Formulir Spmi FK (2023)

i
HALAMAN JUDUL
DOKUMEN FORMULIR
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL
OLEH:
TIM PERUMUS
GUGUS KENDALI MUTU

FAKULTAS KEDOKTERAN UNDIKSHA
2023
i
Kode Dokumen : SPMI/Frm-
UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA
FK/2023
FAKULTAS KEDOKTERAN
Tanggal : 22 Juni 2023
Revisi : 0
FORMULIR SPMI Halaman : 2 dari 65
LEMBAR PENGESAHAN
PENANGGUNGJAWAB
PROSES TANDA TANGGAL
NAMA JABATAN
TANGAN
Ns. I Dewa Agung Gde Fanji Pradiptha,
Tim Perumus 15 Mei 2023
M.Kep
dr. Ni Putu Dewi Sri Wahyuni, S.Ked.,

1. Perumusan Tim Perumus 15 Mei 2023
M.Kes
Anjar Tri Astuti, S.ST., M.Keb. Tim Perumus 15 Mei 2023
2. Pemeriksaan dr. I Putu Suriyasa, M.S., PKK., Sp.OK Wakil Dekan I 22 Mei 2023
Dr. dr. Made Kurnia Widiastuti Giri,

3. Persetujuan Ketua Senat 12 Juni 2023
S.Ked., M.Kes.
Prof. Dr. M. Ahmad Djojosugito, dr.

4. Penetapan Dekan 20 Juni 2023
Sp.OT(K), MHA, MBA, FICS.
Ns. I Dewa Agung Gde Fanji Pradiptha, Ketua GKM

5. Pengendalian 26 Juni 2023
M.Kep FK
ii
SURAT KEPUTUSAN
iii
SURAT KEPUTUSAN
iv
KATA PENGANTAR
Om Swastyastu, Om Awighenam Astu Namo Siddham
Puji dan Syukur Kita panjatkan kehadapan Ida Hyang Widhi Wasa, yang senantiasa
memberikan Wara Nugraha, karunia, pada perjalanan Universitas Pendidikan Ganesha
(Undiksha). Pada Tahun 2021, Fakultas Kedokteran (FK Undiksha) telah berhasil
mendapatkan status “Baik Sekali” pada akreditasi LAMPT-Kes. Hal ini adalah merupakan
sebuah bentuk pengakuan dari masyarakat dan Negara, bahwa FK Undiksha adalah sebuah
institusi pendidikan yang dapat memberikan jaminan kualitas mutu yang baik pada layanan
pendidikan yang diberikannya, baik bidang akademik maupun non akademik.
Selanjutnya untuk menjamin pengelolaan manajemen mutu internal yang
berkelanjutan dan dengan kualitas yang meningkat di FK Undiksha, diperlukan adanya
pedoman pengelolaan Sistem Penjaminan Mutu Internal (SPMI). Pedoman ini akan
dijadikan dasar dan petunjuk siklus pelaksanaan SPMI, yang terdiri atas kegiatan:
Penetapan, Pelaksanaan, Evaluasi, Pengendalian, dan Peningkatan (PPEPP). Dokumen
SPMI ini terdiri atas: (1) Dokumen kebijakan mutu, yang merupakan ringkasan dan payung
kebijakan seluruh kegiatan pengelolaan SPMI; (2) Dokumen manual mutu standar
pendidikan, standar penelitian, standar pengabdian kepada masyarakat, dan standar
tambahan; (3) Delapan dokumen standar pendidikan/pengajaran; (4) Delapan dokumen
standar penelitian; (5) Delapan dokumen standar pengabdian kepada masyarakat; dan (6)
Tujuh standar tambahan.
Sesuai dengan fundamental dari SPMI adalah perbaikan/pengembangan mutu yang
berkelajutan, maka dokumen SPMI perlu kiranya dalam kurun waktu tertentu dilakukan
peninjauan, penetapan peningkatan standar yang lebih tinggi dari standar yang berlaku
sekarang (pelampauan secara vertikal), dan penambahan standar baru sesuai dengan
perkembangan kondisi dimasa mendatang (pelampuan secara horizontal). Dengan demikian
apa yang sudah ditegaskan FK Undiksha dalam visi dan misi akan tercapai sesuai dengan
yang direncanakan.
Singaraja, 15 Juni 2023

Tim Penyusun Dokumen SPMI FK Undiksha
v
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ............................................................................................................. i

LEMBAR PENGESAHAN.................................................................................................. ii
SURAT KEPUTUSAN ....................................................................................................... iii
KATA PENGANTAR ........................................................................................................... v
DAFTAR ISI .............................................................................................................. vi
TIM PERUMUS DOKUMEN SPMI ................................................................................. vii
FORMULIR 1. LAPORAN KEGIATAN SURVEI KEPUASAN................................... 1
FORMULIR 2. LAPORAN KINERJA BIDANG ......................................................... 11
FORMULIR 3. LAPORAN MONEV KETERCAPAIAN STANDAR......................... 19
FORMULIR 4. INSTRUMEN MONEV PEMBELAJARAN ...................................... 26
FORMULIR 5. INSTRUMEN MONEV PENELITIAN DAN PKM ........................... 29
FORMULIR 6. LAPORAN MONEV PEMBELAJARAN ........................................... 32
FORMULIR 7. LAPORAN MONEV PENELITIAN DAN PKM ................................ 40
FORMULIR 8. BERITA ACARA KEGIATAN ............................................................ 48
FORMULIR 9. BERITA ACARA EVALUASI PRAKTIKUM .................................... 49
FORMULIR 10. BUKU PEMBIMBING AKADEMIK (PA) ......................................... 50
FORMULIR 11. BERITA ACARA KONTRAK PERKULIAHAN ............................... 60
FORMULIR 12. BERITA ACARA OSCE ...................................................................... 61
FORMULIR 13. BERITA ACARA UAS ........................................................................ 62
FORMULIR 14. BERITA ACARA UTS ........................................................................ 63
FORMULIR 15. JURNAL MENGAJAR DOSEN ......................................................... 64
FORMULIR 16. JURNAL PERKULIAHAN ................................................................. 68
FORMULIR 17. JURNAL PRESENSI MAHASISWA .................................................. 71
FORMULIR 18. KONTRAK PERKULIAHAN............................................................. 73
FORMULIR 19. RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER (RPS) .......................... 76
FORMULIR 20. SILABUS............................................................................................. 80
FORMULIR 21. RENCANA TUGAS MAHASISWA (RTM) ....................................... 83
FORMULIR 22. SURAT PENGUNDURAN DIRI ........................................................ 85
vi
TIM PERUMUS DOKUMEN SPMI
1. Ns. I Dewa Agung Gde Fanji Pradiptha, S.Kep., M.Kep.
2. Anjar Tri Astuti, S.ST., M.Keb.
3. dr. Ni Putu Dewi Sri Wahyuni, S. Ked., M.Kes.
vii
FORMULIR 1. LAPORAN KEGIATAN SURVEI KEPUASAN

FK/001/2023
FAKULTAS KEDOKTERAN
Revisi : 0
FORMULIR LAPORAN KEGIATAN
SURVEI KEPUASAN Halaman : 1 dari 10
LAPORAN KEGIATAN
SURVEI KEPUASAN ………….
TAHUN AKADEMIK 20../20..
DISUSUN OLEH:
………………………………..

FAKULTAS KEDOKTERAN
TAHUN……….
1
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KEGIATAN SURVEY KEPUASAN
…….
FAKULTAS KEDOKTERAN
Tanggal :
Diajukan oleh Ketua GKM Prodi……
Dikendalikan oleh Ketua GKM FK
Ns. I Dewa Agung Gde Fanji Pradiptha, M.Kep

NIP. 199305052022031009
Disetujui oleh Dekan Fakultas Kedokteran,
Prof. Dr. M. Ahmad Djojosugito, dr. Sp. OT(K), MHA, MBA.

NIR. 1942062720180501380
2
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadapan Tuhan Yang Maha Esa , karena karunia dan
segala anugrahNya, kami dapat menyelesaikan laporan hasil survei …………… tahun
20…../20…... Laporan ini diharapkan dapat ……………………….
Kuesioner ini mengukur kepuasan ………………….diantaranya mencakup: aspek
…………………………….
Akhirnya kami mengucapkan terimakasih atas bantuan dan dukungan berbagai pihak
hingga laporan ini terselesaikan
Singaraja, ……………….. 20…..
TIM GKM FK
3
DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
A. PENDAHULUAN
B. TUJUAN
C. MANFAAT
D. WAKTU PELAKSANAAN
E. METODE DAN SAMPEL
F. INSTRUMEN DAN PENILAIAN
G. HASIL DAN PEMBAHASAN
H. HAMBATAN DAN PEMECAHAN MASALAH
I. SIMPULAN, UMPAN BALIK DAN TINDAK LANJUT
J. LAMPIRAN
4
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 1.
Tabel 2.
Tabel 3. Dst
5
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 1
Gambar 2
Gambar 3 dst
6
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Surat Permohonan Pelaksanaan Survei

Lampiran 2. Kuesioner
Lampiran 3. Tampilan Kuesioner Elektronik (jika menggunakan e-questionnaire)
Lampiran 4. Hasil Uji Validitas dan Reliabilitas
7
LAPORAN KEGIATAN
SURVEI KEPUASAN …………………………
TAHUN AKADEMIK 20…../20…..
A. PENDAHULUAN
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. MANFAAT
1. Bagi Mahasiswa/Dosen/Tenaga Kependidikan/Lulusan/Pengguna Lulusan/Mitra
Kerja Sama (pilih salah satu)
2. Bagi Institusi (FK Undiksha dan Undiksha)
D. WAKTU PELAKSANAAN
E. METODE DAN SAMPEL

Instrumen menggunakan?
Teknik sampling?
Populasi dan sampel?
F. INSTRUMEN DAN PENILAIAN

Jelaskan terkait isian kuesioner dan aspek-aspek yang dinilai (jika ada).
G. HASIL DAN PEMBAHASAN
H. HAMBATAN DAN PEMECAHAN MASALAH
8
I. SIMPULAN, UMPAN BALIK, DAN TINDAK LANJUT
1. KESIMPULAN
2. UMPAN BALIK
3. TINDAK LANJUT
9
Lampiran 1. Surat Permohonan Pelaksanaan Survei
Lampiran 2. Kuesioner
Lampiran 3 Tampilan Kuesioner Elektronik
Lampiran 4 Hasil Uji Validitas dan Reliabilitas
10
FORMULIR 2. LAPORAN KINERJA BIDANG

FK/002/2023
FAKULTAS KEDOKTERAN
Revisi : 0
FORMULIR LAPORAN KINERJA Halaman : 1 dari 8
LAPORAN KINERJA
BIDANG…………….
TAHUN AKADEMIK 20.. / 20..
DISUSUN OLEH:
………………………………..

FAKULTAS KEDOKTERAN
TAHUN……….
11
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KINERJA
BIDANG …….
FAKULTAS KEDOKTERAN
Tanggal :
Diajukan oleh Bidang……

NIP. 199305052022031009

NIR. 1942062720180501380
12
KATA PENGANTAR
segala anugrahNya, kami dapat menyelesaikan laporan ..…………… tahun akademik
Laporan Kinerja Bidang ………………. tahun akademik 20…../20…... merupakan
laporan rutin yang dilakukan oleh masing-masing bidang di lingkungan FK Undiksha
sebagai laporan pelaksanaan dari kegiatan-kegiatan yang dilakukan oleh masing-masing
bidang. Laporan kinerja Bidang ………………. tahun akademik 20…../20….., akan
menjadi dasar bagi GKM untuk mengevaluasi pelaksanaan standar di masing-masing
bidang, sebagai upaya melakukan perbaikan secara terus menerus (continuous improvement)
dan konsisten yang menjadi komitmen seluruh civitas akademika FK Undiksha dalam
kerangka pengembangan mutu proses pembelajaran.
Semoga Laporan Kinerja Bidang ………………. tahun akademik 20…../20…...
yang telah disusun memberikan manfaat.
Singaraja, ……………….. 20…..
TIM PENYUSUN
13
DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
BAB II VMTS FK DAN PRODI…………….
BAB III RENCANA PROGRAM KERJA TAHUN 20…/20….
BAB IV KETERCAPAIAN RENCANA KERJA TAHUN 20…./20…..
BAB V PENUTUP
14
BAB I
PENDAHULUAN
A. RASIONAL
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. RUANG LINGKUP
Lingkup pelaksanaan monitoring dan evaluasi, aspek apa saja yang dinilai…
15
BAB II
VMTS
A. VMTS FK UNDIKSHA
B. VMTS PRODI………..
16
BAB III
RENCANA DAN KETERCAPAIAN PROGRAM KERJA
TAHUN 20…/20….
URAIAN WAKTU
NO STANDAR INDIKATOR KETERCAPAIAN
KEGIATAN KEGIATAN
17
BAB IV
PENUTUP
1. KESIMPULAN
2. REKOMENDASI
18
FORMULIR 3. LAPORAN MONEV KETERCAPAIAN STANDAR

FK/003/2023
FAKULTAS KEDOKTERAN
Revisi : 0
FORMULIR LAPORAN MONEV
KETERCAPAIAN STANDAR Halaman : 1 dari 7
LAPORAN KEGIATAN
MONITORING DAN EVALUASI
KETERCAPAIAN STANDAR…………….
TAHUN AKADEMIK 20.. /20..
DISUSUN OLEH:
………………………………..

FAKULTAS KEDOKTERAN
TAHUN……….
19
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KEGIATAN MONITORING DAN EVALUASI
KETERCAPAIAN STANDAR…………….
FAKULTAS KEDOKTERAN
Tanggal :
Diajukan oleh Ketua Tim Monev

NIP. 199305052022031009

NIR. 1942062720180501380
20
KATA PENGANTAR
Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi Standar ………………. tahun akademik
20…../20…... merupakan laporan rutin setiap ……… yang dilakukan oleh Gugus Kendali
Mutu (GKM) di lingkungan FK Undiksha sebagai langkah memantau, memonitoring dan
mengevaluasi pelaksanaan standar yang dilakukan di masing-masing program studi.
Monitoring dan Evaluasi Standar ………………. tahun akademik 20…../20….., akan
menjadi dasar bagi perencanaan Kegiatan pada berikutnya, sebagai upaya untuk melakukan
perbaikan secara terus menerus (continuous improvement) dan konsisten yang menjadi
komitmen seluruh civitas akademika FK Undiksha dalam kerangka pengembangan mutu
layanan akademik dan non akademik.
Semoga Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi Standar ………………. tahun
akademik 20…../20…... yang telah disusun memberikan manfaat.
Singaraja, ……………….. 20…..
TIM GKM FK
21
DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
A. RASIONAL
B. TUJUAN
C. RUANG LINGKUP
D. PROSES PELAKSANAAN MONITORING DAN EVALUASI
E. HASIL MONITORING DAN EVALUASI
F. KESIMPULAN
G. UMPAN BALIK
H. REKOMENDASI/TINDAK LANJUT
22
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 1.
Tabel 2.
Tabel 3. dst
23
LAPORAN MONITORING DAN EVALUASI
A. RASIONAL
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. RUANG LINGKUP

Tabel 5.1 KETERCAPAIAN STANDAR………. TAHUN 20…./20…..
Hasil Pelaksanaan Persentase

No. Standar Indikator Standar Ketercapaian
Standar
Standar
1
2
4
5
7
8
9
24
F. KESIMPULAN
G. UMPAN BALIK
25
FORMULIR 4. INSTRUMEN MONEV PEMBELAJARAN

FK/004/2023
FAKULTAS KEDOKTERAN
Revisi : 0
FORMULIR INSTRUMEN
MONEV PEMBELAJARAN Halaman : 1 dari 3
INSTRUMEN MONEV
PEMBELAJARAN
DISUSUN OLEH:
TIM GKM FAKULTAS KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
TAHUN 2023
26
MONEV PEMBELAJARAN
Tim Monev : 1.
2.
3.
Peserta Monev : 1.
2.
Prodi :
Hari / Tanggal :
Ketersediaan Dokumen
No Pernyataan
Tersedia Tidak Terkait
1 Tersedianya dokumen
pembelajaran yang
mengintegrasikan
karakteristik prodi
perencanaan pembelajaran
pada tiap mata kuliah
meliputi
a. Silabus
b. RPS
c. RTM
d. Kontrak Perkuliahan
yang menyatakan Bahan
Kajian dan SKS yang
diberikan sesuai dengan
kurikulum prodi pada tiap
mata kuliah
pelaksanaan Proses
Pembelajaran dilaksanakan
sebanyak 16 kali
pertemuan pada tiap mata
kuliah
27
pelaksaanaan kegiatan
pembelajaran sesuai
dengan RPS pada tiap
mata kuliah
kegiatan evaluasi proses
pembelajaran
Singaraja, …………..20…
Ketua Tim Monev
28
FORMULIR 5. INSTRUMEN MONEV PENELITIAN DAN PKM

FK/005/2023
FAKULTAS KEDOKTERAN
Revisi : 0
FORMULIR LAPORAN MONEV
PENELITIAN DAN PKM Halaman : 1 dari 3
INSTRUMEN MONEV
PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
DISUSUN OLEH:
TIM GKM FAKULTAS KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
TAHUN 2023
29
MONEV PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA
MASYARAKAT (PKM)
Tim Monev : 1.
2.
3.
Peserta Monev : 1.
2.
Prodi :
Hari / Tanggal :
No Pernyataan Ketercapaian Dokumen Terkait
1 Program Studi memiliki roadmap

penelitian dosen
2 Setiap dosen melaksanakan
penelitian sesuai dengan roadmap
penelitian yang disusun
3 Integrasi penelitian tahun
sebelumnya pada mata kuliah
4 Luaran hasil penelitian tahun
sebelumnya
5 Program Studi memiliki roadmap
pengabdian kepada masyarakat
dosen dan mahasiswa
6 Setiap dosen melaksanakan
pengabdian kepada masyarakat
sesuai dengan roadmap penelitian
yang disusun
7 Pemanfaatan hasil PKM tahun
sebelumnya pada pembelajaran
30
8 Luaran hasil PKM tahun
sebelumnya
Singaraja, …………..20…
Ketua Tim Monev
31
FORMULIR 6. LAPORAN MONEV PEMBELAJARAN

FK/006/2023
FAKULTAS KEDOKTERAN
Revisi : 0
FORMULIR LAPORAN
MONEV PEMBELAJARAN Halaman : 1 dari 8
LAPORAN KEGIATAN
MONITORING DAN EVALUASI PEMBELAJARAN
PRODI……………….
TAHUN AKADEMIK 20.. /20..
DISUSUN OLEH:
………………………………..

FAKULTAS KEDOKTERAN
TAHUN……….
32
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KEGIATAN
MONITORING DAN EVALUASI PEMBELAJARAN
PRODI…………
FAKULTAS KEDOKTERAN
Tanggal :
Diajukan oleh Ketua GKM Prodi …….

NIP. 199305052022031009

NIR. 1942062720180501380
33
KATA PENGANTAR
Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi Pembelajaran Prodi…………….. tahun
akademik 20…../20…... merupakan laporan rutin setiap ……… yang dilakukan oleh Gugus
Kendali Mutu (GKM) di lingkungan FK Undiksha sebagai langkah memantau,
memonitoring dan mengevaluasi pelaksanaan pembelajaran yang dilakukan di masing-
masing program studi. Monitoring dan Evaluasi Pembelajaran Prodi………… tahun
akademik 20…../20….., akan menjadi dasar bagi perencanaan Kegiatan pada berikutnya,
sebagai upaya untuk melakukan perbaikan secara terus menerus (continuous improvement)
dan konsisten yang menjadi komitmen seluruh civitas akademika FK Undiksha dalam
kerangka pengembangan mutu pembelajaran.
Semoga Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi Pembelajaran Prodi ……………….
tahun akademik 20…../20…... yang telah disusun memberikan manfaat.
Singaraja, ……………….. 20…..
TIM GKM FK
34
DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
A. RASIONAL
B. TUJUAN
C. RUANG LINGKUP
F. KESIMPULAN
G. UMPAN BALIK
35
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 1.
Tabel 2.
Tabel 3. dst
36
A. RASIONAL
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. RUANG LINGKUP

1. Dokumen Pembelajaran Yang Mengintegrasikan Karakteristik Prodi
No Mata Kuliah Dokumen
2. Dokumen Perencanaan Pembelajaran

Mata Kontrak
No Nama Dosen Silabus RPS RTM
Kuliah Perkuliahan
Berikan tanda (√)
37
3. Kesesuaian Bahan Kajian dan SKS Dengan Kurikulum Prodi
Kesesuaian
No Mata Kuliah
Sesuai Tidak Sesuai
Berikan tanda (√)
4. Pelaksanaan Proses Pembelajaran

No Mata Kuliah Nama Dosen Jumlah Pertemuan
5. Kesesuaian Pelaksaanaan Kegiatan Pembelajaran Dengan RPS

Kesesuaian
No Mata Kuliah
Sesuai Tidak Sesuai
Berikan tanda (√)
38
6. Dokumen Kegiatan Evaluasi Proses Pembelajaran
No Mata Kuliah Kegiatan Instrumen
F. KESIMPULAN
G. UMPAN BALIK
39
FORMULIR 7. LAPORAN MONEV PENELITIAN DAN PKM

FK/007/2023
FAKULTAS KEDOKTERAN
Revisi : 0
FORMULIR LAPORAN
MONEV PENELITIAN DAN PKM Halaman : 1 dari 8
LAPORAN KEGIATAN
MONITORING DAN EVALUASI PENELITIAN DAN
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
PRODI……………….
TAHUN AKADEMIK 20../20..
DISUSUN OLEH:
………………………………..

FAKULTAS KEDOKTERAN
TAHUN……….
40
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KEGIATAN
MONITORING DAN EVALUASI PENELITIAN DAN
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
PRODI…………
FAKULTAS KEDOKTERAN
Tanggal :
Diajukan oleh Ketua GKM Prodi …….
Ns. I Dewa Agung Gde Fanji Pradiptha, M.Kep.

NIP. 199305052022031009

NIR. 1942062720180501380
41
KATA PENGANTAR
segala anugerahNya, kami dapat menyelesaikan laporan ..…………… tahun akademik
Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi Penelitian Dan Pengabdian Kepada
Masyarakat Prodi…………….. tahun akademik 20…../20…... merupakan laporan rutin
setiap ……… yang dilakukan oleh Gugus Kendali Mutu (GKM) di lingkungan FK
Undiksha sebagai langkah memantau, memonitoring dan mengevaluasi pelaksanaan
pembelajaran yang dilakukan di masing-masing program studi. Monitoring dan Evaluasi
Penelitian Dan Pengabdian Kepada Masyarakat Prodi………… tahun akademik
20…../20….., akan menjadi dasar bagi perencanaan Kegiatan pada berikutnya, sebagai
upaya untuk melakukan perbaikan secara terus menerus (continuous improvement) dan
konsisten yang menjadi komitmen seluruh civitas akademika FK Undiksha dalam kerangka
pengembangan mutu Penelitian Dan Pengabdian Kepada Masyarakat.
Semoga Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi Penelitian Dan Pengabdian Kepada
Masyarakat Prodi ………………. tahun akademik 20…../20…... yang telah disusun
memberikan manfaat.
Singaraja, ……………….. 20…..
TIM GKM FK
42
DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
A. RASIONAL
B. TUJUAN
C. RUANG LINGKUP
F. KESIMPULAN
G. UMPAN BALIK
43
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 1.
Tabel 2.
Tabel 3. dst
44
A. RASIONAL
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. RUANG LINGKUP

1. Roadmap Penelitian Dosen
Ketersediaan
No Nama Dosen
Tersedia Tidak Tersedia
Berikan tanda (√)

2. Kesesuaian Penelitian Dengan Roadmap Penelitian Yang Disusun
Kesesuaian
Nama
No Judul Penelitian Kurang Tidak
Dosen Sesuai
Sesuai Sesuai
Berikan tanda (√)
45
3. Integrasi Penelitian Tahun Sebelumnya Pada Mata Kuliah
Integrasi
Nama Judul
No Tahun Bentuk
Dosen Penelitian Mata Kuliah
Integrasi
Bentuk integrasi diisi link

4. Luaran Hasil Penelitian Tahun Sebelumnya
Nama
No Judul Penelitian Tahun Luaran
Dosen
Luaran dalam bentuk link

5. Roadmap Pengabdian Kepada Masyarakat Dosen
Ketersediaan
No Nama Dosen
Tersedia Tidak Tersedia
Berikan tanda (√)

6. Kesesuaian Pengabdian Kepada Masyarakat Dengan Roadmap Pengabdian Kepada
Masyarakat Yang Disusun
Kesesuaian
No Nama Dosen
Sesuai Tidak Sesuai
Berikan tanda (√)
46
7. Pemanfaatan Hasil PKM Tahun Sebelumnya Pada Pembelajaran
Pemanfaatan
No Nama Dosen Judul PKM Tahun Bentuk
Mata Kuliah
Pemanfaatan
Bentuk pemanfaatan diisi link
8. Luaran hasil PKM tahun sebelumnya
No Nama Dosen Judul PKM Tahun Luaran
Luaran dalam bentuk link
F. KESIMPULAN
G. UMPAN BALIK
47
FORMULIR 8. BERITA ACARA KEGIATAN

FK/008/2023
FAKULTAS KEDOKTERAN
Revisi : 0
FORMULIR BERITA ACARA KEGIATAN
Halaman : 1 dari 1
BERITA ACARA KEGIATAN ………….

Nomor :
Pada hari ini ………… Tanggal ……….. Bulan …………. Tahun ………. bertempat
di …………….., telah dilaksanakan kegiatan ………………... yang dihadiri oleh……..
Tujuan dari kegiatan ini
adalah………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………………………………….. Adapun hasil
kegiatan terlampir dalam notulensi.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Singaraja, ……………..
Visitor Pimpinan FK Undiksha,
Nama Nama
NIP. ………………………… NIP/NIR/NIK. ……………….
48
FORMULIR 9. BERITA ACARA EVALUASI PRAKTIKUM

FK/009/2023
FAKULTAS KEDOKTERAN
Revisi : 0
FORMULIR BERITA ACARA
EVALUASI PRAKTIKUM Halaman : 1 dari 1
BERITA ACARA EVALUASI PRAKTIKUM

SEMESTER :
TOPIK :
HARI/TANGGAL :
RUANG :
WAKTU :
TELAH DILAKSANAKAN KEGIATAN EVALUASI PRAKTIKUM

TOPIK:
KELAS :
JUMLAH MAHASISWA : (ORANG)
JUMLAH HADIR : (ORANG)
JUMLAH TIDAK HADIR : (ORANG)
HAL-HAL YANG PERLU DILAPORKAN:
DOSEN PENANGGUNG JAWAB EVALUASI PRAKTIKUM

NAMA:
NIP:
TANDA TANGAN:
49
FORMULIR 10. BUKU PEMBIMBING AKADEMIK (PA)

FK/010/2023
FAKULTAS KEDOKTERAN
Revisi : 0
EVALUASI PRAKTIKUM Halam : 1 dari 10
BUKU PEMBIMBING AKADEMIK
NAMA : ………………………………………..
NIM : ………………………………………..
PROGRAM STUDI : ………………………………………..
PEMBIMBING : ………………………………………..
FAKULTAS KEDOKTERAN
50
Semester 1
Tanda Tanda
Solusi yang
No Tanggal Topik yang dibahas Tangan Tangan
disepakati
Pembimbing Mahasiswa
51
Semester 2
Tanda Tanda
Solusi yang
disepakati
52
Semester 3
Tanda Tanda
Solusi yang
disepakati
53
Semester 4
Tanda Tanda
Solusi yang
disepakati
54
Semester 5
Tanda Tanda
Solusi yang
disepakati
55
Semester 6
Tanda Tanda
Solusi yang
disepakati
56
Semester 7
Tanda Tanda
Solusi yang
disepakati
57
Semester 1 Profesi
Tanda Tanda
Solusi yang
disepakati
58
Semester 2 Profesi
Tanda Tanda
Solusi yang
disepakati
59
FORMULIR 11. BERITA ACARA KONTRAK PERKULIAHAN

FK/011/2023
FAKULTAS KEDOKTERAN
Revisi : 0
KONTRAK PERKULIAHAN Halaman : 1 dari 1
BERITA ACARA KONTRAK PERKULIAHAN

SEMESTER:
TOPIK:
HARI/TANGGAL:
RUANG:
WAKTU:
TELAH DILAKSANAKAN KEGIATAN KONTRAK PERKULIAHAN

TOPIK:
KELAS :
HAL_HAL YANG PERLU DILAPORKAN:
DOSEN FASILITATOR KONTRAK PERKULIAHAN

NAMA:
NIP:
TANDA TANGAN DOSEN:
SIPEN (SIE PENDIDIKAN) MAHASISWA

NAMA MAHASISWA:
NIM:
TANDA TANGAN SIPEN:
60
FORMULIR 12. BERITA ACARA OSCE

FK/012/2023
FAKULTAS KEDOKTERAN
Revisi : 0
UJIAN OSCE Halaman : 1 dari 1
BERITA ACARA UJIAN OSCE

SEMESTER:
TOPIK:
HARI/TANGGAL:
RUANG:
WAKTU:
TELAH DILAKSANAKAN KEGIATAN UJIAN OSCE

TOPIK:
KELAS :
HAL_HAL YANG PERLU DILAPORKAN:
DOSEN PENANGGUNG JAWAB UJIAN OSCE

NAMA:
NIP:
TANDA TANGAN:
61
FORMULIR 13. BERITA ACARA UAS

FK/013/2023
FAKULTAS KEDOKTERAN
Revisi : 0
UJIAN AKHIR SEMESTER (UTS)
Halaman : 1 dari 1
BERITA ACARA UAS

SEMESTER:
TOPIK:
HARI/TANGGAL:
RUANG:
WAKTU:
TELAH DILAKSANAKAN KEGIATAN UAS

TOPIK:
KELAS :
DOSEN FASILITATOR UAS

NAMA:
NIP:
TANDA TANGAN:
62
FORMULIR 14. BERITA ACARA UTS

FK/014/2023
FAKULTAS KEDOKTERAN
Revisi : 0
UJIAN TENGAH SEMESTER (UTS) Halaman : 1 dari 1
BERITA ACARA UTS

SEMESTER:
TOPIK:
HARI/TANGGA
L:
RUANG:
WAKTU:
TELAH DILAKSANAKAN KEGIATAN UTS

TOPIK:
KELAS :
DOSEN FASILITATOR UTS

NAMA:
NIP:
TANDA TANGAN:
63
FORMULIR 15. JURNAL MENGAJAR DOSEN
Kode Dokumen : SPMI/Frm-FK/

015/2023
FAKULTAS KEDOKTERAN
Revisi : 0
FORMULIR
JURNAL MENGAJAR DOSEN Halaman : 1 dari 4
JURNAL MENGAJAR DOSEN
Kode MK/Nama MK : /
Nama Dosen : 1.
2.
3.
4.
5.
6.
Semester :
SKS : SKS
Tahun Akademik : /
64
Nama Bahan Mahasiswa Metode Jumlah
Waktu Sub CPMK
Lengkap Kajian/ diberikan Tugas dan Mahasiswa Yang
Minggu Hari/ (Sebagai
No beserta sub Tugas Maha Media Tidak Hadir Paraf
Ke- Tanggal kemampuan akhir
gelar pokok siswa Pembel Nama
Mulai Selesai yang diharapkan) Ya Tidak Ket*
akademik Materi ajaran Mahasiswa
65
66
Singaraja, ...............................................
Koorprodi
Nama
NIP.
67
FORMULIR 16. JURNAL PERKULIAHAN
Kode Dokumen : SPMI/Frm-FK/

016/2023
FAKULTAS KEDOKTERAN
Revisi : 0
FORMULIR
JURNAL PERKULIAHAN Halaman : 1 dari 3
JURNAL PERKULIAHAN PRODI….

TAHUN AJARAN 20…/20… SEMESTER ……
Nama Mata Kuliah :
Keterangan :
*Jenis pembelajaran : Kuliah/Tutorial/Praktikum/CSL
**Format : Nama (S/I/A/D)
*Jenis **Mahasiswa yang TTD

No Tgl Topik Nama Dosen Pengampu Catatan Khusus
Pembelajaran tidak hadir Pengampu
1
68
3
10
11
12
69
13
14
15
16
Singaraja, ...............................................
Koorprodi ……
Nama
NIP.
70
FORMULIR 17. JURNAL PRESENSI MAHASISWA
Kode Dokumen : SPMI/Frm- FK/

017/2023
FAKULTAS KEDOKTERAN
FORMULIR
Revisi : 0
JURNAL PRESENSI MAHASISWA Halaman : 1 dari 2
JURNAL PRESENSI MAHASISWA
Kode MK/Nama MK : /
Nama Dosen : 1.
2.
3.
4.
Semester :
SKS : SKS
Tahun Akademik : /
71
TTD/TANGGAL
No NIM Nama
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Singaraja, ...............................................
Koorprodi …….
Nama
NIP.
72
FORMULIR 18. KONTRAK PERKULIAHAN
UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA FK/018/2023
FAKULTAS KEDOKTERAN
Revisi : 0
FORMULIR KONTRAK PERKULIAHAN Halaman : 1 dari 3
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN

TEKNOLOGI Kode
UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA Dokumen:
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI …….. SPMI/Frm-
Jl. Udayana No 11 Singaraja, Bali; Kode Pos : 81116 FK/021/2023
email: …………………….
KONTRAK PERKULIAHAN
NAMA MATA KULIAH
I. IDENTITAS MATA KULIAH

Program Studi :
Mata Kuliah :
Kode Mata Kuliah :
Semester :
SKS :
Prasyarat :
Dosen Pengampu : 1.
2.
3.
II. CAPAIAN PEMBELAJARAN MATA KULIAH (CPMK)

1.
2.
3.
4. dst
III. DESKRIPSI MATA KULIAH
IV. BAHAN KAJIAN
73
V. METODE PEMBELAJARAN
1.
2.
3.
4. dst
VI. BAHAN BACAAN

1.
2.
3.
4.
5.
6. dst
VII. TUGAS DAN KEWAJIBAN

1.
2.
3.
4. dst
VIII. JADWAL PERKULIAHAN
Mg Jadwal Capaian
Materi Pembelajaran Dosen Pengajar
Ke- Kuliah Pembelajaran
1
8 UJIAN TENGAH SEMESTER (UTS)

9
10
11
12
13
74
14
15
16 UJIAN AKHIR SEMESTER (UAS)
Mengetahui,
Koordinator Program Studi, Koordinator Mata Kuliah,
(ttd) (ttd)
……………..nama…………….. ……………..nama……………..
NIP. ………………………….. NIP. …………………………..
75
FORMULIR 19. RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER (RPS)

FK/019/2023
FAKULTAS KEDOKTERAN
FORMULIR
Revisi : 0
RENCANA PEMBELAJARAN SEMSRER (RPS) Halaman : 1 dari 4
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA Kode Dokumen:
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI ………… SPMI/Frm-
FK/019/2023
Jl. Udayana No. 11 Singaraja, Bali; Kode Pos: 81116
email: ……………………….
RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER (RPS)
MATA KULIAH (MK) KODE MK RUMPUN MK BOBOT (3 SEMESTER TGL TGL REVISI
SKS) PENYUSUNAN
OTORIASI/PENGESAHAN TTD Koordinator Mata Kuliah TTD Koordinator Program Studi
(ttd) (ttd)
…………..Nama………….. …………..Nama…………..
NIP. ………………………………. NIP. ……………………………….
Capaian Pembelajaran CPL-PRODI yang dibebankan pada MK
CPL 1
CPL 2
CPL 3 dst
76
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah (CPMK)
CPMK 1
CPMK 2
CPMK 3 dst
Deskripsi Singkat Mata

Kuliah
Bahan Kajian
Pustaka 1.
2.
3.
4. Dst
Dosen Pengampu 1.
Mata Kuliah 2.
3.
4.
Mata Kuliah Syarat
Bobot Penilaian Sikap dan Partisipasi : 20 %
Penugasan : 40 %
UTS : 15 %
UAS : 25 % +
Total : 100%
77
RENCANA KEGIATAN PEMBELAJARAN MINGGUAN (RKPM)
Bentuk Pembelajaran; Metode
Sub-CPMK
Mg CPMK Penilaian pembelajaran; Alokasi Waktu
(Kemampuan Materi Bobot
Ke (Learning Penugasan Mahasiswa
akhir yang Pembelajaran Penilaian
- Outcome) Kriteria dan K
diharapkan) Indikator Tatapmuka/ luring Daring PB PT P
bentuk M
1
8 UJIAN TENGAH SEMESTER (UTS)

9
10
11
12
13
14
15
16 UJIAN AKHIR SEMESTER (UAS)
Keterangan: PB = Proses Belajar, PT = Penugasan Terstruktur, KM = Kegiatan Mandiri
78
Mengetahui,
Koordinator Program Studi Dosen PJMK,
(ttd) (ttd)
……………….Nama…………….. ……………….Nama……………..
NIP. ………………………………….. NIP. …………………………………..
79
FORMULIR 20. SILABUS

FK/020/2023
FAKULTAS KEDOKTERAN
Revisi : 0
FORMULIR SILABUS Halaman : 1 dari 3

TEKNOLOGI Kode
UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA Dokumen:
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI …… SPMI/Frm-
Jl. Udayana No. 11 Singaraja, Bali; Kode Pos: 81116, FK/018/2023
email: …………………………….
SILABUS
MATA KULIAH ……………………..
I. IDENTITAS MATA KULIAH

Program Studi :
Mata Kuliah :
Kode Mata Kuliah :
Semester :
SKS :
Prasyarat :
Dosen Pengampu :
II. DESKRIPSI MATA KULIAH
III. CAPAIAN PEMBELAJARAN LULUSAN (CPL)

1.
2.
3.
4.
5. dst
80
IV. Capaian Pembelajaran Mata Kuliah (CPMK)
CPL
No Deskripsi CPMK CPL CPL CPL CPL CPL CPL

1 2 3 4 5 dst
4 dst
V. GARIS BESAR RENCANA PEMBELAJARAN (GBRP)

Sub CPMK (Kemampuan
No. CPMK Materi Pokok Pembelajaran
Akhir yang Ingin Dicapai)
1. 1. 1.
2. dst
1. 1.
2. dst
1. 1.
2. dst
1. 1.
2. dst
2 1. 1.
2. dst
1. 1.
2. dst
1. 1.
2. dst
1. 1.
2. dst
1. 1.
2. dst
1. 1.
2. dst
1. 1.
2. dst
1. 1.
2. dst
81
Sub CPMK (Kemampuan
No. CPMK Materi Pokok Pembelajaran
Akhir yang Ingin Dicapai)
3. 1. 1.
2. dst
1. 1.
2. dst
dst
Mengetahui,
Koordinator Program Studi Koordinator Mata Kuliah,
……………Nama ………….. ……………Nama …………..

NIP. …………………………….. NIP. ……………………………..
82
FORMULIR 21. RENCANA TUGAS MAHASISWA (RTM)

FK/021/2023
FAKULTAS KEDOKTERAN
FORMULIR RENCANA TUGAS Revisi : 0
MAHASISWA (RTM) Halaman : 1 dari 2

TEKNOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI ……
Jl. Udayana No. 11 Singaraja, Bali; Kode Pos : 81116
email: ……………………….
RENCANA TUGAS MAHASISWA (RTM) …..
MATA
KULIAH
KODE SKS SEMESTER
DOSEN
PENGAMPU
BENTUK TUGAS WAKTU PENGERJAAN TUGAS
JUDUL TUGAS
SUB CAPAIAN PEMBELAJARAN MATA KULIAH
DISKRIPSI TUGAS
METODE MENGERJAKAN TUGAS
BENTUK DAN FORMAT LUARAN
83
INDIKATOR, KRITERIA, DAN BOBOT PENILAIAN
1. Sesuaikan dengan rubrik
JADWAL PELAKSANAAN
LAIN-LAIN
DAFTAR RUJUKAN
1.
2.
3.
4.
5. dst
RUBRIK PENILAIAN
84
FORMULIR 22. SURAT PENGUNDURAN DIRI

FK/022/2023
FAKULTAS KEDOKTERAN
Revisi : 0
FORMULIR KONTRAK PERKULIAHAN Halaman : 1 dari 1
SURAT PENGUNDURAN DIRI
Yth. Dekan Universitas Pendidikan Ganesha

di tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Semester :
Program Studi :
Fakultas : Kedokteran
mengajukan pengunduran diri sebagai mahasiswa di Program Studi ……. Fakultas Kedokteran
Universitas Pendidikan Ganesha, dengan alasan ………………………………………………..……
Demikian surat pengunduran diri ini dibuat dengan sebenarnya. Atas perhatian Bapak/Ibu saya
menyampaikan terima kasih.
Singaraja, ………………………
Orang tua/wali, Mahasiswa,
(ttd) (ttd)
……………..nama…………….. ……………..nama……………..
NIM. …………………………..
Tembusan:
1. Kooprodi ……
2. Koordinator Sub bagian akademik dan kemahasiswaan FK Undiksha
85

Formulir Spmi FK (2023)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Spmi FK (2023)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

i

GUGUS KENDALI MUTU

dr. Ni Putu Dewi Sri Wahyuni, S.Ked.,

Anjar Tri Astuti, S.ST., M.Keb. Tim Perumus 15 Mei 2023

Dr. dr. Made Kurnia Widiastuti Giri,

Prof. Dr. M. Ahmad Djojosugito, dr.

Ns. I Dewa Agung Gde Fanji Pradiptha, Ketua GKM

Om Swastyastu, Om Awighenam Astu Namo Siddham

Singaraja, 15 Juni 2023

HALAMAN JUDUL ............................................................................................................. i

1. Ns. I Dewa Agung Gde Fanji Pradiptha, S.Kep., M.Kep.

2. Anjar Tri Astuti, S.ST., M.Keb.

3. dr. Ni Putu Dewi Sri Wahyuni, S. Ked., M.Kes.

Kode Dokumen : SPMI/Frm-

UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA

Dikendalikan oleh Ketua GKM FK

Ns. I Dewa Agung Gde Fanji Pradiptha, M.Kep

Prof. Dr. M. Ahmad Djojosugito, dr. Sp. OT(K), MHA, MBA.

Singaraja, ……………….. 20…..

Lampiran 1. Surat Permohonan Pelaksanaan Survei

2. Bagi Institusi (FK Undiksha dan Undiksha)

E. METODE DAN SAMPEL

F. INSTRUMEN DAN PENILAIAN

G. HASIL DAN PEMBAHASAN

H. HAMBATAN DAN PEMECAHAN MASALAH

Lampiran 3 Tampilan Kuesioner Elektronik

Lampiran 4 Hasil Uji Validitas dan Reliabilitas

Kode Dokumen : SPMI/Frm-

UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA

Dikendalikan oleh Ketua GKM FK

Ns. I Dewa Agung Gde Fanji Pradiptha, M.Kep

Prof. Dr. M. Ahmad Djojosugito, dr. Sp. OT(K), MHA, MBA.

Singaraja, ……………….. 20…..

Kode Dokumen : SPMI/Frm-

UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA

Dikendalikan oleh Ketua GKM FK

Ns. I Dewa Agung Gde Fanji Pradiptha, M.Kep

Prof. Dr. M. Ahmad Djojosugito, dr. Sp. OT(K), MHA, MBA.

Singaraja, ……………….. 20…..

D. PROSES PELAKSANAAN MONITORING DAN EVALUASI

E. HASIL MONITORING DAN EVALUASI

Hasil Pelaksanaan Persentase

Kode Dokumen : SPMI/Frm-

UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA

Ketua Tim Monev

Kode Dokumen : SPMI/Frm-

UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA

No Pernyataan Ketercapaian Dokumen Terkait

1 Program Studi memiliki roadmap

Ketua Tim Monev

Kode Dokumen : SPMI/Frm-

UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA

Dikendalikan oleh Ketua GKM FK

Ns. I Dewa Agung Gde Fanji Pradiptha, M.Kep

Disetujui oleh Dekan Fakultas Kedokteran,

Prof. Dr. M. Ahmad Djojosugito, dr. Sp. OT(K), MHA, MBA.

Singaraja, ……………….. 20…..

D. PROSES PELAKSANAAN MONITORING DAN EVALUASI

E. HASIL MONITORING DAN EVALUASI

2. Dokumen Perencanaan Pembelajaran

Berikan tanda (√)

Berikan tanda (√)

4. Pelaksanaan Proses Pembelajaran