LAPORAN

SMALL GROUP DISCUSSION

LBM 3

Disusun oleh:

Nama : Dienda Rara Nursoleha

NIM : 021.06.0021
Kelompok : SGD 3
Blok : ENDOKRIN & METABOLISME
Fasilitator : dr. Nisia Putri Rinayu, S.Ked

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan inayah-Nya

sehingga kami dapat menyelesaikan Laporan LBM 2 yang berjudul “Wajahku Seperti
Rembulan”.

Laporan ini disusun untuk memenuhi persyaratan sebagai syarat penilaian SGD (Small
Group Discussion). Terima kasih saya ucapkan kepada ibu dr. Nisia Putri Rinayu, S.Ked.
sebagai fasilitator yang telah membantu memberikan masukan dan bimbingan. Terima kasih
juga saya ucapkan kepada teman-teman seperjuangan yang telah mendukung saya sehingga
saya bisa menyelesaikan tugas ini tepat waktu.

Saya menyadari, bahwa laporan SGD yang kami buat ini masih jauh dari kata sempurna
baik segi penyusunan, bahasa, maupun penulisannya. Oleh karena itu, saya sangat
mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pembaca guna menjadi acuan
agar penulis bisa menjadi lebih baik lagi di masa mendatang.

Semoga laporan ini bisa menambah wawasan para pembaca dan bisa bermanfaat untuk
perkembangan dan peningkatan ilmu pengetahuan.

Mataram, 20 Oktober 2022

Penulis
 BAB I

“WAJAHKU SEPERTI REMBULAN”

Latar Belakang

Skenario

Seorang perempuan usia 44 tahun datang ke dokter dengan keluhan nyeri kepala sejak
2 minggu yang lalu. Kemudian di sertai badan terasa bengkak terutama di daerah wajah
tampak bulat seperti bulan, nyeri sendi berulang terutama di sendi lutut sejak 2 tahun
terakhir. Pasien tidak pernah berobat ke dokter hanya mengkonsumsi jamu penghilang
nyeri setiap kali kabuh. Dokter menduga kondisi yang dialami kemungkinan akibat dari
konsumsi jamu-jamu untuk penghilang rasa sakit selama bertahun-tahun. Dokter juga
menduga jamu yang dikonsumsi mengandung golongan obat dengan kadar yang
berlebihan. Dokter menganjurkan untuk dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang
untuk mengetahui diagnosis yang mungkin terjadi dan tatalaksana yang tepat untuk
pasien tersebut.

Deskripsi Masalah

Dalam SGD LBM 3 Pada blok Sistem Endokrin dan Metabolisme yang berjudul
“Wajahku Seperti Rembulan”, kami mendapatkan beberapa identifikasi masalah. Dalam
scenario tersebut diceritakan bahwa Seorang perempuan usia 44 tahun datang ke dokter
dengan keluhan nyeri kepala sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan di sertai badan terasa
bengkak terutama di daerah wajah tampak bulat seperti bulan, nyeri sendi berulang terutama
di sendi lutut sejak 2 tahun terakhir. Pasien tidak pernah berobat ke dokter hanya
mengkonsumsi jamu penghilang nyeri setiap kali kambuh. Dokter menduga kondisi yang
dialami kemungkinan akibat dari konsumsi jamu jamu untuk penghilang rasa sakit selama
bertahun-tahun. Dokter juga menduga jamu yang dikonsumsi mengandung golongan suatu
obat dengan 2 kadar yang berlebihan. Obat ini diduga adalah golongan steroid yang apabila
digunakan secara berlebihan dan dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan
masalah pada tubuh. Dalam scenario, dikatakan bahwa pasien mengalami moon face disertai
nyeri pada sendi yang berulang pada daerah lutut. Ini merupakan salah satu dari gejala
cushing’s syndrome dan cushing’s desease. Penyakit ini merupakan gangguan yang terjadi
akibat terdapat banyak hormo kortisol dalam tubuh seseorang. Kondisi ini juga dikenal
sebagai hiperkortisolemia. Apapun penyebabnya, didapatkan dua hal yang terkait dengan
hiperkortisolisme, yakni hilangnya pola sekresi diurnal atau sekresi sirkardian kortisol dan
tidak adanya respons peningkatan sekresi ACTH atau kortisol pada kondisi stress.
Kelebihan kortisol dalam tubuh akan menyebabkan beberapa komplikasi yang berefek
buruk pada tubuh manusia. Topik ini penting untuk dipelajari untuk memahami mengenai
cushing’s syndrome, patofisiologi, hingga penatalaksanaan cushing’s syndrome beserta
pemeriksaan penunjang dari cushing’s syndrome.
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Epidemiologi Cushing Syndrome

Studi populasi yang melihat epidemiologi Cushing Syndrome adalah terbatas,

kebanyakan dari mereka fokus pada Cushing Disease. Salah satu studi epidemiologi
paling awal di lapangan yang dilakukan di Spanyol dan diterbitkan pada tahun 1994
menunjukkan bahwa insiden tahunan Cushing Disease adalah sekitar 2,4 per juta,
sedangkan prevalensinya adalah 39,1 per juta populasi. Studi lain dari Islandia
menemukan insiden untuk Cushing Disease 0,3-0,5 per 100.000 per tahun, sedangkan
prevalensi mencapai 6,21/100.000, dengan dominasi wanita yang signifikan dan usia
rata-rata pada diagnosis 42 tahun. Fernandez et al. dalam sebuah studi cross-sectional
berbasis komunitas di Oxfordshire, Inggris, menemukan prevalensi 1,2/100.000 orang
untuk Cushing Syndrome, dan Daly et al. dalam sampel populasi berbasis komunitas dari
Provinsi Liege, Belgia pada tahun 2006, melaporkan 94 adenoma hipofisis yang relevan
secara klinis per 100.000 orang, dengan 5,6% adalah Cushing Disease (Hakami, O. A
dkk,. 2021) .
Selama dua dekade terakhir, tiga studi yang melibatkan pasien dengan Cushing
Syndrome dilakukan dengan tinjauan yang cermat terhadap catatan medis mereka untuk
meratifikasi diagnosis dan penyebab yang mendasari Cushing Syndrome. Dari yang
pertama adalah dari Denmark, di mana Lindholm et al. meninjau 166 pasien dengan
endogen Cushing Syndrome antara tahun 1985 dan 1995. Insiden tahunan adalah 2.3-
2.7/juta untuk semua etiologi Cushing Disease endogen; 1.2-1.7/juta untuk Cushing
Syndrome (tambahan 0.5/juta adalah ketika kasus dengan kemungkinan Cushing
Syndrome dimasukkan), 0.6/ juta untuk adenoma adrenal, 0.3/juta untuk ektopik Cushing
Syndrome, dan 0.2/juta untuk karsinoma adrenokortikal (ACC) (Hakami, O. A dkk,.
2021) .
2.2 Hormonal Axis pada Hipotalamus dan Hipofisis terhadap Cushing Disease dan
Cushing Syndrome

Kortisol, hormon steroid, disintesis dari kolesterol. Ini disintesis di lapisan zona
fasciculata dari korteks adrenal. Adrenokortikotropin hormone (ACTH), dilepaskan dari
hipofisis anterior, berfungsi untuk meningkatkan reseptor LDL dan meningkatkan
aktivitas kolesterol desmolase, yang mengubah kolesterol menjadi DHEAS dan
merupakan langkah pemblaju atas sintesis kortisol (Thau, L et al,. 2022).
Pelepasan kortisol berada di bawah kendali sumbu hipotalamus-hipofisis-adrenal.
Corticotropin releasing hormone (CRH) dilepaskan oleh nukleus paraventrikular
hipotalamus. Kemudian bekerja pada hipofisis anterior untuk melepaskan
Adrenokortikotropin hormone, yang kemudian bekerja pada korteks adrenal. Dalam loop
umpan balik negatif, kortisol yang cukup menghambat pelepasan ACTH dan CRH. Sumbu
HPA mengikuti ritme sirkadian. Dengan demikian, kadar kortisol akan tinggi di pagi hari
dan rendah di malam hari (Thau, L et al,. 2022).
Gambar diatas menjelaskan bagaimana sekresi hormon kortisol secara normal. Dari
segi sumbu hipotalamus-hipofisisis-axis terjadi gangguan sekresi yang menyebabkan
Cushing Disease dan Cushing Syndrome yang akan dijabarkan di bawah ini:
1. Hipotalamus CRH Hipersekresi
Dalam kasus yang jarang terjadi Cushing Syndrome, hiperplasia difus sel
kortikotrof hipofisis bertanggung jawab atas hipersekresi ACTH. Hiperplasia
mungkin disebabkan oleh hipersekresi CRH oleh hipotalamus atau tumor
nonhypothalamic yang rahasia CRH ektopik. Hipersekresi CRH kronis tidak
menyebabkan adenoma hipofisis (Hammer, G.D & McPhee, S.J 2019).

2. Penyakit Cushing hipofisis

Cushing Disease adalah penyebab paling umum dari hiperkortisolisme
noniatrogenik. Ini delapan kali lebih umum pada wanita daripada pada pria. Pasien
dengan Cushing Disease memiliki adenoma hipofisis yang menyebabkan sekresi
ACTH yang berlebihan. Adenoma tersebut terletak di hipofisis anterior. Biasanya
berdiameter kurang dari 10 mm (microadenomas), terdiri dari sel kortikotrof
basofilik yang mengandung ACTH dalam butiran sekretori. Makroadenoma kurang
umum dan karsinoma sangat jarang terjadi. Penggunaan teknik biologi molekuler
untuk menentukan asal klonal tumor kortikotrof telah menunjukkan bahwa ACTH
yang mensekresi adenoma hipofisis bersifat monoklonal, yang timbul dari sel
porgenitor tunggal. Sepertinya, mutasi somatik diperlukan untuk tumorigenesis
(Hammer, G.D & McPhee, S.J 2019).

(Palu, G.D & McPhee, S.J 2019)

 Selanjutnya adalah gangguan sekresi dari kortisol pada bagian korteks kelenjar adrenal
yang menyebabkan Cushing Syndrome (Hammer, G.D & McPhee, S.J 2019).

1 Tumor Adrenokortikal

Baik adenoma adrenokortikal dan karsinoma dapat menyebabkan Cushing

Syndrome. Adenoma biasanya berdiameter 3-6 cm, berat 10-70 g, dienkapsulasi,
dan sebagian besar terdiri dari sel-sel zona fasciculata. Mereka relatif tidak efisien
dalam sintesis kortisol. Karsinoma adrenokortikal biasanya besar, beratnya 100 g
hingga beberapa kilogram, tetapi seringkali tidak dapat diraba sebagai massa perut
bahkan pada saat Cushing Syndrome menjadi nyata secara klinis. Secara kasar,
mereka sangat vaskular, dengan area nekrosis, perdarahan, degenerasi kistik, dan
kalsifikasi. Mereka adalah lesi yang sangat ganas, cenderung menyerang kapsul
adrenal dan organ serta pembuluh darah tetangga dan bermetastasis ke hati dan paru-
paru (Hammer, G.D & McPhee, S.J 2019).

(Palu, G.D & McPhee, S.J 2019)

2.3 Sindrom Cushing Patofisiologi

Berbagai penyebab Cushing Syndrome dapat dibagi menjadi dua kategori: ACTH
dependen dan ACTH independen. Penyebab Cushing Syndrome yang bergantung pada
ACTH termasuk penyakit Cushing (95% dari kasus yang bergantung pada ACTH),
hipersekresi ACTH ektopik (5%), dan sekresi CRH ektopik (langka). ACTH dependen
semuanya ditandai dengan hipersekresi ACTH kronis dan peningkatan sekresi kortisol.
Penyebab Cushing Syndrome independen ACTH termasuk adenoma adrenokortikal yang
mengeluarkan glukokortikoid dan karsinoma dan hiperplasia mikronodular adrenal dan
makronodular, yang semuanya ditandai dengan sekresi kortisol otonom dan penekanan
ACTH hipofisis (Hammer, G.D & McPhee, S.J 2019).

Tergantung ACTH:

1. Penyakit Cushing
Pada penyakit Cushing, ada kelebihan produksi ACTH yang persisten oleh
adenoma hipofisis. Hipersekresi ACTH tidak teratur, episodik, dan acak. Ritme
diurnal normal ACTH dan sekresi kortisol biasanya tidak ada, dan nilai tengah
malam kortisol meningkat dan dapat digunakan di prosedur diagnostik. Kadar
plasma ACTH dan kortisol bervariasi dan mungkin padawaktu berada dalam
kisaran normal. Namun, urin 24 jam. Pengukuran kortisol bebas menegaskan
hiperkortisolisme. Kortisol yang berlebihan tidak menekan sekresi ACTH oleh
adenoma hipofisis. Sebagian besar (90%) pasien dengan penyakit Cushing
memiliki ACTH plasma yang berlebihan dan respons kortisol terhadap stimulasi
CRH dan ditekan secara tidak lengkap sekresi ACTH dan kortisol oleh
glukokortikoid eksogen (misalnya, 1 mg tes penekanan deksametason). Meskipun
temuan ini menunjukkan bahwa sel adenoma hipofisis sangat sensitif terhadap CRH
dan relatif resisten terhadap glukokortikoid, temuan ini mungkin hanya karena
meningkatnya jumlah sel yang mensekresi ACTH. Sekitar 10% pasien dengan
mikroadenoma hipofisis melakukannya tidak menunjukkan peningkatan besar
dalam ACTH plasma sebagai respons terhadap CRH. Mungkin sel-sel klonal pasien
tersebut memiliki cacat reseptor atau postreseptor. Meskipun ACTH hipersekresi,
hipofisis dan adrenal gagal merespons biasanya untuk stres. Rangsangan seperti
hipoglikemia atau operasi gagal meningkat ACTH dan sekresi kortisol, mungkin
karena hiperkortisolisme kronis memiliki menekan sekresi CRH oleh hipotalamus.
 Hiperkortisolisme juga menghambat fungsi hipofisis dan hipotalamus normal
lainnya, yang mempengaruhi pelepasan tirotropin, hormon pertumbuhan, dan
gonadotropin. Operasi pengangkatan ACTH yang menghasilkan kelainan adenoma
hipofisis membalikkan ini (Hammer, G.D & McPhee, S.J 2019).
2. Sindrom ACTH Ektopik
Pada sindrom ACTH ektopik, hipersekresi ACTH dan kortisol bersifat acak dan
episodik dan secara kuantitatif lebih besar daripada pada pasien dengan penyakit
Cushing (lihat Gambar 21-13). Memang, kadar plasma dan ekskresi urin kortisol,
androgen adrenal, dan steroid lainnya sering sangat meningkat. Sekresi ACTH
ektopik oleh tumor biasanya tidak dapat ditekan oleh glukokortikoid eksogen
seperti deksametason (Hammer, G.D & McPhee, S.J 2019).

(Palu, G.D & McPhee, S.J 2019)

3. Sindrom CRH Ektopik

Secara klinis, sindrom CRH ektopik tidak dapat dibedakan dari sindrom ACTH
ektopik. Secara biokimia, bagaimanapun, konsentrasi CRH plasma meningkat
(tidak ditekan), dan sekresi ACTH yang dirangsang CRH dapat ditekan dengan
deksametason dosis tinggi (tidak demikian pada sindrom ACTH ektopik).
Kadang-kadang, tumor nonhipofisis menghasilkan CRH dan ACTH secara
ektopikal (Hammer, G.D & McPhee, S.J 2019.
ACTH independen

1. Tumor Adrenal Primer

Adenoma adrenal dan karsinoma tidak berada di bawah kontrol hipotalamus-hipofisis
dan dengan demikian secara otonom mengeluarkan kortisol. Hiperkortisolisme
menekan produksi ACTH hipofisis, menghasilkan atrofi korteks adrenal yang tidak
terlibat. Sekresi steroid acak dan episodik dan biasanya tidak dapat ditekan oleh
deksametason. Dengan karsinoma adrenokortikal, kelebihan produksi prekursor
androgenik sering terjadi, menghasilkan hirsutisme atau virilisasi pada pasien wanita
atau pubertas dewasa sebelum waktunya pada anak-anak. Di sisi lain, dengan adenoma
adrenal, produksi prekursor androgenik sangat jarang. Dengan demikian, manifestasi
klinis mereka terutama dari kelebihan kortisol (Hammer, G.D & McPhee, S.J 2019.
2. Hiperplasia Mikronodular Bilateral
Kadar ACTH rendah, dan kortisol tidak ditekan oleh deksametason dosis tinggi. Ini
berbeda dari penyakit adrenokortikal nodular berpigmen primer klasik, di mana
peningkatan paradoks kadar kortisol dapat diamati (Hammer, G.D & McPhee, S.J 2019.
3. Hiperplasia Makronodular Bilateral
Sekali lagi, hiperkortisolisme, ACTH plasma rendah, hilangnya ritme diurnal ACTH,
dan kurangnya penekanan dengan dosis tinggi deksametason ditemukan. Sebagian
pasien dengan hiperplasia adrenal makronodular independen ACTH bilateral telah
ditemukan memiliki reseptor adrenal abnormal, termasuk yang untuk polipeptida
penghambatan lambung (hiperkortisolisme yang diinduksi makanan), vasopresin,
agonis β-adrenergik, hormon luteinisasi/human chorionic gonadotropin (LH/hCG)
(hipertensi selama kehamilan dan setelah menopause), atau serotonin (5-HT). Subset
lain dari pasien telah ditemukan membawa mutasi germline di ARMC5, menyebabkan
kecenderungan turun-temurun untuk hiperplasia adrenal bilateral (Hammer, G.D &
McPhee, S.J 2019.
4. Hiperplasia Mikronodular Adrenal
Hiperplasia mikronodular adrenal independen ACTH adalah penyebab langka sindrom
Cushing (juga disebut penyakit adrenokortikal nodular berpigmen primer). Secara
patologis, ini ditandai dengan beberapa nodul kecil, berpigmen, biasanya mensekresi
kortisol bilateral. Sekitar setengah dari kasus terjadi secara sporadis pada anak-anak
dan dewasa muda. Sisanya terjadi sebagai gangguan dominan autosomal dalam
hubungannya dengan lentigin berpigmen (bintik-bintik) kulit dan permukaan mukosa
 kepala dan wajah; myxoma kulit, susu, dan atrium; adenoma somatotrop hipofisis; dan
tumor saraf perifer, testis, dan kelenjar endokrin lainnya (kompleks Carney) (Hammer,
G.D & McPhee, S.J 2019).
5. Hiperplasia Makronodular Adrenal
Penyebab langka lain dari sindrom Cushing adalah hiperplasia makronodular adrenal
bilateral. Dalam kondisi ini, kedua kelenjar membesar secara nyata, dengan nodul
menonjol ditemukan di bagian spesimen bedah yang dipotong. Secara mikroskopis,
nodul mengungkapkan pola histologis beraneka ragam yang ditandai dengan struktur
seperti trabekular, adenoid, dan zona glomerulosa. Kadang-kadang, hiperplasia
mungkin sepihak. Beberapa pasien dengan hiperplasia makronodular tidak
menunjukkan fitur cushingoid yang khas. Dalam kasus ini, hiperplasia makronodular
paling sering ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ultrasound atau computed
tomography (CT) perut dan dapat dianggap jinak (Hammer, G.D & McPhee, S.J 2019).

2.4 Manifestasi Klinis

(Palu, G.D & McPhee, S.J 2019)

Akibat dari peningkatan kortisol mengakibatkan beberapa manifestasi klinis:
1. Pertama, kelebihan kortisol meningkatkan sintesis glukosa di hati dari asam amino yang
dibebaskan oleh katabolisme protein. Peningkatan glukoneogenesis hati terjadi melalui
stimulasi enzim glukosa-6-fosfatase dan fosfoenolpyruvate karboksikinase. Kedua, ada
peningkatan sintesis hati glikogen dan tubuh keton. Ketiga, kortisol memusuhi aksi
insulin dalam penggunaan glukosa perifer, mungkin dengan menghambat fosforilasi
glukosa. Intoleransi glukosa dan hiperglikemia secara klinis dimanifestasikan sebagai
haus dan poliuria. Diabetes mellitus terbuka terjadi pada 10-15% pasien dengan
sindrom Cushing. Diabetes ditandai dengan resistensi insulin, ketosis, dan
hiperlipidemia, tetapi asidosis dan komplikasi mikrovaskular jarang terjadi (Hammer,
G.D & McPhee, S.J 2019).
2. Dengan kelebihan kortisol kronis, kelelahan otot terjadi sebagai akibat dari katabolisme
protein berlebih, penurunan sintesis protein otot, dan induksi resistensi insulin pada otot
melalui cacat reseptor postinsulin. Kelemahan otot proksimal terjadi pada sekitar 60%
kasus. Biasanya dimanifestasikan dengan kesulitan dalam menaiki tangga, naik ke atas
kursi atau naik tempat tidur tanpa menggunakan lengan, dan kelelahan saat menyisir
atau mengeringkan rambut juga terlihat (Hammer, G.D & McPhee, S.J 2019).
3. Obesitas dan redistribusi lemak tubuh mungkin merupakan fitur yang paling dikenal
dari sindrom Cushing. Kenaikan berat badan seringkali merupakan gejala awal.
Redistribusi jaringan adiposa mempengaruhi wajah, leher, dan perut. Penebalan lemak
wajah mengelilingi kontur wajah, menghasilkan "Moon Face." Bantalan lemak
dorsocervical yang membesar "buffalo hump" dapat terjadi dengan penambahan berat
badan dari beberapa penyebab. Peningkatan bantalan lemak yang mengisi dan
menonjol di atas fossa supraklavikular lebih spesifik untuk sindrom Cushing.
Penumpukan lemak perut menghasilkan obesitas sentripetal, dengan rasio lingkar
pinggang-pinggul yang meningkat (>1,0 pada pria dan >0,8 pada wanita) pada 50%
pasien dengan sindrom Cushing. Penumpukan lemak ini terjadi baik secara subkutan
maupun intra-abdominal, paling menonjol di sekitar jeroan, mungkin karena lemak
intra-abdominal tampaknya memiliki kepadatan reseptor glukokortikoid yang lebih
tinggi daripada jaringan lemak lainnya. Alasan distribusi lemak abnormal tidak
diketahui. Namun, kadar leptin plasma meningkat secara signifikan pada pasien dengan
sindrom Cushing dibandingkan dengan individu sehat nonobese dan individu obesitas
dengan persentase lemak tubuh yang sama tetapi tidak ada gangguan endokrin atau
 metabolisme. Leptin adalah faktor kenyang yang diturunkan dari adiposit yang
membantu mengatur nafsu makan dan berat badan. Peningkatan leptin pada pasien
dengan sindrom Cushing mungkin merupakan akibat dari obesitas visceral.
Glukokortikoid dapat bertindak, setidaknya sebagian secara langsung, pada jaringan
adiposa untuk meningkatkan sintesis dan sekresi leptin. Hiperkortisolisme kronis juga
dapat memiliki efek tidak langsung melalui hiperinsulinemia terkait atau resistensi
insulin. Mengingat efek lipolitik glukokortikoid yang diketahui, peningkatan
penumpukan lemak yang disebabkan oleh kelebihan glukokortikoid tampaknya
paradoks. Ini dapat dijelaskan oleh peningkatan nafsu makan atau oleh efek lipogenik
dari hiperinsulinemia yang disebabkan oleh kelebihan kortisol (Hammer, G.D &
McPhee, S.J 2019).
4. Kelebihan glukokortikoid menghambat fibroblas, yang menyebabkan hilangnya
kolagen dan jaringan ikat. Hal ini menyebabkan penipisan kulit, striae perut, mudah
memar, penyembuhan luka yang buruk, dan infeksi kulit yang sering terjadi adalah
hasilnya. Atrofi menyebabkan penampilan kulit tipis. Atrofi kulit paling baik terlihat
seperti kerutan "kertas rokok" halus atau alas kulit di atas dorsum tangan atau di atas
siku. Pada wajah, kelebihan kortikosteroid menyebabkan dermatitis perioral, ditandai
dengan papula folikel kecil pada basis eritematosa di sekitar mulut dan letusan seperti
rosacea yang ditandai dengan eritema wajah sentral. Telangiectases wajah dan plethora
di atas pipi dapat diakibatkan oleh hilangnya jaringan subkutan dengan
hiperkortisolisme. Jerawat steroid, ditandai dengan banyak lesi pustular yang
mencerminkan efek androgenik atau lesi papular yang mencerminkan efek
glukokortikoid, kadang-kadang terjadi pada wajah, dada, atau punggung (Hammer, G.D
& McPhee, S.J 2019).
5. Acanthosis nigricans, kulit gelap, lembut, beludru dengan lipatan halus dan papila,
dapat terjadi di daerah intertriginous, seperti di bawah payudara atau di selangkangan,
atau di lokasi gesekan, seperti leher atau garis pinggang. Acanthosis nigricans diduga
dihasilkan dari dua perubahan matriks ekstraseluler kulit: penurunan viskositas yang
disebabkan oleh perubahan pembentukan glikosaminoglikan dan pengendapan
abnormal matriks ekstraseluler pada papila yang menonjol dari dermis (Hammer, G.D
& McPhee, S.J 2019).
6. Striae ungu kemerahan yang menonjol terjadi pada 50-70% pasien, paling sering di atas
dinding perut, payudara, pinggul, bokong, paha, dan aksila. Striae dihasilkan dari
peningkatan penumpukan lemak subkutan, yang meregangkan kulit tipis dan
 memecahkan jaringan subdermal. Striae ini tertekan di bawah permukaan kulit karena
hilangnya jaringan ikat yang mendasarinya dan lebih lebar (tidak jarang 0,5-2,0 cm)
daripada striae putih kemerah-merahan kehamilan atau kenaikan berat badan yang
cepat. Memar mudah terjadi pada sekitar 40% kasus. Ecchymoses terjadi setelah trauma
minimal, mengakibatkan purpura. Penyembuhan luka tertunda, dan sayatan bedah
kadang-kadang mengalami dehiscence. Infeksi jamur pada kulit dan selaput lendir
sering terjadi, termasuk tinea versicolor, dermatitis seboroik, onikomikosis, dan
kandidiasis oral (Hammer, G.D & McPhee, S.J 2019).
7. Pada sindrom ACTH ektopik, hiperpigmentasi kulit dapat terjadi karena peningkatan
kadar MSH dan ACTH yang beredar secara bersamaan (yang memiliki beberapa
aktivitas seperti MSH). Namun, hiperpigmentasi jarang terjadi pada penyakit Cushing
dan tidak ada pada tumor adrenal kecuali setelah adrenalektomi total (sindrom Nelson).
8. Pada sekitar 80% pasien wanita, hirsutisme dari peningkatan sekresi androgen adrenal
terjadi di wajah, perut, payudara, dada, dan paha atas. Jerawat sering menyertai
hirsutisme (Hammer, G.D & McPhee, S.J 2019).
9. Meskipun peran fisiologis glukokortikoid dalam tulang dan metabolisme Ca 2+ tidak
dipahami dengan baik, produksi glukokortikoid yang berlebihan menghambat
pembentukan tulang dan mempercepat resorpsi tulang. Glukokortikoid memberikan
efek langsung pada jenis sel utama yang mengatur metabolisme tulang. Mereka
menghambat diferensiasi osteoblas, menginduksi osteoblas dan apoptosis osteosit
sementara pada saat yang sama memperpanjang kelangsungan hidup osteoklas. Seperti
disebutkan sebelumnya, hiperkortisolisme juga mengarah pada keadaan hipogonadisme
(karena penghambatan GnRH hipotalamus) pada pria dan wanita dan karenanya
mengurangi efek menguntungkan dari hormon seks pada kekuatan tulang. Selanjutnya,
kelebihan glukokortikoid mengurangi penyerapan Ca 2+ usus dan meningkatkan
ekskresi Ca 2+ urin (hiperkalsiuria), menghasilkan keseimbangan Ca 2+ negatif.
Glukokortikoid mengganggu penyerapan usus dan reabsorpsi tubular ginjal Ca 2+
dengan menghambat efek vitamin D pada usus dan tubulus ginjal, serta hidroksilasi
vitamin D di hati. Ada peningkatan sekunder dalam sekresi PTH, mempercepat resorpsi
tulang.
10. Kelebihan glukokortikoid mengubah respons inflamasi normal terhadap infeksi atau
cedera dengan beberapa mekanisme. Pada tingkat molekuler, glukokortikoid
mengerahkan efeknya dengan mengaktifkan GR, yang pada gilirannya mengganggu
faktor transkripsi lainnya (misalnya, faktor nuklir kappa-B [NFκB], protein aktivator
 [AP1]) yang diperlukan untuk transkripsi gen pro-inflamasi dan mediator kekebalan
tubuh. Umumnya, glukokortikoid menurunkan jumlah limfosit T CD4 dan lebih kuat
menghambat sitokin terkait TH1 (misalnya, interleukin 2). Mereka juga menghambat
aktivitas fibroblastik, mencegah dinding dari infeksi bakteri dan lainnya. Oleh karena
itu, pasien dengan hiperkortisolisme lebih rentan terhadap penyakit yang memerlukan
respons imun yang dimediasi sel, seperti infeksi TBC, jamur, dan Pneumocystis
(Hammer, G.D & McPhee, S.J 2019).
11. Kelebihan glukokortikoid juga menekan manifestasi gangguan alergi yang disebabkan
oleh pelepasan histamin dari jaringan (Hammer, G.D & McPhee, S.J 2019).
12. Disfungsi gonad umumnya terjadi pada sindrom Cushing dan merupakan hasil dari
peningkatan sekresi androgen adrenal (pada wanita) dan kortisol (pada pria dan wanita)
dari korteks adrenal. Pada wanita premenopause, androgen dapat menyebabkan
hirsutisme, jerawat, amenore, dan infertilitas. Hiperkortisolisme tampaknya
mempengaruhi hipotalamus gonadotropin-releasing hormone (GnRH) pulse generator
untuk menghambat LH normal dan folikel-merangsang hormon (FSH) pulsatilitas dan
hipofisis responsif terhadap GnRH. Tingginya kadar kortisol dengan demikian dapat
menekan sekresi LH hipofisis. Pada wanita, ini mengakibatkan ketidakteraturan
menstruasi, termasuk amenore, oligomenore, dan polimenore. Pada pria, ini
menghasilkan penurunan sekresi testosteron oleh testis, di mana peningkatan sekresi
adrenal androgen lemah tidak mengkompensasi. Penurunan libido, hilangnya rambut
tubuh, testis kecil dan lembut, dan impotensi terjadi (Hammer, G.D & McPhee, S.J
2019).
13. Kelebihan glukokortikoid sering menghasilkan gejala mental, termasuk euforia, nafsu
makan meningkat, cepat marah, labilitas emosional, dan penurunan libido. Banyak
pasien mengalami gangguan fungsi kognitif, dengan konsentrasi yang buruk dan
memori yang buruk, dan tidur yang tidak teratur, dengan penurunan tidur gerakan mata
yang cepat dan bangun pagi (Hammer, G.D & McPhee, S.J 2019).
14. Kelebihan glukokortikoid juga mempercepat ritme elektroensefalografi dasar. Penyakit
kejiwaan yang signifikan — terutama depresi tetapi juga kecemasan, psikosis dengan
delusi atau halusinasi, paranoia, atau perilaku hiperkinetik (bahkan manik) — terjadi
pada 51-81% pasien dengan sindrom Cushing. Patogenesis efek SSP ini tidak dipahami
dengan baik (Hammer, G.D & McPhee, S.J 2019).
15. Kelebihan glukokortikoid menghambat pertumbuhan pada anak-anak, sebagian dengan
secara langsung menghambat sel-sel tulang dan dengan mengurangi hormon
 pertumbuhan dan tiroid-merangsang hormon (TSH) sekresi dan insulin-seperti faktor
pertumbuhan-1 (IGF 1) generasi. Glukokortikoid juga menekan pertumbuhan dengan
memberikan efek langsung pada lempeng pertumbuhan, termasuk menghambat
produksi mukopolisakarida, sehingga mengurangi matriks tulang rawan dan proliferasi
epifisis (Hammer, G.D & McPhee, S.J 2019).
16. Pada pasien dengan sindrom ACTH ektopik atau karsinoma adrenokortikal, alkalosis
metabolik hipokalemik kadang-kadang terjadi karena hipersekresi mineralokortikoid
atau karena sistem 11-βHSD yang luar biasa oleh kadar kortisol yang sangat tinggi.
Hiperglikemia puasa terjadi pada sekitar 10-15% pasien; hiperglikemia postprandial
dan glukosuria lebih sering terjadi. Sebagian besar pasien dengan sindrom Cushing
memiliki hiperinsulinemia sekunder dan tes toleransi glukosa abnormal (Hammer, G.D
& McPhee, S.J 2019).

2.3 Jamu menyebabkan Cushing Syndrome

Penggunaan glukokortikoid memiliki sejarah panjang, dimulai sejak tahun 1948

sebagai tata laksana pasien artritis reumatoid. Glukokortikoid digunakan pada berbagai
kondisi klinis yang sebelumnya belum dapat diobati, seperti penyakit inflamasi
gastrointestinal, psoriasis, sklerosis multipel, hingga keganasan. Semakin banyak
penggunaan glukokortikoid untuk berbagai penyakit, maka terjadi peningkatan risiko efek
samping akibat glukokortikoid. Salah satu efek samping yang sering dijumpai pada praktik
klinis adalah sindrom cushing eksogen (Soelistijo, S.A et al, 2020).

Hal ini disebabkan karena produk glukokortikoid tidak hanya sebatas obat yang
dikonsumsi secara rutin, namun dapat dijumpai pada produk tradisional seperti herbal, baik
secara alami maupun olahan. Pada kasus pertama dijumpai riwayat konsumsi herbal yang
diproses secara manual, sehingga berapa banyak glukokortikoid yang dikonsumsi tidak
jelas dan tidak ada standardisasi dosis glukokortikoid pada pasien (Soelistijo, S.A et al,
2020).

Penggunaan glukokortikoid ini menyebabkan level ACTH seharusnya relatif

rendah, sebagaimana produksi hipofisis akan ditekan oleh steroid eksogenus. Penekanan
ACTH ini menyebabkan atrofi pada korteks adrenal dan ini akan menstimulasi cosintropin
dengan hasil menurun atau hilangnya respon kortisol plasma.
 Salah satu obat glukokortikoid yang banyak di dalam produk herbal adalah
deksametason. Deksametason adalah glukokortikoid ampuh dengan aktivitas
mineralokortikoid yang sangat sedikit, jika ada. Efek deksametason pada tubuh terjadi
dalam berbagai cara. Ia bekerja dengan menekan migrasi neutrofil dan mengurangi
proliferasi koloni limfosit. Membran kapiler menjadi kurang permeabel, juga. Membran
lisosom telah meningkatkan stabilitas. Ada konsentrasi senyawa vitamin A yang lebih
tinggi dalam serum, prostaglandin, dan beberapa sitokin (interleukin-1, interleukin-12,
interleukin-18, faktor nekrosis tumor, interferon-gamma, dan faktor perangsang koloni
granulosit-makrofag) menjadi terhambat. Peningkatan kadar surfaktan dan peningkatan
sirkulasi paru juga telah ditunjukkan dengan deksametason. Deksametason dimetabolisme
oleh hati dan diekskresikan dalam urin terutama. Dimana mekanisme penyerapan
dexamethasone adalah median time to peak concentrations (Tmax) adalah 1 jam (rentang:
0,5 hingga 4 jam). Diet tinggi lemak, tinggi kalori menurunkan C max sebesar 23% dari
dosis tunggal deksametason 20 mg. Distribusi deksametason adalah sekitar 77% terikat
pada protein plasma manusia secara in vitro. Eliminasi atau waktu paruh terminal rata-rata
deksametason adalah 4 jam (18%), dan pembersihan oral adalah 15,7 L/jam setelah dosis
tunggal deksametason (Johnson, D.B, et al,. 2022).

2.4 Pengujian diagnosis

Setelah ditetapkan pasien tidak menggunakan glukokortikoid eksogen, mulailah

dengan tes skrining. Tes skrining meliputi kadar kortisol urin 24 jam, kadar kortisol serum
pagi hari setelah deksametason dosis rendah, dan kadar kortisol serum atau saliva tengah
malam. Peningkatan kadar kortisol menunjukkan tes positif. Kortisol dipengaruhi oleh
ritme sirkadian, itulah sebabnya mekanisme skrining ini bekerja. Level terendahnya adalah
di malam hari, dengan puncaknya di pagi hari (Alle, M.J & Sharma, S 2021).

Setelah tes skrining positif, langkah selanjutnya adalah menentukan etiologi. Untuk
memulai, dapatkan tingkat ACTH serum. Jika tingkat ACTH rendah, etiologi kemungkinan
utama karena korteks adrenal memproduksi kortisol secara berlebihan dan dengan
demikian menghambat pelepasan ACTH. Jika ACTH tinggi, etiologi kemungkinan
sekunder (Alle, M.J & Sharma, S 2021).
 Jika dicurigai hiperkortisolisme sekunder, pengujian harus dilakukan untuk
membedakan antara penyebab hipofisis atau penyebab ektopik. Dosis tinggi, biasanya 8
mg, tes penekanan deksametason dilakukan. Adenoma hipofisis masih akan merespons
sumbu hipotalamus-hipofisis; namun, perlu lebih banyak umpan balik untuk
melakukannya. Oleh karena itu, dengan uji penekanan dosis tinggi, produksi ACTH akan
menurun yang menyebabkan penurunan kortisol. Produksi ektopik ACTH tidak berada
dalam sumbu dan tidak akan menanggapi mekanisme umpan balik. Oleh karena itu, tidak
akan ada perubahan kortisol setelah tes penekanan dosis tinggi. Tes stimulasi CRH dapat
dilakukan sebagai pengganti tes penekanan deksametason dosis tinggi. Ingatlah bahwa
CRH dilepaskan dari hipotalamus untuk merangsang hipofisis untuk mengeluarkan ACTH.
Jika ada peningkatan lebih lanjut dalam ACTH dan kortisol, etiologi kemungkinan besar
adalah adenoma hipofisis. Jika tidak ada perubahan dalam tingkat ACTH dan kortisol,
etiologi kemungkinan akan menjadi ektopik (Alle, M.J & Sharma, S 2021).

2.5 Tatalaksana

Terapi terbaik untuk sindrom Cushing iatrogenik adalah untuk menurunkan steroid
eksogen. Paparan kronis steroid dapat menekan fungsi adrenal dan dapat memakan waktu
beberapa bulan untuk fungsi adrenal normal untuk pulih. Oleh karena itu, steroid harus
perlahan-lahan diturunkan memungkinkan fungsi adrenal untuk pulih Chaudhry, H.S &
Singh, G 2022.
 BAB III
KESIMPULAN

Berdasarkan pembahasan diatas dapat diambil kesimpulan bahwa cushing sindrom

terjadi akibat dari sekresi kortisol yang berlebihan dapat yang disebabkan oleh stimulasi
berlebihan korteks adrenal oleh CRH, ACTH, atau tumor adrenal yang mengeluarkan kortisol
dengan tak terkendali tanpa bergantung pada ACTH, atau tumor penghasil ACTH yang terletak
di luar hipofisis. Gambaran awal dari cushing sindrom adalah hipertensi dan berat badan yang
berlebih. Seiring berjalannya waktu distribusi lemak sentripetal akan semakin tampak yang
menyebabkan wajah membengkak seperti bulan dan akumulasi lemak pada leher posterior serta
punggung yang menyebkan punggung dan leher membesar. Selain itu, penyebab cushing
syndrome adalah penggunaan jamu dengan jangka lama untuk mengobati inflamasi. Ternyata
didapatkan bahwa penggunaan ini menyebabkan moon face dan nyeri. Setelah mengetahui
penyebab dari cushing syndrome pada skenario, dilakukan pengujian diagnosis dan melakukan
tatalaksanan untuk mengobati cushing syndrome.
 DAFTAR PUSTAKA

Hakami, O. A, Ahmed, S, & Karavitaki, N 2021, Epidemiologi dan kematian sindrom Cushing
Praktik Terbaik & Penelitian Endokrinologi & Metabolisme Klinis, 35(1), hh 11.
Thau, L, Gandhi, J, & Sharma, S 2022 Fisiologi, Kortisol ̧StatPearls

Hammer, G.D & McPhee, S.J 2019, Patofisiologi Penyakit: Pengantar Kedokteran Klinis, Edisi
Delapan, McGraw-Hill.

Alle, M.J & Sharma, S 2021, Physiology, Adrenocorticotropic Hormone (ACTH), StatPearls

Soelistijo, S.A & Gunawan, H & Primasatya, C.A & Audy Meutia Ariana, A.M &
Mudjanarko, S.W & Pranoto, A 2020, Sindroma Cushing Eksogen: Kapan
Penggunaan Dosis Stres Glukokortikoid Bermanfaat, Journal Penyakit Dalam
Indonesia, Vol.7

Johnson, D.B & Lopez, M.J & Kelley, B 2022, Dexamethasone, StatPearls

Chaudhry, H.S & Singh, G 2022, Cushing Syndrome, StatPearls.