LAPORAN PENDAHULUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN: HIPERTERMI PADA

AN. D DENGAN DENGUE FEVER DI RUANG FLAMBOYAN
RS. TK. IV 03.07.04 GUNTUR-GARUT

DISUSUN OLEH:
DICKY SUKMA WIJAYA
1490123006

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS GALUH
TAHUN AKADEMIK
2023/2024
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Garut, 6 Oktober 2023

Koordinator Stase KDP, Clinical Instruktur Ruang

Flamboyan RS. Tk. IV 03.07.0
Guntur-Garut,

Asri Aprilia R, S.Kep, Ners., M.Kes.

NIK : 3112770684 Nenden Nuraidah, S.Kep, Ners.
NIK : 19780306200507

Mengetahui,
Ka. Prodi Ilmu Keperawatan

Daniel Akbar Wibowo, S.Kep, Ners., MM., M.Kep.

NIK : 11.3112770339
 LAPORAN PENDAHULUAN

1. Pengertian
Rasa aman didefinisikan oleh Maslow dalam Potter & Perry (2014)
sebagai sesuatu kebutuhan yang mendorong individu untuk memperoleh
ketentraman, kepastian dan keteraturan dari keadaan lingkungannya yang
mereka tempati. Keamanan adalah kondisi bebas dari cedera fisik dan
psikologis (Potter & Perry, 2014). Kenyamanan / rasa nyaman adalah suatu
keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan
ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari),
kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang
sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri) (Potter & Perry, 2014).
Suhu adalah pengukuran keseimbangan antara panas yang dihasilkan
oleh tubuh dan panas yang hilang dari tubuh. Suhu tubuh mencerminkan
keseimbangan antara produksi dan pengeluaran panas dari tubuh yang
diukur dalam unit panas yang disebut derajat (Kozier, 2016). Suhu tubuh
berubah disiang hari, suhu tubuh biasanya lebih tinggi pada sore hari dari
pada dini hari. Bila anda sangat aktif, suhu tubuh dapat lebih tinggi dari
normal. Peningkatan suhu tubuh diatas normal (diatas 37°C) dapat berarti
terjadi infeksi di suatu tempat (Wong, 2015).
Ada dua jenis suhu tubuh, yaitu suhu inti dan suhu permukaan. Suhu
inti merupakan suhu jaringan tubuh bagian dalam, seperti rongga abdomen
dan rongga pelvis. Suhu inti ini relatif konstan. Suhu tubuh inti yang normal
berada dalam satu rentang suhu. Suhu permukaan merupakan suhu pada
kulit, jaringan sub kutan, dan lemak. Berbeda dengan suhu inti, Suhu
permukaan akan meningkat atau menurun sebagai respon terhadap
lingkungan (Kozier, 2016).
Hipertermia adalah keadaan meningkatnya suhu tubuh di atas rentang
normal tubuh,(Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016). Hipertermia adalah

1
 peningkatan suhu tubuh sehubugan dengan ketidakmampuan tubuh untuk
meningkatkan pengeluaran panas atau menurunkan produksi panas.
Hipertermi merupakan suatu keadaan ketika individu mengalami
atau beresiko mengalami kenaikan suhu tubuh, <37,80C (1000F) per oral
atau 38,80C (1010F) per rektal yang sifatnya menetap karena factor
eksternal (Lynda Juall Capernitto, 2012). Demam typhoid merupakan
penyakit infeksi akut pada usus halus dengan gejala demam satu minggu
atau lebih disertai dengan gangguan pada saluran pencernaan dan dengan
atau tanpa gangguan kesadaran (Rekawati, Nursalam, 2013).

2. Etiologi
Hipertermia dapat disebabkan oleh beberapa hal menurut (Tim Pokja
SDKI DPP PPNI, 2016) yaitu :
a. Dehidrasi.
b. Terpapar lingkungan panas.
c. Proses penyakit (misalnya, infeksi, kanker ).
d. Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu lingkungan.
e. Peningkatan laju metabolisme.
f. Respon trauma.
g. Aktivitas berlebihan.
h. Penggunaan incubator.

3. Fisiologi
Hipotalamus merupakan bagian kecil tapi penting dari otak. Ini berisi
beberapa inti yang kecil dengan berbagai fungsi. Itu memainkan peran
penting dalam sistem saraf serta sistem endokrin. Yang terhubung ke
kelenjar kecil dan penting lain disebut kelenjar hipofisis.
Hipotalamus merupakan bagian kecil dari otak; pada manusia
beratnya sekitar empat gram dalam otak yang beratnya rata-rata 1.400 gram
(49 ons).
Hipotalamus memiliki ukuran tipis (3-4 milimeter [0,118-0,157 inci]
ketebalan) piring jaringan saraf ditemukan di sepanjang kedua sisi ujung

2
depan ventrikel ketiga (salah satu rongga berisi cairan di dalam otak).
Terkubur di otak, dekat pusat rongga tengkorak, terletak tepat di bawah
thalamus (pusat penghubung untuk jalur sensorik dan motorik di otak). Hal
ini hampir sepenuhnya disembunyikan oleh belahan otak atasnya, meskipun
ketika otak dihapus untuk studi, hipotalamus terlihat di permukaan basal.
Hipotalamus memiliki struktural dan fungsional hubungan khusus
dengan kelenjar hipofisis, yang menggantung di bawahnya, yang melekat
dengan batang tipis serabut saraf. Informasi penting melewati sepanjang
kedua serabut saraf dan pembuluh darah batang ini.

a. Fungsi hipotalamus

Hipotalamus sangat penting untuk hidup seperti itu memainkan

peran yang sangat penting. Kontrol proses metabolisme tertentu dan
kegiatan lainnya dari sistem saraf otonom. Mengsintesiskan dan
mengeluarkan neurohormones, sering disebut hipotalamus
mengeluarkan hormon. Melepaskan hormon ini membantu mengontrol
dan mengatur sekresi hormon hipofisis. Fungsi hipotalamus dapat
dibagi sebagai berikut:

1) Mengontrol pelepasan hormone 8 utama oleh kelenjar hipofisis

2) Kontrol suhu tubuh

3) Kontrol dari asupan makanan dan air, lapar dan Haus

4) Kontrol perilaku seksual dan reproduksi

5) Kontrol siklus harian di fisiologis jantung dan juga dikenal

sebagai ritme sirkadian

6) Mediasi tanggapan emosional

b. Fisiologi Hipotalamus
Beberapa sel hipotalamus khusus mendeteksi keberadaan dan
konsentrasi molekul besar seperti hormon yang beredar dalam cairan
darah dan jaringan. Mereka mampu melakukan hal ini karena bahkan
kapiler di sini khusus. Tidak seperti pembuluh otak lainnya, mereka

3
mengizinkan molekul besar seperti hormon bocor ke dalam jaringan
dan membawa sinyal ke neuron.
Neuron hipotalamus juga menerima informasi dari area tubuh
dan otak lainnya dengan cara impuls listrik yang dilakukan dari
berbagai sumber sensorik (sinyal rasa sakit, visi, dan tekanan darah,
misalnya) yang tersebar melalui tubuh. Neuron hipotalamus lainnya
merespon dengan mengubah pola tembakan mereka ketika ada
perubahan nilai yang diinginkan variabel seperti darah (tubuh) suhu,
konsentrasi glukosa, atau konsentrasi garam dalam cairan tubuh.
Ketika hipotalamus, menggunakan sinyal seperti yang baru saja
dijelaskan, menetapkan kebutuhan untuk respon, sel-sel hipotalamus
mempengaruhi sel-sel lain dalam dua cara. Seperti neuron lain, mereka
mengirim sinyal-sinyal listrik (potensial aksi) untuk merangsang atau
menghambat sel di daerah lain dari otak dan tubuh. Selain itu, beberapa
bahan kimia pelepasan (hormon), biasanya protein kecil yang disebut
peptida, ke dalam aliran darah sehingga mereka dapat bertindak pada
sel target pada jarak yang cukup jauh.
Beberapa inti hipotalamus lainnya, sebagian besar berada di
daerah anterior, menanggapi beberapa hormon yang berbeda yang
beredar dalam tubuh. Ketika kadar hormon berubah, sel-sel dalam inti
ini melepaskan molekul peptida sinyal ke dalam sistem khusus
pembuluh darah yang membawa mereka ke lobus anterior hipofisis.
Peptida ini menyebabkan sel-sel hipofisis untuk meningkatkan atau
menurunkan sekresi salah satu dari sekitar delapan hormon tertentu ke
dalam aliran darah. Mekanisme dasar ini mengatur kadar hormon
pertumbuhan, hormon adrenokortikotropik (untuk respon terhadap
stres), thyrotropin (mengatur metabolisme basal), dan beberapa hormon
yang mengatur organ reproduksi dan perilaku seksual.
Sel-sel pada anterior dan posterior hipotalamus mendeteksi suhu
darah dan memiliki hubungan yang memungkinkan mereka untuk
menyesuaikan suhu tubuh normal. Aktivitas saraf di daerah anterior

4
 mengaktifkan sistem untuk kehilangan panas, melebarkan pembuluh
darah, kulit dan menyebabkan berkeringat. Neuron di bagian posterior
hipotalamus untuk menjaga panas dengan konstriksi pembuluh darah
kulit, menyebabkan menggigil dan memperlambat bernapas. Masih inti
hipotalamus lainnya bekerja sama untuk menyeimbangkan asupan
makanan. Kegiatan di daerah hipotalamus lateral yang mendorong
makan sementara Ventromedial Nucleus (VMN) menekan asupan
makanan. Kerusakan pada VMN menghasilkan hewan (dan manusia)
yang makan berlebihan secara berlebihan dan menjadi gemuk.
Di daerah preoptic di ujung depan hipotalamus adalah sel yang
menggunakan beberapa mekanisme hormonal sudah dijelaskan untuk
mendorong dan mengatur siklus menstruasi dan aspek lain dari fungsi
organ reproduksi dan perilaku. Akhirnya, berbagai perilaku ditandai
sebagai kemarahan atau agresi merupakan respon fisiologis terhadap
stres; ini dapat dilihat setelah stimulasi eksperimental inti dorsomedial
hewan. Tekanan darah dan denyut jantung yang meningkat, otot-otot
yang tegang, hewan menunjukkan tanda-tanda internal, perasaan
emosional yang kuat.

4. Manifestasi Klinis
Pada saat terjadi demam, gejala klinis yang timbul bervariasi tergantung
pada fase demam meliputi:
a. Fase 1 awal (awitan dingin/ menggigil)
1) Peningkatan denyut jantung
2) Peningkatan laju dan kedalaman pernapasan
3) Mengigil akibat tegangan dan kontraksi otot
4) Peningkatan suhu tubuh
5) Pengeluaran keringat berlebih
6) Rambut pada kulit berdiri
7) Kulit pucat dan dingin akibat vasokontriksi pembuluh darah

5
 b. Fase 2 (proses demam)
1) Proses mengigil hilang
2) Kulit terasa hangat / panas
3) Peningkatan nadi
4) Peningkatan rasa haus
5) Dehidrasi
6) Kelemahan
7) Kehilangan nafsu makan (jika demam meningkat)
8) Nyeri pada otot akibat katabolisme protein.
c. Fase 3 (pemulihan)
1) Kulit tampak merah dan hangat
2) Berkeringat
3) Kemungkinan mengalami dehidrasi
4) Mengigil ringan

5. Patofisiologi
Demam adalah sebagai mekanisme pertahanan tubuh (respon imun)
terhadap infeksi atau zat asing yang masuk ke dalam tubuhnya. Bila ada
infeksi atau zat asing masuk ke tubuh akan merangsang sistem pertahanan
tubuh dengan dilepaskannya pirogen. Pirogen adalah zat penyebab demam,
ada yang berasal dari dalam tubuh (pirogen endogen) dan luar tubuh
(pirogen eksogen) yang bisa berasal dari infeksi oleh mikroorganisme atau
merupakan reaksi imunologik terhadap benda asing (non infeksi). Zat
pirogen ini dapat berupa protein, pecahan protein, dan zat lain, terutama
toksin polisakarida, yang dilepas oleh bakteri toksik yang dihasilkan dari
degenerasi jaringan tubuh menyebabkan demam selama keadaan sakit.
Mekanisme demam dimulai dengan timbulnya reaksi tubuh terhadap
pirogen. Pada mekanisme ini, bakteri atau pecahan jaringan akan
difagositosis oleh leukosit darah, makrofag jaringan, dan limfosit pembunuh
bergranula besar. Seluruh sel ini selanjutnya mencerna hasil pemecahan
bakteri ke dalam cairan tubuh, yang disebut juga zat pirogen leukosit.

6
 Pirogen selanjutnya membawa pesan melalui alat penerima
(reseptor) yang terdapat pada tubuh untuk disampaikan ke pusat pengatur
panas di hipotalamus. Dalam hipotalamus pirogen ini akan dirangsang
pelepasan asam arakidonat serta mengakibatkan peningkatan produksi
prostaglandin (PGEZ). Ini akan menimbulkan reaksi menaikkan suhu tubuh
dengan cara menyempitkan pembuluh darah tepi dan menghambat sekresi
kelenjar keringat. Pengeluaran panas menurun, terjadilah
ketidakseimbangan pembentukan dan pengeluaran panas. Inilah yang
menimbulkan demam. Suhu yang tinggi ini akan merangsang aktivitas
“tentara” tubuh (sel makrofag dan sel limfosit T) untuk memerangi zat asing
tersebut dengan meningkatkan proteolisis yang menghasilkan asam amino
yang berperan dalam pembentukan antibodi atau sistem kekebalan tubuh.

Infeksi Bakteri Gangguan Otak Virus Imunisasi Bahan toksis

Masuk ke dalam tubuh

Tubuh melepaskan pirogen (zat pengatur panas)

Gambar 1. Pathway
Pirogen selanjutnya membawa
pesan melalui reseptor untuk
disampaikan ke pusat pengaturan

Suhu tubuh meningkat, vasokontriksi pembuluh darah, Ketidakseimbangan pembentuka

Tidak nafsu makan

Demam Dehidras Kelemah

Hipertermi
Hipovolemi Defisit nutrisi

7
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Riwayat Penyakit
b. Pemeriksaan Fisik
c. Pemeriksaan Laboratorium:
1) Pemeriksaan darah lengkap : mengidetifikasi
kemungkinan terjadinya resiko infeksi
2) Pemeriksaan urine
3) Uji widal : suatu reaksi oglufinasi antara antigen dan antibodi
untuk pasien thypoid
4) Pemeriksaan elektrolit : Na, K, Cl
5) Uji tourniquet

7. Komplikasi
Suhu tubuh yang naik akibat hipertermia dapat menyebabkan
komplikasi berikut:
a. Kerusakan sel-sel otot (rhabdomyolisis)
b. Gagal ginjal
c. Perdarahan
d. Koma
e. Kematian

8. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan Keperawatan
Penatalaksanaan keperawatan yang diberikan yaitu :
1) Observasi keadaan umum pasien
Rasional : mengetahui perkembangan keadaan umum dari pasien
2) Observasi tanda-tanda vital pasien
Rasional : mengetahui perubahan tanda-tanda vital dari pasien
3) Anjurkan pasien memakai pakaian yang tipis
Rasional : membantu mempermudah penguapan panas

8
 4) Anjurkan pasien banyak minum
Rasional : mencegah terjadinya dehidrasi sewaktu panas
5) Anjurkan pasien banyak istirahat
Rasional : meminimalisir produksi panas yang diproduksi oleh tubuh
6) Beri kompres hangat di beberapa bagian tubuh, seperti ketiak,
lipatan paha, leher bagian belakang
Rasional : mempercepat dalam penurunan produksi panas
7) Beri Health Education ke pasien dan keluarganya mengenai
pengertian, penanganan, dan terapi yang diberikan tentang
penyakitnya
Rasional : meningkatkan pengetahuan dan pemahaman dari pasien
dan keluarganya
b. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan medis yang diberikan : Beri obat penurun panas
(Antipiretik) seperti paracetamol, asetaminofen.
Rasional : membantu dalam penurunan panas

9. Pengkajian
Pengkajian keperawatan merupakan proses sistematis dari
pengumpulan, verifikasi, dan proses komunikasi data tentang klien. Fase
proses keperawatan ini mencangkup dua langkah antara lain:
pengumpulan data dari sumber primer (klien) dan sumber sekunder
(keluarga, tenaga kesehatan) dan analis data sebagai dasar untuk diagnosa
keperawatan (Patricia, 2005).
a. Identitas
1) Pengkajian identitas anak berisi tentang : nama, anak yang ke,
tanggal lahir/umur, jenis kelamin, dan agama.
2) Pengkajian identitas Penanggung Jawab berisi tentang: nama, umur,
pekerjaan, pendidikan,agama, dan alamat.

9
b. Alasan Dirawat
1) Keluhan utama seperti perasaan tidak enak badan, lesu, pusing, nyeri
kepala dan kurang bersemangat, serta nafsu makan menurun
(teutama pada saat masa inkubasi).
2) Riwayat Penyakit
a) Apakah anak pernah mengalami sakit sebelumnya.
b) Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang bersifat
menular dan menurun.
c. Riwayat Kesehatan
d. Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual Dalam Kehidupan Sehari-hari
1) Bernafas : bagaimana suara nafas anak, ada tidaknya kesulitan
bernafas yang dialami oleh anak, serta keluhan lain yang dirasakan.
2) Pola Nutrisi (makan dan minum) : tanyakan pada pasien atau
keluarga berapa kali makan dan minum dalam satu hari.
3) Eliminasi (BAB/BAK) : kaji pola BAB dan BAK. Pada BAB
tinjau konsistensi, warna, bau, dan ada atau tidaknya darah. Pada
BAK tinjau volume, warna, bau.
4) Aktifitas : kaji pola aktifitas.
5) Rekreasi : kemana dan kapan biasanya diajak berekreasi.
6) Istirahat dan tidur : kaji pola tidur pada siang dan malam hari,
dan berapa lama. Ada tidaknya kesulitan tidur yang dialami.
7) Kebersihan diri : kaji berapa kali mandi dalam 1 hari, ada yang
membantu atau tidak. Bagaiman dengn kebersihan kuku atau
rambut.
8) Pengaturan suhu tubuh : Observasi Suhu secara berkala.
9) Rasa nyaman : kaji kondisi dan keadaan saat mengobrol dengan
orang lain.
10) Rasa aman : kaji lingkungan tempat tinggal.
11) Hubungan sosial : kaji bagimana hubungan dengan keluarga dan
orang lain.

10
 12) Melaksanakan ibadah (kebiasaan, bantuan yang diperlukan
terutama saat sakit) : apa agama yang dianut dan bagaimana
pelaksanaan ibadah yang dilakukan.
e. Penyakit Yang Pernah Diderita
Pada poin ini yang perlu dikaji adalah jenis penyakit, akut /
kronis/ menular/ tidak, umur saat sakit, lamanya, dan pertolongan.
f. Kesehatan Lingkungan : kaji bagaimana keadaan lingkungan tempat
tinggal anak mengenai ketersediaan air bersih dan sanitasi/ventilasi
rumah.
g. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum yang meliputi suhu, nadi, pernafasan, tekanan darah,
warna kulit, tonus otot, turgor kulit, udema.
2) Pemeriksaan Head to Toe
a) Kepala : kaji mengenai bentuk kepala, ada tidaknya lesi,
kebersihan kulit kepala, jenis rambut, tekstur rambut, warna
rambut dan pertumbuhan rambut.
b) Mata : kaji bentuk bola mata, pergerakan, keadaan pupil,
konjungtiva, keadaan kornea, sclera, bulu mata, ketajaman
penglihatan, dan reflex kelopak mata.
c) Hidung : kaji mengenai kebersihan, adanya secret, warna
mukosa hidung, pergerakan/nafas cuping hidung, juga adanya
gangguan lain.
d) Telinga : Kaji kebersihan, keadaan alat pendengaran, dan
kelainan yang mungkin ada.
e) Mulut, terdapat nafas yang berbau tidak sedap serta bibir kering
dan pecah- pecah. Lidah tertutup selaput kotor yang biasanya
berwarna putih, sementara ujung tepi lidah berwarna kemerahan.
f) Leher : kaji adanya pembesaran kelenjar/pembuluh darah, kaku
kuduk, pergerakan leher.
g) Thoraks : kaji mengenai bentuk dada, irama pernafasan, tarikan
otot bantu pernafasan, serta adanya suara nafas tambahan.

11
 h) Jantung : kaji bunyi serta pembesaran jantung pada anak.
i) Persarafan : kaji reflek fisiologis atau reflek patologis yang
dilakukan oleh anak.
j) Abdomen, dapat ditemukan keadaan perut kembung. Bisanya
terjadi konstipasi, atau diare dan bahkan bisa saja normal, kulit
teraba hangat dan kemerahan.
k) Ekstremitas : kaji tentang pergerakan, kelainan bentuk, reflex
lutut dan adanya edema.
c. Pemeriksaan Genetalia
1) Alat kelamin : kaji mengenai kebersihan dan adanya lesi.
2) Anus : kaji mengenai keadaan dan kebersihan, ada tidaknya lesi
da nada tidaknya infeksi.
d. Pemeriksaan Penunjang
1) Darah untuk kultur (biakan, empedu) dan widal.
2) Pemeriksaan widal. Untuk membuat diagnosis, pemeriksaan yang
diperlukan adalah titer zat anti terhadap antigen O. titer yang bernilai
1/200 atau lebih menunjukkan kenaikan yang progresif.
e. Hasil Observasi
Tuliskan respon umum anak dengan keluarganya serta hal-hal
baru yang diberikan kepadanya, bentk interaksi kepada orang lain, cara
anak mengungkapkan keinginannya, serta kontradiksi prilaku yang
mungkin ditunjukan anak.

10. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan penilaian klinis mengenai respon pasien
terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik
yang berlangsung actual maupun potensial (Tim Pokja SDKI DPP PPNI,
2016).
Sesuai dengan perumusan diagnosa keperawatan melalui PES yaitu:
P: Hipertermia, E: Proses Penyakit dan S : Suhu tubuh diatas normal, kulit
merah, kejang, takikardi, takpinea. Jadi, diagnosa keperawatan pada

12
 penelitian ini adalah Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
(infeksi bakteri salmonella typhossa) yang ditandai dengan suhu tubuh
diatas normal, kulit kemerahan, kejang, takikardi, dan takipnea (Tim Pokja
SDKI DPP PPNI, 2016).
Menurut (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016), diagnosa keperawatan
mengenai demam dengan hipertermi yaitu:
a. Hipertermia
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil
Hipertermia Termoregulasi
D.0130 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 jam
diharapkan suhu tubuh tetap berada pada rentang normal
Pengertian : Kriteria Hasil:
Suhu tubuh Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
meningkat di atas Meningkat Menurun
rentang normal 1 Menggigil
tubuh 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
3 Suhu tubuh
1 2 3 4 5
4 Suhu kulit
1 2 3 4 5

Tabel 1. Diagnosa Hipertermia

b. Hipovolemia

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil
Hipovolemia Status Cairan
D.0034 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam
diharapkan status cairan membaik
Pengertian : Kriteria Hasil:
Berisiko mengalami Menurun Cukup Sedang Cukup Meningka
penurunan volume Menurun Meningkat t
cairan 1 Kekuatan nadi
intravaskuler, 1 2 3 4 5
interstisiel, dan/atau 2 Turgor kulit
intraseluler 1 2 3 4 5
3 Output urine
1 2 3 4 4
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
3 Dyspnea

13
 1 2 3 4 5
4 Edema perifer
1 2 3 4 5
Memburuk Cukup sedang Cukup Membaik
memburuk membaik
5 Frekuensi nadi
1 2 3 4 5
6 Tekanan darah
1 2 3 4 5
7 Membrane mukosa
1 2 3 4 5
8 Jugular venous pressure (JVP)
1 2 3 4 5
9 Kadar Hb
1 2 3 4 5
10 Kadar Ht
1 2 3 4 5

Tabel 2. Diagnosa Hipovolemia

c. Defisit Nutrisi
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil
Defisit Nutrisi Status Nutrisi
D.0019 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam status
nutrisi terpenuhi.
Pengertian : Kriteria Hasil:
Asupan nutrisi Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
tidak cukup untuk Menurun Meningkat
memenuhi 1 Porsi makanan yang dihabiskan
kebutuhan 1 2 3 4 5
metabolisme. 2 Berat Badan atau IMT
1 2 3 4 5
3 Frekuensi makan
1 2 3 4 5
4 Nafsu makan
1 2 3 4 5
5 Perasaan cepat kenyang
1 2 3 4 5

Tabel 3. Diagnosa Defisit Nutrisi

14
11. Intervensi Keperawatan
Perencanaan atau intervensi keperawatan adalah segala treatment yang
dikerjakan oleh perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis
untuk mencapai luaran (outcome) yang diharapkan. Berikut adalah intervensi
untuk pasien dengan hipertermia berdasarkan Standar Luaran Keperawatan
Indonesia (SLKI) dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) (Tim
Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).
a. Hipertermia
Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hipertermia Manajemen Hipertermia
D.0130 Observasi:
Pengertian :  Identifikasi penyebab hipertermia (mis. dehidrasi,
Suhu tubuh meningkat di terpapar lingkungan panas, penggunaan inkubator)
atas rentang normal  Monitor suhu tubuh
tubuh  Monitor kadar elektrolit
 Monitor haluaran urine
 Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik:
 Sediakan lingkungan yang dingin
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 Berikan cairan oral
 Hindari pemberian antipiretik atau asprin
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena,
jika perlu
Tabel 4. Intervensi Hipertermia
Sumber : (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019). (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)
b. Hipovolemia

Diagnosa Keperawatan Intervensi

Hipovolemia Manajemen Hipovolemia
D.0034 Observasi:
Pengertian :  Periksa tanda dan gejala hypovolemia (mis. frekuensi nadi
Berisiko mengalami meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun,
penurunan volume tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran
cairan intravaskuler, mukosa, kering, volume urin menurun, hematokrit
interstisiel, dan/atau meningkat, haus, lemah)
intraseluler  Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
 Hitung kebutuhan cairan
 Berikan posisi modified trendelenburg
 Berikan asupan cairan oral
Edukasi
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi

15
  Kolaborasi pemberian cairan IV isotons (mis.
Nacl, RL)
 Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis.
glukosa 2,5%, Nacl 0,4%)
 Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis.
albumin, plasmanate)
 Kolaborasi pemberian produk darah
Tabel 5. Intervensi Hipovolemia
Sumber : (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019). (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)

c. Defisit Nutrisi

Diagnosa Keperawatan Intervensi

Defisit Nutrisi Manajemen Nutrisi
D.0019 Observasi:
Pengertian :  Identifikasi status nutrisi
Asupan nutrisi tidak  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
cukup untuk memenuhi  Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
kebutuhan metabolisme.  Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
Terapeutik:
 Lakukan oral hygiene sebelum makan, Jika perlu
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
 Hentikan pemberian makanan melalui selang
nasogastric jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan
Promosi Berat Badan
Observasi
 Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
 Monitor adanya mual dan muntah
Terapeutik
 Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien
 Berikan pujian kepada pasien untuk peningkatan yang
dicapai
Edukasi
 Jelaskan jenis makanan yg bergizi tinggi, terjangkau
Tabel 6. Intervensi Defisit Nutrisi
Sumber : (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019). (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)

16
12. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang
meliputi perbandingan yang sistematis dan terencana antara hasil akhir yang
teramati dan tujuan atau kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan.
Evaluasi yang dilakukan pada asuhan keperawatan di dokumentasikan dalam
bentuk SOAP (subjektif, objektif, assessment, planning) (Asmadi, 2013).
Adapun komponen soap yaitu S (Subjektif) dimana perawat menemui
keluhan pasien yang masih dirasakan setelah dilakukan tindakan keperawatan, O
(Objektif) adalah data yang berdasarkan hasil pengukuran atau observasi perawat
secara langsung pada pasien yang dirasakan pasien setelah tindakan keperawatan,
A (Assessment) adalah interpretasi dari data subjektif dan data objektif, P
(planning) adalah perencanaan keperawatan yang akan dilanjutkan, dihentikan,
dimodifikasi, atau ditambah dari rencana tindakan keperawatan yang telah
ditentukan sebelumnya (Rohmah Nikmatur & Saful, 2012). Tujan dan evaluasi
yang akan dicapai pada kasus ini antara lain yaitu, menggigil menurun, kulit
merah menurun, pucat menurun, suhu tubuh membaik (36,5 0C – 37,50C), suhu
kulit membaik, dan tekanan darah membaik (117/77 mmHg).

1
 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2013. Konsep Dasar Keperawatan. EGC: Jakarta.

Carpenito, Linda Juall. 2012. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Definisi &
Klasifikasi. EGC: Jakarta.

Hasannudin, Gilang. 2018. Anatomi dan Fisiologi. Sarana Panca Karya Nusa:
Bandung.

Herlman, T. Heather. 2015. NANDA International Diagnosis Keperawatan: Definisi

dan Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10. EGC: Jakarta.

Kozier.Erb, Berman.Snyder. 2016. Buku Ajar Fondamental Keperawatan Volume.

Edisi 10. EGC: Jakarta.

Potter, A & Perry, A 2012, Buku ajar fundamental keperawatan; konsep, proses, dan
praktik, vol.2, edisi keempat, EGC: Jakarta.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. DPP
PPNI: Jakarta Selatan.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. DPP
PPNI: Jakarta Selatan.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. DPP
PPNI: Jakarta Selatan.

Wong.D.L. 2015. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik. Edisi 2. EGC: Jakarta.