Formulir Klaim Pelayanan Primer

B0015562 - SRI ENDANG RAHAYU, AMD.KEB

Identitas Pasien No Kunjungan: B00155621023P000003

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 05/07/1985

Nomor Kartu Peserta : 0002790836932 Umur : 38 tahun 3 bulan 25 hari
NIK : 1808144507850010 Tanggal Pelayanan : 30/10/2023
Nama : NURUL HASANAH Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : REJO ASRI 1/6
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: pasien mengeluh mengeluarkan lendir bercampur darah

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 24.00 /menit Heart Rate : 81.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 156 cm - -
Berat Badan : 59.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 89.00 cm IMT : 24.24 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80 - Single spontaneous delivery Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 30/10/2023 )-Tgl Pulang( 01/11/2023 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : SRI ENDANG RAHAYU, Amd.Keb, INAYATUS SARIFAH, Amd.Keb, YULIANA, Amd.kEB

Biaya yang diajukan : Rp800.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ SRI ENDANG RAHAYU, Amd.Keb

02/11/2023 15:18:13