarawacimedika

FORM PEMELIHARAAN UTILITAS

NO. UTILITAS KOMPONEN YANG DINILAI HASIL

PENILAIAN
BAIK TIDAK
a. Aman (bebas cross connection)
b. Kabel tidak terkelupas (terlindungi)

1 LISTRIK c. Tidak ada genangan air di sekitar kabel

d. Tidak ada peralatan listrik yang rusak
e. Penyambungan peralatan listrik pada kotak
kontak ( stop kontak) dengan kotak tusuk
tidak lebih satu (tidak bertumpuk)
f. Tidak ada tempat perindukan serangga dan
tikus.
a.Tersedia air bersih > 500 lt/hr

2 AIR b.tersedia air minum sesuai dengan kebutuhan

c.Sumber air tanah

d.Distribusi tidak bocor

 a. Jelas untuk baca poster dengan
huruf kecil
b. Samar-
samar dapat baca huruf kecil
Pencahaya- c. Huruf besar judul berita/leaftlet
3 terbaca
an
d. Hanya nama poster/wajah
terbaca samar
e. Sukar baca nama koran

a. Pengecekan tekanan oksigen

b. Terpasang regulator
berfungsi baik/tidak

Gas medis c. Terpasang form monitoring

4
(oksigen)
d. Cat warna oksigen

Mengetahui
Kepala Klinik Pratama Karawaci Petugas
Medika

(.......................................................)
(dr. Helmawati Perangin Angin,
MKM)