SURAT KETERANGAN HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hj. Fatimah Binti Nangcik
Umur : 64 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Simpang Tiga Jalan Gunung
Selanjutnya disebut Pihak Ke Satu (Pemberi Hibah)

Nama : Maryono
Umur : 75 Tahun
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Kampung Banyu Urip
Selanjutnya disebut Pihak Ke Dua (Penerima Hibah)

Pada hari ini Rabu, Tanggal 31 Maret 2021, kami pihak kesatu menghibahkan tanah dengan ukuran ± 4
X 6 Meter kepada pihak kedua yang terletak di kampong Banyun Urip Rw.001/Rt.001 Kelurahan
Beringin Jaya Kecamatan Pagar Alam Utara, dengan batas-batas sebagi berikut:

Sebelah Timur Berbatasan dengan : Tanah Sarimin

Sebelah Barat Berbatasan dengan : Tanah Jalan
Sebelah Selatan Berbatasan dengan : Jalan
Sebelah Utara Berbatasan dengan : Tanah Hj. Fatimah Binti Nangcik

Demikianlah surat keterangan Hibah ini kami buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari Surat
Keteranganb Hibah ini tidak benar serta ada tuntutan dan gugatan dari pihak lain atas tanah tersebut,
maka saya bersedia di tuntut / dihukum oleh pihak yang berwajib baik berupa tuntutan / sanksi pidana /
perdata sesuai dengan perundangan - undangan yanga berlaku tanpa ada di kecualikan dan segala
resikonya akan menjadi tanggung jawab saya sendiri, tidak akan melibatkan orang lain.

Pagar Alam, 31 Maret 2021

Pihak Ke Dua Pihak Ke Satu
Penerima Hibah Pemberi Hibah

Maryono Hj. Fatimah Binti Nangcik

Saksi- Saksi
1. Marju ( )

2. Tri Wahyudi ( )

MENGETAHUI,

Ketua RW.001 Ketua RT.001

Abadi Awaludin Sartono, S.Pd