SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Nomer Telp/HP :
Alamat :

Nama orangtua /wali :

Nomor Telp orangtua /wali :
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak mempunyai tanggungan pinjaman /
penggantian / administrasi pada Polbangtan Yogyakarta Magelang Jurusan Pertanian di
Yogyakarta, baik berupa buku perpustakaan, peralatan kebun praktek, peralatan laboratorium,
administrasi keuangan (SPJ), pengembalian kelebihan bayar dan lain-lain.
Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat tidak benar/tidak sesuai maka saya
bersedia untuk menyelesaikan tanggungan pinjaman / penggantian / administrasi dan
menanggung resiko / sangsi lain yang muncul akibat kesalahan atau kekurangan pinjaman /
penggantian / administrasi di Polbangtan Yogyakarta Magelang Jurusan Pertanian di
Yogyakarta.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Yogyakarta, ………………. 20 …….

Koordinator Kemahasiswaan Yang Menyatakan

Materai 10.000,-

Abdul Hamid, S. ST
NIP. 19780716 200501 1 002 ....................................

Terlampir: Kartu bebas pinjaman / administrasi asli.

Catatan : Alumni menunjukkan KTP asli pada saat pengambilan ijazah.