PEMERINTAH KABUPATEN …………….

DINAS PENDIDIKAN
…………….
KECAMATAN …………….
Alamat: …………….

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah ……………. Kecamatan

……………. Kab. ……………. :

Nama : …………….
NIP : …………….
Pangkat Golongan Ruang : …………….
Jabatan : …………….
Unit Kerja : …………….

Menerangkan bahwa :

Nama : ……………..
NIP : …………….
Pangkat Golongan Ruang : …………….
Jabatan : …………….
Unit Kerja : …………….

Dengan besaran penghasilan perbulan sebagai berikut :

No Uraian Besarnya Ket
1 Gaji Pokok
2 Tunjangan
3 Honor Operator Sekolah
4 Uang Kesehatan
5 Tamsil
Jumlah

Demikian surat Keterangan ini saya buat, atas bantuannya saya ucapkan terimakasih.

Jasinga, …………….
Kepala Sekolah

…………….