Surat Pengantar Self Assessment

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Bambang Triyono Putro menyatakan mengirim berkas
FORMSelf AssessmentPeer Review berdasarkan kode jenis beserta Diagnosa Non
Spesialistikyang telah divalidasidan telah disesuaikan dengan kode diagnose kompetensi 4Ayang
ditetapkan dalam PMK No 5 Tahun 2014 dengan kesepakatan sebagai berikut :

1. Jumlah kasus dapat tuntas ditangani di faskes 138 kasus

2. Jumlah kasus tidak dapat tuntas ditangani di faskes sebagai berikut :

No Diagnosa Alasan / Kendala

1 Other tetanus
2 DHF
3 Iron deficiency anaemia
secondary to blood loss
4 Hypermetropia
5 Myopia
6 Astigmatism
7 Presbyopia
Tidak mempunyai R.isolasi
Tidak ada ICU bila masuk stadium DSS
Tidak bisa melakukan transfuse darah
Tidak bisa memberikan resep kaca mata
Tidak bisa memberikan resep kaca mata
Tidak bisa memberikan resep kaca mata
Tidak bisa memberikan resep kaca mata

Demikian surat pengantar form self assessment dibuat dengan sebenarnya dan dapat digunakan
sebagai mestinya.

Kediri, 24 September 2018

dr. Bambang Triyono Putro

NIP. 19731031 200604 1 009