SURAT PERNYATAAN KEHILANAG

Surat pernyataan kehilangan di buat pada hari ini Sabtu, tanggal 7 Desember 2019
bertempat di Desa Wonosari. (“Surat pernyataan”) Oleh saya :
Nama : Muhammad Nazri
Tempat / Tanggal Lahir : Bengkalis,
Alamat : JL. Wonosari Barat. RT. 03 RW 03
No. KTP : 14030109
Menerangkan dengan ini saya telah kehilangan sebuah dokumen Surat Tanah ( SKRPPT )
Ssebagai berikut :
Nama dokumen : Surat Tanah ( SKRPPT )
Nomor dokumen : 93/SKRP-PT/2012
Atas nama : Muhammad Nzari
Instansi yang mengeluarkan : Desa Wonosari

Dokumen tersebut hilang pada sekitar bulan November 2019 di lokasi Sekolah SMAN 1
Bengkalis.
Demikian surat pernyataan kehilangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Agar surat
ini dapat digunakan untuk keperluan pengurusan Surat Tanah ( SKRPPT ) baru. Jika dikemudian
hari ditemukan surat yang asli ( Dokumen yang hilang ) maka surat pernyataan ini akan batal
dengan sendirinya dan apabila adanya fakta yang tidak sesuai maka saya siap menerima
konsekuensinya.

Bengkalis, 7 Desember 2019

Yang Menyatakan

Matrai 6000

MUHAMAD NAZRI

SAKSI 1 SAKSI 2

KANG YES FUAD MUZAKIR, SH