FORM STATUS KLINIS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

ASSESSMENT
I. Identitas Pasien
a. Nama : N WY ARSIWI
b. Umur : 73 Tahun
c. Alamat : KLUNGKUNG
d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
II. Pemeriksaan Subjektif
a.
Nyeri Pada Dada

Keluhan Utama (KU)

b.
Nyeri dada (+) terasa seperti terbakar hingga ke punggung sejak jam 19.00
wita, pada tgl-29-12-2017, sedikit mual, muntah (-), keringat dingin (-),
Batuk-batuk sejak 1 bulan yang lalu batuk berwarna putih, demam. sesak
memberat sejak 3 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

c.
Tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) & Penyakit Penyerta

d.
Tidak ada

Riwayat Kesehatan Keluarga

 FORM STATUS KLINIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

e.
Tidak ada.

Riwayat Sosial Ekonomi

III. Pemeriksaan Objektif

a. Vital Sign

Absolut Tambahan*

HR : 68 x/Min Saturasi Oksien :93 %

RR : 14 x/Min Kesadaran : Compos Mentis
BP : 107 / 64 mmHg / MAP :81mmHg
Suhu : 36 0Celcius

b. Pemeriksaan Per-Kompetensi
Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Hasil

Inspeksi Statis -Hemodinamik pasien masih terkontrol menggunakan monitor

-Pasien masih menggunakan kateter
Inspeksi Dinamis -Pasien mampu miring kanan dan kiri
- Pasien mampu duduk dengan sandaran
Palpasi Tonus otot bagus
Auskultasi -Tidak terdapat ronchi
- Tidak terdapat Wheezing

Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar

Pemeriksaan Hasil

Aktif Pasien mampu aktif full ROM

Pasif Pasien mampu melakukan pasif full ROM
Isometrik Pasien mampu melakukan isometrik full rom dengan tahanan
minimal

c. Algoritma Pemeriksaan
 FORM STATUS KLINIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

*Gambarkan algoritme pemeriksaan

IV. Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan Kesan Keterangan

EKG Terdapat gangguan pada fungsi jantung

DIAGNOSIS
ICF Coding
I. Impairment (Body Structure & Body Function Impairment)
Terjadi gangguan pada jantung sehingga jantung tidak bekerja dengan normal

II. Activity Limitation

Pasien tidak mampu beraktifitas dengan normal
III. Participation of Restriction
Pasien masih di rawat dirumah sakit dan tirah baring lama
IV. Contextual Factor
 FORM STATUS KLINIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

a. Personal Factor
-
b.
Environmental Factor

Fasilitator : Modifikasi Bed

Barrier : Mengkondusifkan Ruangan Terapi

Diagnosis Fisioterapi

Penurunan kapasitas aerobik yang di sebabkan karna CAD

PROGNOSIS
I. Quo ad vitam
Bonam ( Baik )
II. Quo ad sanam
Bonam ( Baik )
III. Quo ad cosmeticam

Bonam ( Baik )

PLANNING
I. Jangka Pendek
II. Jangka Panjang
- Mengurangi Nyeri Dada
- Memeilhara ROM
-Meningkatkan kapasitas aeorobik
- Pasien dapat duduk mandiri di pinggir bed
- Pasien dapat berjalan

III. Clinical Reasoning

INTERVENSI
I. Tabel Intervensi
Intervensi Metode Pelaksanaan Dosis Evidence Based
Modalitas - - -
Manual Terapi - - -
 FORM STATUS KLINIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

Terapi Latihan -Breathing Exercise : -Gunjal, S. Shinde,

*Relaxasi Breathing 3 set / 3x N.Kazi, A. Mahajan,
*Breathing Control Repetisi A. 2015.
*Batok Efektif
10 x gerakan -Mucus ubin BK.
-ROM Exercise : setiap segment Physiology of airway
*Aktif ROM exc mucus clereance.
*Isometric ROM exc Respir care 2002; 47
(7) : 761 – 768
-Mobilisasi :
* Latihan duduk di
pinggir bed
* Latihan berjalan di
sekitar bed

II. Edukasi

Edukasi
Menghindari aktivitas berat jika sesak kembali muncul dianjurkan untuk mengulangi latihan
nafas yang sudah di ajarkan oleh terapis.

III. Home Program

Edukasi
Mengulangi latihan yang telah di berikan dirumah secara rutin , mulai dari breathing ,
latihan ROM dan latihan berjalan .

EVALUASI
Evaluasi mengenai hemodinamic pasien setelah di berikan latihan :
HR : 66 x/ menit
RR : 15 x / menit
TD : 1O1 / 61 mmHg MAP : 78 mmHg
SpO2 : 97%

Ket :*Semua kolom dapat ditambah/dikurangi sesuai kebutuhan