Formulir Fisioterapi

Nama Fisioterapi : Sylvia Damayanti Peminatan :

Nama Dokter : Ruangan :
Nomor Register : Tanggal :

I. PENGUMPULAN DATA IDENTITAS PASIEN (S)

Nama : Tn. Y
Jenis kelamin : Laki-laki 
Umur : 22 tahun
Tempat/ tanggal lahir : Kebumen , 24 Februari 1998
Alamat : Perumahan Argopeni, Jalan Bromo No. 4 Kutoarjo
Pekerjaan : Mahasiswa
Hobi : Hiking
Diagnosis Medik : Asma Bronchiale

II. PENGUMPULAN DATA DAN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (S)

KU : Pasien merasakan sesak nafas, nyeri dada, batuk hingga mengeluarkan sputum kental
dan menguning, dan sering merasa lelah saat siang hari

RPS: Beberapa waktu yang lalu pasien merasakan sesak nafas yang hebat hingga nyeri pada
dada saat menjalani hobinya yakni hiking/muncak

RPD : Pasien sudah menderita asma saat pasien berusia 14 tahun

RPK : Salah satu keluarganya ada yang memiliki riwayat penyakit asma

III. PEMERIKSAAN

a. Pemeriksaan umum 
 Tensi  : 130/80mmhg 
 Nadi : 76/menit 
  Temperature : 36°Celsius 
 RR : 30 kali / menit 
 Tinggi badan : 173 cm
 Berat badan : 65 kg 

 Kesadaran : Compomentis
 Koperatif / tidak koperatif : Koperatif
b. Pemeriksaan Khusus
Inspeksi

- Pasien datang dengan kondisi nafas terengah-engah 

- Pasien lemas dan pucat
- Pasien terlihat terlihat kesusahan saat melakukan inspirasi
- Postur tubuh cenderung forward 
- Bentuk thoraks barrel chest anterior posterior

Perkusi : Saat dilakukan perkusi, dada pasien terdengar suara sonor dan pekak

Auskultasi : Adanya mengi pada pasien

Palpasi : Adanya spasme pada otot scaleni sterno cledomastoideus, dan otot Trapezius
Tes Khusus
Spirometri
Setelah melakukan pemeriksaan spirometri dihasilkan pasien memiliki nilai FEV1 < 80 %

Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar

1. Pemeriksaan Gerak aktif

Gerakan  ROM Normal Hasil

Fleksi 165° 165°

Ekstensi 60° 60º

Abduksi 170° 170º

External 100° 100°

rotation

Internal rotation  70° 70°

2. Pemeriksaan Gerak pasif

Gerakan  ROM Hasil

Normal

Fleksi 165° 165°

Ekstensi 60° 60º

Abduksi 170° 170º

External rotation 100° 100°

Internal rotation  70° 70°

IV. PENGUMPULAN DATA TERTULIS PEMERIKSAAN PENUNJANG

 EKG
 X-ray
V. URAIAN MASALAH FISIOTERAPI BERDASARKAN PRIORITAS
Body Function and Structure Impairment
 Adanya spasme pada otot trapezius dan otot sternocledomastoid
 Postur tubuh forward
 Bentuk thorax barel chest anterior dan posterior
 Sesak nafas
 Retensi sekret/sputum
Activity Limitation
Pasien sering merasakan lemas, kesusahan saat ekspirasi, nyeri pada dada yang akan
membatasi aktivitas pasien seperti berolahraga dan bekerja,
Participation Restriction
Pasien tidak dapat melakukan kegiatan hiking, bepergian ke kampus karena di
lingkungan sekitar pasien memiliki tingkat udara yang buruk dan polusi asap kendaraan
VI. DIAGNOSA FISIOTERAPI
Setelah menjalani serangkaian pemeriksaan didapatkan hasil pasien kesusahan dalam
bernafas, adanya spasme pada otot trapezius dan otot sternocledomastoid, postur tubuh
forward, adanya sesak nafas dan nyeri dada disertai wheezing (mengi)

VII. PROGRAM PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI

1. Tujuan 
a. Tujuan Jangka Pendek
 Mengurangi spasme otot
 Mengurangi nyeri dada 
 Mengurangi sesak nafas
 Mengurangi sputum
 Menghilangkan mengi 

b. Tujuan Jangka Panjang

 Correct postur / memperbaiki postur
 Meningkatkan aerobik pasien untuk dapat menjalankan hobinya yakni hiking
 Meningkatkan kualitas hidup pasien

2. Metode Penatalaksanaan Fisioterapi

No.  Jenis  Metode  Dosis Keterangan

1. Active Cycle Breathing Control 2 kali Untuk mengurangi laju
of Breathing (dengan sehari pernafasan, Merilekskan otot-
Technique menggunakan 30-45 otot pernafasan, mengurangi
(ACBT) pernafasan perut) / menit per nyeri dada dan mengurangi
Pernafasan sesi sesak nafas, mengurangi
Diafragma gejala mengi
2. Active Cycle Controlled Breath 2 kali Mengurangi volume dan
of Breathing Holds/ Deep Control sehari aliran pernafasan, untuk
Technique breathing 30-45 rileksasi, 
(ACBT) menit per
sesi
3. ACBT Buteycko technique Meningkatkan alveolardan
breathing arteri CO2, spasme,
menormalkan pola
pernafasan, mengurangi sesak
nafas
 4.  Exercise Yoga 2-3 kali Meningkatkan kemampuan
seminggu aerobic pasien, memperbaiki
posture tubuh
5. Exercise  Alexander technique Memperbaiki postur tubuh,
membantu relaksasi
6. Modalitas Nebulizer Mengurangi sesak nafas,
mengencerkan/ mengurangi
sputum
7. Massage Friction massage 15-20 Mengurangi spasme otot,
menit rileksasi pasien

VIII. PROGRAM DIRUMAH

1. Latihan ringan untuk meningkatkan kemampuan aerobic pasien dengan bersepeda,
berjaan santai, jogging, berenang . Dilakukan 3-5 kali seminggu
2. Breathing Exercise seperti Breathing control dan Deep control breathing untuk
melanjutkan program dari fisioterapi

IX. EDUKASI
a. Mengedukasi tentang penyakit asma

b. Memberikan panduan tentang program dirumah

c. Mengingatkan kepada pasien selalu membawa inhaler kemanapun pasien pergi

d. Mengingatkan pasien selalu memakai masker saat bepergian

e. Mengurangi jarak atau kontak pada orang yang sedang merokok

f. Melakukan dan Menjaga pola hidup sehat