PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAMBITU
DESA.....................................

Nama :
Umur :
Alamat :
Hari/ tanggal :
Jam :

TGL/
NO ANAMNESA PEMERIKSAAN DIAGNOSA
JAM

TGL/
NO ANAMNESA PEMERIKSAAN DIAGNOSA
JAM
 TABEL PEMANTAUAN KALA IV PERSALINAN

TANDA VITAL
JAM WAKT KONTRAKS KANDUN PERDARAHA
TFU
KE U T NAD SUH I G KEMIH N
D I U
Pukul :
Keadaan 2 jam postpartum
K/u ibu ......................, Tanda Vital : TD .....................mm/Hg, Nadi .................x/mnt,
Suhu ................ºC, Respirasi ........................x/nmt,
TFU ...................jari dibawah pusat, kontraksi ......................, perdarahan ......................cc

Mengetahui

Kepala UPT Puskesmas Lambitu Bidkor/ Bidan Desa.............................

H. AMIR, SKM ___________________________________

NIP. 19750725 199503 1 002 NIP/ NRPTT .