Instrumen Assesment

Anak berkebutuhan khusus

Petunjuk:
1. Berikan tanda cek (√) pada pilihan Ya jika indikasi yang diamati muncul/ tampak
2. Berikan tanda cek (√) pada pilihan Tidak jika indikasi yang diamati tidak muncul/ tidak tampak

AREA ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK KET

1. Menirukan huruf vokal

2. Menunjukkan huruf vokal
3. Menirukan huruf konsonan
4. Menunjukkan huruf konsonan
5. Menunjukkan dan menyebutkan gambar kata
benda
6. Menunjukkan dan menyebutkan gambar kata
kerja
7. Mengelompokkan kata benda dan kata kerja
berdasarkan gambar
8. Membaca huruf
9. Membaca kata (2-3 suku kata)
10. Membaca kalimat (2-6 kata)
11. Membaca cerita (2-3 paragraf) dengan
memperhatikan tanda baca dan intonasi
12. Menulis huruf
13. Menuliskan kata
14. Menuliskan kalimat secara runtut
15. Menuliskan kembali isi cerita (bahasa sendiri)
16. Membuat kalimat sederhana menggunakan
kata benda (lisan dan tulisan)
17. Membuat kalimat sederhana menggunakan
kata kerja (lisan dan tulisan)
Bahasa 18. Membuat kalimat menggunakan kata benda
komunikasi dan kata kerja (lisan dan tulisan)
19. Mengungkapkan keinginan menggunakan
kalimat runtut
20. Menyebutkan identitas diri dengan lengkap
(nama, usia, tgl lahir, nama ortu, nama
saudara, alamat tinggal)
21. Menjawab pertanyaan secara langsung
mengenai kegiatan/hobi/cita-cita
22. Mendengar cerita dan menjawab pertanyaan
sesuai isi cerita
23. Membuat kalimat pertanyaan (lisan dan
tulisan)
24. Menceritakan kegiatan yang telah dilakukan
25. Menceritakan gambar tunggal
26. Menceritakan gambar jamak (gabungan
gambar/aktivitas)
27. Mengurutkan gambar seri
28. Menyesuaikan kalimat berdasarkan gambar
seri
29. Menceritakan gambar berseri menggunakan
bahasa sendiri
30. Menceritakan kembali isi cerita menggunakan
bahasa sendiri
31. Menceritakan kembali isi cerita menggunakan
kalimat runtut
 32. Menentukan kata yang menggunakan imbuhan
di- dan me-
33. Menuliskan kata yang menggunakan imbuhan
di- dan me-
34. Membuat kalimat yang menggunakan imbuhan
di- dan me-
35. Memahami soal cerita yang berhubungan
dengan penjumlahan, pengurangan, perkalian
dan pembagian
Tahapan persepsi visual:
1. Pemahaman gambar
2. Pemahaman warna
3. Pemahaman bentuk geometri (mudah-sulit)
4. Pemahaman angka (mudah-sulit)
5. Pemahaman kata benda
6. Pemahaman kata kerja
7. Pemahaman ukuran (isi, kosong, pendek,
panjang, besar, kecil, dll)
8. Pemahaman konsep waktu (pagi, siang, sore,
malam dan jam)
9. Menyusun pola
10. Menentukan perbedaan pada dua gambar
11. Merangkai gambar (mudah-sulit)
12. Mencocokkan bentuk, angka dan huruf (visual
diskriminasi)
13. Mencocokkan posisi benda (visual spasial)
14. Melengkapi objek tunggal (visual clousure)
15. Mencocokkan bentuk dengan latar belakang
(figure and ground)
16. Pemahaman isi bacaan dengan menentukan topik
Persepsi dan kesimpulan
17. Pemahaman soal cerita (mudah-sulit)
Tahapan persepsi auditori:
1. Pemahaman instruksi yang di dengar (mudah-
sulit)
2. Pemahaman ketukan irama yang didengar
(mudah-sulit)
3. Menentukan bunyi pada kata (kesadaran fonem)
4. Menentukan panjang bunyi pada kata
(kesadaran morfem)
5. Menentukan kata (kesadaran semantik)
6. Memahami isi kalimat atau bacaan (kesadaran
sintaksis)
7. Memahami soal penjumlahan secara lisan
8. Memahami soal pengurangan secara lisan
9. Memahami soal perkalian secara lisan
10. Memahami soal pembagian secara lisan
11. Menulis soal cerita yang berhubungan dengan
operasi penjumlahan secara lisan
12. Menulis soal cerita yang berhubungan dengan
operasi pengurangan secara lisan
13. Menulis soal cerita yang berhungungan dengan
operasi perkalian secara lisan
14. Menulis soal cerita yang berhubungan dengan
operasi pembagian secara lisan
 Tahapan memori visual:
1. Mengingat instruksi secara tertulis
2. Mengingat gambar
3. Mengingat bentuk
4. Mengingat angka
5. Mengingat kata
6. Mengingat kalimat
Memori 7. Mengingat cerita sesuai gambar (mudah-sulit)
Tahapan memori auditori:
1. Mengingat instruksi lisan
2. Mengingat ketukan
3. Mengingat angka (dikte)
4. Mengingat kata (dikte)
5. Mengingat kalimat (dikte)
6. Mengingat pesan
7. Mengingat cerita yang didengar (sederhana-
sulit)
1. Fokus perhatian ketika mengerjakan tugas
menggunakan media motorik, dalam waktu :
• 2- 5 detik
• 5-10 detik
• 10- 30 detik
• 1- 5 menit
• 5- 15 menit

2. Fokus perhatian ketika mengerjakan tugas

menyalin huruf/meniru gambar, dan mewarnai
dalam waktu :
• 2- 5 detik
• 5-10 detik
• 10- 30 detik
• 1- 5 menit
• 5- 15 menit

3. Fokus perhatian ketika mengerjakan tugas

menceritakan kisah sederhana, dalam waktu :
Konsentrasi • 2- 5 detik
• 5-10 detik
• 10- 30 detik
• 1- 5 menit
• 5- 15 menit

4. Fokus perhatian ketika mengerjakan tugas

menuliskan cerita sederhana, dalam waktu :
• 2- 5 detik
• 5-10 detik
• 10- 30 detik
• 1- 5 menit
• 5- 15 menit
5. Fokus perhatian ketika mengerjakan tugas
membaca cerita sederhana, dalam waktu :
• 2- 5 detik
• 5-10 detik
• 10- 30 detik
• 1- 5 menit
• 5- 15 menit
 MEREMAS KERTAS
1. Menggunakan dua tangan
2. Menggunakan satu tangan

MEROBEK KERTAS
1. Merobek kertas ukuran besar
2. Merobek kertas ukuran kecil

BERMAIN MENGGUNAKAN MEDIA MOTORIK

1. Meronce

MEMINDAH BENDA
1. Dengan 2 tangan
2. Dengan 1 tangan
3. Dengan 2 jari
4. Dengan sendok
5. Dengan sumpit

MENCORET-CORET
1. Mencoret acak
2. Mencoret dengan menggunakan pola segitiga,
persegi dan lingkaran
MENGARSIR
1. Vertical
2. Horizontal

MEWARNAI BANGUN DATAR

1. Mewarnai acak
2. Mewarnai searah

MENGGUNTING
1. Memegang gunting
2. Menggunakan gunting
3. Menggunting garis lurus
4. Menggunting garis lengkung
5. Menggunting garis zig-zag
6. Menggunting gambar sederhana

Motorik
MENEMPEL MENGGUNAKAN LEM
Halus

MENGGAMBAR
1. Mencoret-coret
2. Menghubungkan titik ke titik menjadi garis
3. Meniru membuat garis
4. Membuat garis spontan
5. Membuat garis vertikal dan horizontal
6. Meniru membuat lingkaran
7. Membuat lingkaran tanpa melihat contoh
8. Meniru membuat geometri
9. Membuat geometri
10. Meniru menggambar bagian tubuhnya
11. Meniru menggambar benda yang ada
disekitarnya
12. Menggambar sesuai idenya
13. Menggambar sesuai instruksi

MELIPAT KERTAS
1. Melipat kertas menjadi 2 bagian
2. Melipat kertas menjadi 4 bagian
3. Melipat jkertas menjadi 6 bagian
4. Melipat kertas sesuai contoh

MENULIS
1. Memegang pensil dengan benar
2. Menulis garis lurus
3. Menghubungkan 2 titik
4. Menebalkan titik
5. Mencoret bebas
6. Membuat bentuk
7. Menyalin abjad a-z
8. Menulis abjad a –z
9. Menyalin kata
10. Menyalin kalimat sederhana menggunakan spasi
11. Menulis kata sederhana
12. Menulis 1 kalimat sederhana
13. Menulis 1 paragraf

ADAPTASI :
1. Merasakan body image/tekstur (kasar, halus)
2. Merasakan tanah yang kita pijak
3. Merasakan rumput
4. Merasakan pasir

GERAKAN PEMANASAN:
1. Menarik semua anggota tubuh dan persendian
2. Mendorong dagu ke atas dan ke bawah
3. Menarik tangan dan kaki ke atas dan ke bawah
4. Menarik kepala ke kanan dan ke kiri
5. Menarik kepala ke atas ke bawah
6. Membungkuk badan ke atas dan ke bawah dll
7. Menggerakkan gerakan persendian
8. Menggerakkan tubuh dan tangan
9. Mengeleng-gelengkan kepala
10. Lari di tempat

MELATIH KEKUATAN
1. Merayap
2. Merangkak
3. Naik turun tangga
4. Push-up
5. Sit-up
6. Scott jump

DUDUK:
1. Menunjukkan keseimbangan ketika duduk
2. Duduk tegak dalam waktu 3 menit
3. Duduk bersandar 3 menit

BERDIRI:
1. Berdiri beberapa saat
2. Berdiri tegak dalam waktu 3 menit

BERJALAN:
1. Berjalan sambil berpegangan
 2. Berjalan di tempat
3. Berjalan ke kanan dan ke kiri
4. Berjalan ke depan dan ke belakang
5. Berjalan sesuai irama
6. Berjalan jinjit
7. Berjalan melewati rintangan

BERLARI
1. Berlari ke depan dan ke belakang
2. Berlari di tempat
3. Berlari jarak dekat yaitu 100 meter
4. Berlari jarak menengah yaitu 800 meter
5. Berlari jarak jauh yaitu 5000 meter

MELOMPAT
1. Melompat dengan 2 kaki
2. Melompat dengan 1 kaki
3. Melompat ke kanan dan ke kiri
4. Melompat ke depan dan ke belakang
5. Melompati rintangan
6. Melompat sesuai irama

MELEMPAR
1. Melempar bola besar pada jarak dekat dengan
jarak 1 meter sembarang
2. Melempar bola kecil pada jarak dekat dengan
Motorik
jarak 1 meter sembarang
Kasar 3. Melempar bola besar pada jarak dekat dengan
jarak 1 meter sesuai target
4. Melempar bola kecil pada jarak dekat dengan
jarak 1 meter sesuai target
5. Melempar bola besar pada jarak dekat dengan
jarak 2 meter sembarang
6. Melempar bola kecil pada jarak dekat dengan
jarak 2 meter sembarang
7. Melempar bola besar pada jarak dekat dengan
jarak 2 meter sesuai target
8. Melempar bola kecil pada jarak dekat dengan
jarak 2 meter sesuai target
9. Melempar bola ke keranjang pada jarak dekat
10. Melempar bola ke keranjang pada jarak jauh

MENANGKAP:
1. Menangkap bola pada jarak dekat dengan jarak
1 meter
2. Menangkap bola pada jarak jauh dengan jarak 2
meter

GERAKAN KESEIMBANGAN:
1. Berdiri satu kaki ke depan dan ke belakang
2. Berjalan sesuai garis
3. Sikap kapal terbang
4. Berjongkok jinjit
5. Berjongkok
6. Berjalan di papan titian yang tingginya + 30 cm
7. Berjalan di papan titian yang tingginya + 50 cm
8. Berjalan jongkok dengan jarak 2 meter
9. Berjalan gerobak (berjalan menggunakan tangan)
dengan jarak 2 meter.

GERAKAN PEMANASAN:
1. Merayap
2. Merangkak
3. Mengerakkan tangan
4. Mengerakkan kaki
5. Mengerakkan badan

BERENANG:
1. Duduk di pinggir kolam
2. Bermain air (menciprat-ciprat) air
3. Memasukkan setengah badan ke air
4. Berjalan di air yang dangkal
5. Memasukkan seluruh badan ke air menggunakan
hitungan
6. Menggerakkan kaki dengan tangan memegang
alat bantu
7. Meluncur
8. Ke kolam dalam
9. Mengikuti instruksi yang diperintahkan

ADAPTASI :
1. Merasakan body image/tekstur (kasar, halus)
2. Merasakan tanah yang kita pijak
3. Merasakan rumput
Merasakan pasir

GERAKAN PEMANASAN:
1. Menarik semua anggota tubuh dan persendian
2. Mendorong dagu ke atas dan ke bawah
3. Menarik tangan dan kaki ke atas dan ke bawah
4. Menarik kepala ke kanan dan ke kiri
5. Menarik kepala ke atas ke bawah
6. Membungkuk badan ke atas dan ke bawah dll
7. Menggerakkan gerakan persendian
8. Menggerakkan tubuh dan tangan
9. Mengeleng-gelengkan kepala
10. Lari di tempat

MELATIH KEKUATAN
1. Merayap
2. Merangkak
3. Naik turun tangga
4. Push-up
5. Sit-up
6. Skot jump

1. Mandi
• Mengambil air dengan menggunakan gayung
• Menyiramkan air ke badan
• Memakai sabun
• Memakai handuk
2. Menggosok gigi
• Memegang sikat gigi
 • Membuka pasta gigi
• Menuangkan pasta gigi
• Menutup pasta gigi
• Menggosok gigi
• Berkumur-kumur
• Membersihkan sikat gigi

3. Mencuci tangan
• Membuka kran air/ mengambil air dengan
menggunakan gayung
• Membasuh kedua tangan
• Menuangkan sabun ke telapak tangan
• Mengusap dan meratakan busa di tangan
• Membilas tangan dari sisa sabun
• Menutup kran/ menyimpan gayung pada
tempatnya
• Mengeringkan tangan dengan lap

4. Membersihkan BAK dan BAB

• Membersihkan diri dari kotoran (cebok)
• Menyiram kloset

Bina diri 5. Berpakaian

• Membuka celana
• Membuka baju
• Membuka celana dalam
• Membuka kaos dalam
• Memakai celana dalam
• Memakai kaos dalam
• Memakai celana panjang/pendek
• Memakai baju
• Mengancingkan baju
• Melipat pakaian

6. Makan
• Memegang sendok
• Menggunakan sendok dengan benar
• Makan dengan rapi/tidak berceceran

7. Minum
• Mengambil gelas
• Menuangkan air
• Minum dengan benar

8. Kegiatan di tempat tidur

• Mencuci tangan dan kaki sebelum tidur
• Membaca do’a mau tidur
• Membaca do’a bangun tidur
• Membereskan tempat tidur
• Memasangkan sarung bantal
• Merapihkan sprey
9. Mencuci piring
• Memegang piring/ alat makan dengan benar
• Membersihkan sisa makanan dengan
menggunakan sabun
• Membilas dengan air
• Menyimpan piring dan alat makan yang
sudah bersih ke tempatnya
10. Menyapu
• Memegang sapu dengan benar
• Menyapu
• Membuang sampah pada tempatnya

11. Membersihkan lantai

• Mengambil air
• Menuangkan pembersih lantai
• Membersihkan lantai (mengepel)

12. Mencuci pakaian

• Merendam pakaian
• Mengucek pakaian
• Membilas pakaian
• Menjemur pakaian

13. Pubertas (Mentruasi)

• Membuka sampul pembalut
• Memasang pembalut
• Melepaskan pembalut
• Mencuci pembalut
• Membungkus pembalut
• Membuang pembalut pada tempatnya