SEPSIS NEONATORUM

Jaringan Nasional Pelatihan Klinik – Kesehatan Reproduksi

Asuhan Neonatal

Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI)

2020
TUJUAN

1. Memahami definisi dan epidemiologi sepsis neonatorum

2. Memahami etiologi, patofisiologi, faktor risiko, dan manifestasi klinis sepsis neonatorum
3. Memahami pendekatan diagnosis sepsis neonatorum
4. Memahami pemeriksaan penunjang pada sepsis neonatorum
5. Memahami tatalaksana sepsis neonatorum
PENDAHULUAN

• Neonatus populasi rentan terhadap infeksi

• Penyebab: berbagai sistem yang belum berkembang secara matang, sistem imun dan kulit, dan
pertahanan mukosa

• Infeksi sistemik dan bakteriemi  sepsis neonatorum

• Di negara berkembang, 30% kematian neonatus dikarenakan sepsis neonatorum

• Morbiditas sepsis neonatorum dapat menyebabkan gangguan perkembangan neurodevelopmental

• Penting mengetahui pencegahan, pengenalan dini, dan tatalaksana adekuat sepsis neonatorum
DEFINISI

• Sepsis neonatorum merupakan sindrom klinis yang ditandai adanya infeksi sistemik

• Disebabkan oleh:
o Bakteri

o Virus

o Fungal

• Terjadi perubahan hemodinamik dan manifestasi klinis lain  morbiditas dan mortalitas bayi
meningkat
KATEGORI

• Berdasarkan awitan:
1. Sepsis Neonatorum Awitan Dini (SNAD)  usia <3 hari
2. Sepsis Neonatorum Awitan Lambat (SNAL)  usia ≥ 3 hari
(Beberapa rujukan pakai cut off 7 hari)

• Berdasarkan status bakteriologis

1. Terduga sepsis (Suspected/Possible)
2. Terbukti sepsis (proven, definite/confirm)
(Berdasarkan pathogen yang terisolasi dari sampel cairan tubuh, darah, LCS)
EPIDEMIOLOGI

• Insidens sepsis neonatorum di dunia 2202 kasus per 100.000 kelahiran hidup, dengan mortalitas 11-
19%

• Di US, 3-4/1000 kelahiran hidup

• Di negara berkembang 49-170/1000 kelahiran hidup

• Insidens meningkat pada prematur dan BBLR

• Angka nasional Indonesia belum ada

• Insiden di RS rujukan di Indonesia sekitar 1,5-3,72% dan mortalitas 37-80%

ETIOLOGI dan PATOFISIOLOGI

• Etiologi SNAD umumnya transplasental, transmisi vertical dari cairan amnion yang terkontaminasi dan
bakteri dari traktus genitourinaria maternal saat kelahiran pervaginam

• Faktor risiko SNAD:

o BBLR <2500 gram atau prematur
o Ibu dengan demam atau terbukti infeksi dalam 2 minggu sebelum bersalin
o Ketuban bercampur, mekonium hijau dan berbau
o Ketuban pecah >18 jam
o Pemeriksaan dalam vagina >3x yang steril atau 1x yang tidak steril
o Persalinan tidak maju (kala I dan kala II >24 jam)
o Asfiksia perinatal (Nilai Apgar <4 pada menit I)
ETIOLOGI dan PATOFISIOLOGI

• Etiologi SNAL disebabkan infeksi yang terjadi setelah kelahiran

• Faktor risiko SNAL:

o BBLR <2500 gram atau prematur

o Prosedur invasive (infus, OGT, ETT)

o Penggunaan ventilator mekanik

ETIOLOGI dan PATOFISIOLOGI
SNAD
1. Streptococcus grup B (GBS)
2. Eschericia Coli
3. Staphylococcus koagulase negatif
4. Organisme gram negatif
SNAL
1. Streptococcus grup B (GBS)
2. Staphylococcus aureus
3. Staphylococcus koagulase negatif
4. Bakteri anaerob gram negatif
5. Virus (Herpes simplex)
6. Jamur, Candida sp.
MANIFESTASI KLINIS (Umumnya tidak spesifik)
Sistem Organ Gejala
Umum Demam, instabilitas suhu (hipotermia atau hipertermia), penampilan “tidak bugar”,
malas menyusu, atau edema
Gastrointestinal Distensi abdomen, muntah, diare, hepatomegaly
Respirasi Apnea, dyspnea, takipnea, retraksi, napas cuping hidung, merintih, sianosis
Ginjal Oligouria
Kardiovaskular Perfusi perifer buruk; pucat, kutis marmorata (mottling), clammy skin, takikardia,
hipotensi, atau bradikardia
Sistem Saraf Pusat Iritabilitas, letargi, tremor, kejang, hiporefleksia, hipotonia, reflex Moro yang
abnormal, pernapasan ireguler, ubun-ubun cembung, tangis melengking

Hematologi Ikterik, splenomegali, pucat, ptekiae, purpura, perdarahan

• Komplikasi lanjut sebabkan kegagalan multi organ, renjatan, edema serebral dan DIC
PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Darah:
o Leukositosis (>34.000)

o Leukopeni (<4.000)

o Trombositopeni (<100.000)

o IT ratio >0,2

o CRP meningkat secara serial dalam 12 jam

o Procalcitonin meningkat >2-2,5 mg/mL

PERBANDINGAN CRP, PCT, Kombinasi CRP+PCT, dan Presepsin

CRP PCT CRP + PCT Presepsin

Onset 4-6 jam 2-4 jam 2 jam

Puncak 36-48 jam 24 jam 3-6 jam

Waktu Paruh 24-48 jam 24-30 jam Belum diketahui

Sensitifitas 54% 79% 91% 94%

Spesifisitas 92% 84% 89% 98%

AUC 0,85 0,91 0,96 0,99

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Kultur Darah
o Baku Emas Diagnosis
o Diagnosis definitif bila kultur darah positif
o Jika jumlah sampel kurang, kultur darah dapat negatif

• Kultur Cairan Tubuh Lain

o LCS: 25-30% neonatus dengan sepsis mengalami menginitis
o Urin
o Aspirat residu gastrik
o Feses
o Luka Kulit
BAKU EMAS: Kultur Darah

- Pengambilan darah vena (bukan dari vena umbilikalis)

- 1 cc darah, pengambilan secara aseptis

- Ditanam pada media BD Bactec TM (FX), atau BD Bactec TM 9000

- Bakteri dapat dideteksi dalam waktu 24-72 jam

- Evaluasi manual:

o Perubahan warna endapan di media Bactec = bakteri (+)

o Sensitivitas 95%
SNAD

o Pencegahan terbaik: pemberian antibiotik profilaksis intrapartum bila curiga infeksi intraamnion

o Tanda dan gejala klinis infeksi intraamnion: demam intrapartum (>38 C) disertai dengan salah satu
dari:

 Leukositosis maternal (>15.000 sel/mm3)

 Cairan servikal purulent

 Takikardi maternal (≥ 100 kali/menit)

 Takikardi fetal (≥ 160 kali/menit)

o Diagnosis korioamnionitis maternal dikonfirmasi dengan pemeriksaan cairan amnion yang

menunjukkan hasil positif (meliputi pewarnaan gram, kadar glukosa, dan kultur)
SNAL
o Didasarkan gejala sebagai berikut:

 Peningkatan kebutuhan oksigen atau dukungan ventilasi yang terjadi secara akut

 Peningkatan frekuensi apnea atau bradikardia

 Hipotensi

 Intoleransi glukosa
Adanya ≥3 gejala dari gejala tersebut,
 Pefusi perifer terganggu
menunjukkan dugaan kuat terjadinya SNAL
 Pasien tampak letargis, iritabel, atau rewel

 Instabilitas suhu

 Ileus atau feeding intolerance

 Penurunan produksi urin

 Asidosis metabolik atau base deficit >-10 mmol/L

TATALAKSANA
• Kebijakan Antibiotik

o Pemilihan antibiotik empiris intravena hingga didapatkan hasil kultur darah

o Pilihan pertama antibiotik empiris  kombinasi ampisilin dan gentamisin

o Ampicillin secara tunggal tidak dapat digunakan lagi karena 100% resisten terhadap semua kuman
penyebab sepsis

o Cephalosporin generasi ketiga (cefotaxime atau ceftazidime) bisa menggantikan gentamicin jika ada
kecurigaan klinis meningitis atau jika gram-negatif dominan di unit tempat perawatan

o Antibiotik definitif sesuai dengan hasil kultur darah dan resistensi tes

o Bila kultur darah positif  lakukan pungsi lumbal untuk deteksi infiltrasi ke SSP

o Pertimbangan penghentian antibiotik setelah 36-48 jam hasil kultur darah negatif dan evaluasi klinis
tidak menunjukkan gejala infeksi
TATALAKSANA
• Kebijakan Antibiotik
o Peningkatan lini antibiotik diberikan bila tidak terjadi perbaikan atau terjadi perburukan setelah 48 jam
pemberian antibiotik yang sesuai

o Terapi antifungal dipertimbangkan bila terdapat akses sentral, trombositopenia, terpapar antibiotik
berkepanjangan, dan usia gestasi <28 minggu.

o Pilihan antifungal: flukonazol dan amfoterisin B

TATALAKSANA
• Pemberian terapi oral golongan nystatin sebagai profilaksis jamur sebaiknya diberikan pada:

o Bayi prematur <1000 gram

o Bayi dengan masalah bedah saluran cerna

o Unit dengan insidensi Candidemia tinggi (>8%)

TATALAKSANA
• Sepsis Neonatorum Awitan Lanjut (SNAL)
• Staphylococcus sp. merupakan penyebab predominan infeksi
nosokomial awitan lanjut
• Vancomycin atau sodium oxacillin bersamaan dengan gentamicin atau
sefalosporin generasi ketiga perlu dipertimbangkan pada kasus
resistensi penisilin
TATALAKSANA

• Terapi pendukung
• Inotropika: pada disfungsi miokardial

• Terapi cairan dan elektrolit

• Nutrisi enteral atau parenteral menurut kebutuhan neonatus

PEMBERIAN ANTIBIOTIKA UNTUK SEPSIS
Ampicillin 100 mg/kg/dosis Jika bayi < 7 hari: q 12 jam
Jika bayi > 7 hari: q 8 jam
Gentamicin 5 mg/kg/dosis Jika BB < 1200 gr
Usia ≤ 7 hari q 48 jam
8 – 30 hari q 36 jam
> 30 hari q 24 jam
Jika BB ≥ 1200 gr
Usia ≤ 7 hari q 36 jam
Usia > 7 hari q 24 jam
Amikacin 7,5 mg/kg/dosis q 12 jam < 7 hari
q 8-12 jam > 7 hari
Vancomycin 15 mg/kg/dosis Bayi < 28 minggu q 24 jam
28-32 minggu q 18 jam
32-36 minggu q 12 jam
≥ 37 minggu q 8 jam
Vancomycin (pada sepsis yang didapat karena 15 mg/kg/hari q 12 jam jika < 38 minggu
cakupan gram-positif) q 8 jam jika cukup bulan

Cefotaxime 50 mg/kg/dosis q 12 jam jika < 7 hari

q 8 jam jika > 7 hari
Ceftazidime 30-50 mg/kg/dosis q 12 jam jika < 7 hari
q 8 jam jika > 7 hari
Oxacillin Sodium 25 mg/kg/dosis q 12 jam < 7 hari
q 8 jam > 7 hari
PEMBERIAN ANTIBIOTIKA UNTUK SEPSIS
Infeksi Anaerobik

Clindamycin 5 mg/kg/dosis q 12 jam < 7 hari

q 8 jam > 7 hari
Infeksi Jamur
Amphotericin-B Awal: 0,25-0,5 mg/kg/dosis q 24 jam
Jaga: tingkatkan dosis q 24-48 jam
harian 0,125-0,25
mg/kg/max. dosis per hari
0,5-1 mg/kg

Jangka Waktu Terapi

• Pada sepsis yang didiagnosis secara klinis, 10-14 hari
• Pada meningitis, 14-21 hari
PENCEGAHAN TERBAIK UNTUK SEPSIS ONSET LAMBAT

1. PENCEGAHAN

2. PENCEGAHAN

3. PENCEGAHAN

Disertai

HAND HYGIENE
PENCEGAHAN SEPSIS
1. Metode Closed Infusion System
o Pembuatan cairan infus dilakukan dalam ruang steril dengan laminar flow

o Dilakukan oleh 2 orang

o Teknik pembuatan cairan aspetik, 1 orang dalam kondisi steril, dan orang kedua tidak steril

o Selama pemberian cairan, tidak boleh dilakukan penambahan cairan untuk menghindari kontaminasi

o Pemberian cairan dan obat-obatan dihitung dalam kebutuhan 24 jam

o Pemasangan infus dengan menggunakan closed system secara aseptik, penggantian infus dilakukan tiap 3 hari
PENCEGAHAN SEPSIS
2. Meningkatkan praktek Hand Hygiene , dengan five moment

3. Meningkatkan penggunaan ”non invasive mechanical ventilation”

4. Melakukan minimal handling pada bayi

5. Meningkatkan pemberian ASI

6. Tidak menggunakan alat habis pakai secara berulang

Simpulan
• Sepsis neonatorum masih menyebabkan mortalitas dan morbiditas tinggi

• Berdasarkan awitan, dibagi menjadi SNAD dan SNAL, batasan waktu 3 hari

• Diagnosis SNAD terutama adanya faktor risiko infeksi korioamnionitis

• Diagnosis SNAL berdasarkan klinis disertai pemeriksaan penunjang

• Standard baku emas pemeriksaan penunjang adalah hasil kultur darah positif

• Pemberian antibiotik harus dilakukan secara rasional

• Tatalaksana yang tepat sangat dianjurkan

TERIMA KASIH