PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DADAHUP
Jl. Muris Ismail No. 198 RT. 08 DesaDadahup Kec.Dadahup
Kab. Kapuas No. Telpon : 0813 5085 7840
E-mail : puskesmasdadahup12345@gmail.com Kode Pos 73593

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 922/TU-3/PKM-DD/800/08.2023

Dasar :
1. Peraturan Bupati Kapuas Nomor 15 Tahun 2021 Tanggal 13
September 2021 Tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas
2. Keputusan Bupati Kapuas Nomor 419/TAPD Tahun 2021 Tentang
Standar Biaya Perjalanan Dinas Tahun Anggaran 2021

MENUGASKAN :
KEPADA
1. Nama : Widya Ayu Lestarry,A.Md.Keb
Pangkat/golongan : Pengatur Tingkat I/II D
NIP : 199307102019032018
Jabatan : Bidan Koordinator

2. Nama : Sari Purnama, A.Md.Keb

Pangkat/golongan : -/VII
NIPPPK : 199702102023212003
Jabatan : Bidan Terampil

UNTUK

1. Melaksanakan perjalanan dinas dalam daerah rangka :

Kegiatan Pelaksanaan gerakan cegah stunting (SDIDTK) di Desa Menteng
Karya
2. Lama Penugasan : 1 (satu) hari
Tanggal berangkat : 18 Agustus 2023
Tanggal kembali : 18 Agustus 2023
3. Melaporkan hasil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas

Dikeluarkan di : Dadahup
Pada Tanggal : 16 Agustus 2023
Plt. Kepala UPT Puskesmas Dadahup
Kecamatan Dadahup

Yuliawana, S.K.M
Penata Tingkat I/III d
NIP. 197807231998032005
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DADAHUP
Jl. Muris Ismail No. 198 RT. 08 DesaDadahup Kec.Dadahup
Kab. Kapuas No. Telpon : 0813 5085 7840
E-mail : puskesmasdadahup12345@gmail.com Kode Pos 73593

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar Pelaksanaan : ST.No.922 / TU-3/PKM-DD /800 /08.2023

2. Nama Yang Melaksanakan : Widya Ayu Lestarry,A.Md.Keb/ 199307102019032018
Sari Purnama,A.Md.Keb /199702102023212003
3. Pangkat : -/VII /-/ VII
4. Jabatan : Bidan Koordinator, Bidan Terampil
5. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Pelaksanaan gerakan cegah stunting
(SDIDTK) di Desa Menteng Karya.
6. Lokasi Tujuan : Desa Menteng Karya
7. Tanggal Perjalanan : 18 Agustus 2023
Dinas
8. Hasil Perjalanan :
Dinas

NO NAMA UMUR ALAMAT HASIL

1 An. Meysa Putri 27 Bulan Desa Pemeriksaan BB : 9,5 Kg Status Gizi baik
Anggraini Menteng PB/TB :70 cm, LKA : 40 cm Adalah Normal,
karya KPSP : Sesuai dengan Perkembangan Anak
TTD : Normal

2 An.Nazwa Khansa 29 Bulan Desa Pemeriksaan BB : 12,8 kg Status Gizi Baik

Menteng PB/TB: 75 Cm LKA :45 cm Adalah Normal,
karya KPSP : Sesuai dengan Perkembangan Anak,
TTD : Normal

9. Saran
Kepada orang tua diharapkan terus memberikan pola asuh anak sesuai
dengan tahap perkembangannya dan selalu memberikan stimulasi perkembangan
anak sesering mungkin sesuai dengan usia dan kesiapan anak. Bidan harus
melakukan pemeriksaan kesehatan untuk mencari kemungkinan adanya penyakit
yang menyebabkan penyimpangan perkembangannya, kemudian melakukan
penilaian ulang KPSP 2 minggu kemudian dengan menggunaan daftar KPSP yang
sesuai dengan umur anak.

Dadahup, 19 Agustus 2023

Yang melapor,

1. Widya Ayu Lestarry,A.Md.Keb ..…..

NIP 199307102019032018
 2. Sari Purnama,A.Md.Keb .......
NIPPPK 199702102023212003

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DADAHUP
Jl. Muris Ismail No. 198 RT. 08 Desa Dadahup Kec.Dadahup
Kab. Kapuas No. Telpon : 0813 5085 7840
E-mail : puskesmasdadahup12345@gmail.com Kode Pos 73593

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Widya Ayu Lestarry,A.Md.Keb

Pangkat/golongan : Pengatur Tingkat I/II D
NIP : 199307102019032018
Jabatan :
Bidan Koordinator

2. Nama : Sari Purnama, A.Md.Keb

Pangkat/golongan : -/VII
NIPPPK : 199702102023212003
Jabatan : Bidan Terampil

Sebagaimana Surat Tugas No.922/TU-3/PKM-DD/800/08.2023

Tanggal : 16 Agustus 2023 dalam rangka Kegiatan Pelaksanaan gerakan
cegah stunting (SDIDTK) di Desa Menteng Karya. Dengan selesainya tugas
kedinasan kami, maka kami mengajukan rincian biaya perjalanan dinas,
sebagaimana terlampir.
Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang diajukan adalah
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan
merupakan tanggung jawab sepenuhnya oleh kami. Apabila dikemudian hari
terjadi temuan dalam pemeriksaan, yang mengakibatkan kerugian Negara,
maka kami bersedia mengembalikan ke Kas Negara sebesar Hasil temuan
dari tim pemeriksa.
Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dadahup,19 Agustus 2023

Mengetahui 1. Widya Ayu Lestarry,A.Md.Keb ……....

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan NIP 198907142023212003

2. Sari Purnama,A.Md.Keb ……….

NIPPPK 199702102023212003

Astri Wijayanti, A.M.G

NIP 198609062010012022