Lampiran 1.

INFORMED CONSENT

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth

Calon Responden Penelitian

Di Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah:

Nama : Ronald ade putra

NIM : 462011074

Adalah Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Kristen Satya

Wacana Salatiga yang sedang mengadakan penelitian dengan judul “GAMBARAN
PENYEBAB KEJADIAN PNEUMONIA PADA BALITA DI PUSKESMAS
PABELAN, KABUPATEN SEMARANG,” Penelitian ini tidak menimbulkan akibat
yang merugikan bagi saudara sebagai responden, kerahasiaan informasi yang
diberikan akan dijaga dan hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian.
Penelitian ini dilakukan dengan wawancara dan observasi seputar masalah
pneumonia yang terjadi pada balita di lingkungan bapak/ibu, maka saya mohon
untuk menandatangani persetujuan. Akan tetapi apabila bapak/ibu tidak bersedia
menjadi responden, maka saudara diperbolehkan untuk tidak ikut dalam penelitian
ini.

Atas perhatian dan kesediaan bapak /ibu, saya ucapkan terima kasih.

Peneliti

(Ronald Ade Putra)

50
 LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya:

Inisial :

Kode Responden :

Umur : tahun

Menyatakan bersedia menjadi responden penilitian yang dilakukan oleh mahasiswa

S1 Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Kristen Satya Wacana Salatiga
yang sedang melakukan penelitian dengan judul ” GAMBARAN PENYEBAB
KEJADIAN PNEUMONIA PADA BALITA DI PUSKESMAS PABELAN,
KABUPATEN SEMARANG,”

Saya memahami bahwa dalam penelitian ini tidak ada unsur yang merugikan, untuk
itu saya setuju dan bersedia menjadi responden dengan menandatangani
persetujuan ini.

Salatiga, 28 Maret 2016

Responden,

(Tanpa Nama)

51
Lampiran 2. PANDUAN WAWANCARA

PANDUAN WAWANCARA (IN-DEPTH INTERVIEW)

GAMBARAN PENYEBAB KEJADIAN PNEUMONIA PADA BALITA
DI PUSKESMAS PABELAN KABUPATEN SEMARANG

1. Inisial/kode :

2. Umur :

3. Pekerjaan :

A. KARAKTERISTIK BALITA

 Umur
1. berapakah umur balita ibu sekarang?
 Status gizi
1. bagaimana pola makan balita ibu sekarang??
2. Jenis makanan apa saja yang sering diberikan?
3. Berapa kali makan sehari?
4. IMT =BB,TB?
 Imunisasi
1. apakah balita ibu sudah di imunisasi??
2. Imunisasi apa saja yang sudah diberikan pada balita ibu?
3. Seberapa sering ibu membawa balitanya ke posyandu?
4. Apakah bayi ibu diberikan vitamin atau suplemen tambahan?

B. SUMBER POLUTAN
 Kebiasaan merokok
1. apakah ada anggota keluarga yang merokok??
2.biasanya jika merokok dimana?

52
 3. jika merokok dekat dengan balita atau tidak?
4. apakah ada keinginan dari orang yang merokok untuk stop merokok?
 Penngunaan racun nyamuk
1. Apakah ibu menggunakan racun nyamuk dalam rumah?
2. Jenis racun apa yang digunakan?? (bakar/ semprot/ elektrik)
3. Apakah balita ibu juga ikut menngunakan obat nyamuk?
4. Apakah ada cara lain yang digunakan untuk mengusir nyamuk?
 Bahan bakar memasak
1. Jika memasak ibu pakai apa?
2. Pada saat ibu memasak balitanya ikut di bawa kedapur gak?
3. Apakah anak ibu terpapar dengan asap kendaraan umum?

C. SANITASI LINGKUNGAN
 Keadaan ventilasi rumah
1. Menurut ibu pentingkah mempunyai ventilasi pada rumah?
2. Menurut ibu ventilasi yang baik seperti apa?
 Kepadatan hunian
1. Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal dirumah?
2. Berapa jumlah kamar tidur yang ada?
 Suhu dan kelembaban
1. Apakah kamar tidur dan ruangan lain selalu dibuka?
2. Alasan jarang atau tidak pernah membuka jendela :……………

53
Lampiran 3. SURAT IJIN PENELITIAN

54
Lampiran 4. VERBATIM PARTISIPAN

Verbatim Partisipan Pertama (01)

Kode Percakapan Baris Tema

0 berapa kah umur balita ibu sekarang? 5 Karakteristik
balita
P1 Oh umur axel sekarang genap empat setengah 10
tahun mas.
0 Terus bagaimana pola makan balita ibu 15
sekarang??
P1 pola makannya yah, mau kadang-kadang mas 20
0 Jenis makanan apa saja yang sering diberikan? 25
P1 ya sayur sayuran, bayam, ayam, tempe tahu, 30
sama nugget,
0 adeknya kuat makan gak bu? 35
P1 kalo disini mau makan mas, tapi kalo di tempat 40
ibunya gak mau makan, yo paling kalo dipaksa 45
dulu.
0 kalo disini makannya berapa kali sehari ya bu? 50
P1 ya biasanya tiga kali mas 55
0 berat badannya sekarang berapa bu? 60
P1 kemarin terakhir ditimbang di posyandu beratnya 65
sekitar 17 kg mas
0 ade axelnya apakah sudah diimunisasi ya bu?? 70
P1 sudah lengkap semua mas, anak saya sudah 75
ikut imunisasi.
0 Imunisasi apa saja yang sudah diberikan pada 80
balita ibu?
P1 yah pokoknya sudah lengkap semua mas ada 85
lima jenis mas
0 Seberapa sering ibu membawa balitanya ke 90
posyandu?
P1 iya mas, sering dibawa mas soalnya dia senang 95
sama teman temannya disana
0 Apakah bayi ibu diberikan vitamin atau suplemen 100
tambahan?
P1 Tidak pernah mas, cuma dapat vitamin dari 105
puskesmas saja
0 Apakah ada anggota keluarga yang merokok? 110
P1 ada mas, ayahnya merokok, juga keluarga yang 115 Sumber
lain merokok mas polutan

55
0 biasanya jika merokok dimana bu? 120
P1 biasanya merokok dimana saja mas. juga paling 125
sering ya di dalam rumah mas
0 jika merokok dekat dengan balita atau tidak? 130
P1 jika ayahnya merokok juga sering sambil 135
gendong ade axel mas, yah pas lagi ada tamu 140
juga taulah namanya juga anak anak datang 145
minta gendong sama bapaknya
0 Apakah ibu menggunakan racun nyamuk dalam 150
rumah?
P1 yah kadang pakai obat nyamuk bakar mas, 155
kadang yo gak pakai mas 160
0 Jenis racun apa yang digunakan?? 165
P1 sering makainya obat nyamuk bakar yang biasa 170
dibeli di warung mas
0 Apakah balita ibu juga ikut menngunakan obat 175
nyamuk?
P1 biasanya obat nyamuk dipakai bersama semua 180
mas, kalo pas tidur malam kan dibakar dalam 185
kamar.
0 Jika memasak ibu pakai apa? 190
P1 kalo saya seringnya pakai kayu bakar mas, 195
soalnya beli gas mahal mas,lebih murah pakai 200
kayu juga mas, untuk biaya hidup saja susah 205
juga mas
0 Pada saat ibu memasak balitanya ikut di bawa 210
ke dapur gak?
P1 kalau adenya lagi rewel pasti dibawa ke dapur 215
juga mas, soalnya ade axel gak mau kalau 220
digendong sama orang lain
0 Menurut ibu pentingkah mempunyai ventilasi 225 kondisi
pada rumah? lingkungan
P1 menurut saya penting mas agar angin bisa 230 rumah
masuk kedalam ruangan,
0 Menurut ibu ventilasi yang baik seperti apa? 235
P1 menurut saya ventilasi yang baik itu yang 240
mempunyai lubang agak besar dan jumlahnya
banyak sehingga angin yang masuk juga banyak
mas
0 Apakah tiap kamar ada jendelanya? 245
P1 Belum ada jendela mas di kamar, jendela cuma 250
di ruangan tamu saja
0 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal 255
dirumah?

56
P1 anggota keluarga yang tinggal dalam rumah ada 260
enam orang mas, itu sama keponakannya juga 265
kan tinggal bersama dalam rumah ini mas. 270
0 Berapa jumlah kamar tidur yang ada? 275
P1 jumlah kamar tidurnya ada tiga ruang mas 280
0 Apakah kamar tidur dan ruangan lain selalu 285
dibuka?
P1 Kalau kamar tidur selalu terbuka, kalau ruang 290
tamu jendela kadang kadang saja mas baru
dibuka
0 Alasan jarang atau tidak pernah dibuka 295
jendelanya?
P1 yah semuanya pada sibuk mas jadi gak ada 300
yang mau membuka jendelanya, kadang aja kalo 305
siang terlalu panas baru dibuka jendelanya. 310
0 Terimakasih ya bu atas waktu dan informasinya. 315

Verbatim Partisipan Kedua (02)

Kode Percakapan Baris Tema

0 berapa kah umur balita ibu sekarang? 5 karakteristik
balita
P2 Umur ade sekarang dua tahun delapan bulan mas 10
0 Terus bagaimana pola makan balita ibu sekarang? 15
teratur atau gimana?
P2 pola makanya teratur mas, biasanya pagi hari 20
jelas udah sarapan bareng kakaknya ke sekolah, 25
kalo siang biasalah, malam juga biasanya makan 30
setelah sholat maghrib.
0 Jenis makanan apa saja yang sering diberikan? 35

P2 Biasanya dikasih sayur mayur, sama ayam itu 40

ikan, tahu tempe biasalah mas
0 adek nya kuat makan gak bu? 45
P2 Yah lumayanlah makannya, teratur juga mas 50
0 makannya berapa kali sehari ya bu? 55

P2 Biasalah tiga kali sehari makannya mas 60

0 kira kira berat badannya sekarang berapa ya bu? 65
P2 Yah beratnya cuman sebelas kilogram mas 70
0 ade nya apakah sudah diimunisasi ya bu?? 75

57
P2 Sudah semua mas, lengkap 80
0 Imunisasi apa saja yang sudah diberikan pada 85
balita ibu?
P2 Pokoknya udah lengkap semua mas, ada lima 90
jenis, ada polio, BCG, campak,

0 Seberapa sering ibu membawa balitanya ke 95

posyandu?
P2 Sebulan sekali mas, tiap hari rabu pertama 100
imunisasinya itu memang jatah posyandu
0 Apakah bayi ibu diberikan vitamin atau suplemen 105
tambahan?
P2 Yah dapatnya pas kalo sakit, yah dapatnya dari 110
dokter, jadi saya ngak pernah saya ngasih vitamin 115
atau suplemen tambahan mas selain pemberian 120
dari orang ahlinya
0 Apakah ada anggota keluarga yang merokok? 125 sumber polutan
P2 Wah itu bapaknya rajanya mas kalau merokok, 130
0 biasanya jika merokok dimana bu? 135
P2 Biasanya di ruangan tamu mas, tapi kalau di 140
kamar nggak pernah mas
0 jika merokok dekat dengan balita atau tidak? 145
P2 Wah biasanya sambil pangku adeknya mas kalo 150
pas merokok
0 Apakah ada niat dari bapak untuk berhenti 155
merokok bu?
P2 Ada sih niat mas, tapi Cuma niat aja tapi gak ada 160
pergerakannya dan belum tau kapan baru berhenti
mas
0 Apakah ibu menggunakan racun nyamuk dalam 165
rumah?
P2 saya pakainya kelambu mas, kadang kadang aja 170
saya pakai obat nyamuk bakar
0 Jenis racun apa yang digunakan?? 175
P2 Seringnya pakai obat nyamuk baygon 180

0 Apakah balita ibu juga ikut mengunakan obat 185

nyamuk?
P2 Yah namanya juga dibakar dalam kamar tidur 190
pasti anaknya ikut pakai mas

0 Jika memasak ibu pakai apa? 195

58
P2 Masaknya pakai gas mas, kalo untuk masak air 200
minum saya masak pake kayu bakar juga mas, 205
tapi tempatnya di belakang rumah mas
0 Pada saat ibu memasak balitanya ikut di bawa ke 210
dapur gak?
P2 Ndak pernah, dari kecil saya ndak pernah nyambi 215
sambil 220
gendong anak, apalagi sekarang adeknya udah
bisa jalan jadi dah biasa main sendiri
0 Menurut ibu pentingkah mempunyai ventilasi pada 225 kondisi
rumah? lingkungan
P2 Wah itu penting sekali mas, yaitu dalam rangka 225 rumah
sirkulasi udara
0 Menurut ibu ventilasi yang baik seperti apa? 230
P2 Yah ventilasi yang baik itu yang lubang anginnya 235
besar mas, agar angin yang masuk juga banyak
0 Apakah ada jendela di tiap kamar? 240
P2 Saat ini di tiap kamar belum ada jendela mas. 245
0 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal 250
dirumah?
P2 Jumlah anggota keluarga ada empat yaitu anak 255
dua sama bapak ibu.
0 Berapa jumlah kamar tidur yang ada? 260
P2 Kamar tidurnya ada dua mas 265
0 Apakah kamar tidur dan ruangan lain selalu 270
dibuka?
P2 Ya mas kamar tidur selalu terbuka, maklum mas 275
keadaannya masih kayak gini, sebenarnya belum
layak huni.
0 Apakah ibu sering membersihkan ruangan? 280
P2 Yah setiap pagi mas, selalu dibersihkan 285
0 Terimakasih ya bu atas waktu dan informasinya. 290

Verbatim Partisipan Ketiga (03)

Kode Percakapan Baris Tema

0 Berapakah umur balita Ibu sekarang?? 5
P3 Ummm,,, umur nya dua tahun lima bulan mas 10 karakteristik
0 Bagaimana pola makanya sekarang bu? 15 balita
P3 Yah makanya kadang susah kadang gampang gitu 20

59
 mas,
0 Jenis makanan apa yang sering diberikan bu? 25
P3 Biasalah apa yang dimakan orangtuanya itu juga 30
yang dimakan anaknya, seringnya sayur sayur 35
bayam, kalo telur kadang kadang, itu yang 40
putihnya aja yang dimakan. agak susah juga 45
makannya mas.
0 Berat badannya sekarang berapa ya bu? 50
P3 Kemaren ditimbang pas posyandu tuh beratnya 60
sepuluh kilogram mas, itu adeknya lagi panas mas
jadi berat badannya turun.
0 Tinggi badannya sekarang berapa ya bu? 70
P3 Waduh lupa mas. 75
0 Adenya sudah diimunisasi apa belum ya bu? 80
P3 Sudah lengkap semua mas, kemarin imunisasi 85
terakhir polio
0 Adeknya dibawa ke posyandu seberapa sering 90
bu?
P3 Posyandunya setiap bulan mas, 95
o Itu sudah pasti dibawa ya bu ke posyandu? 100
P3 Yah kalo pas ada halangan gak dibawa mas,ya 105
pas gak ada halangan baru di bawa sih mas 110
0 Apakah bayinya sering di berikan vitamin atau 115
suplemen tambahan ya bu? 120
P3 Yah kadang pas kalo ada rejeki dibelkan mas, klo 125
pas gak ada yah gak gak dibelikan,rejeki kan 130
belum tentu lancar mas,misalnya seperti itu apa 135
tambahan vit.com atau sakatonik,kadang 140
diberikan dari puskesmas
0 Apakah ada anggota keluarga yang merokok? 145
P3 Wah bapaknya sendiri juga merokok mas, tapi kita 150
sudah hati hati anak biar menghindar, namanya 155 sumber polutan
juga anak sama orangtua pasti selalu mengejar
bapaknya.
0 Biasanya bapaknya kalo merokok dimana?? 160
P3 Yah merokok di sembarang tempat mas 165
0 Kalo pas merokok dekat gak sama anaknya? 170
P3 Yah kalo kita sebenarnya, contoh anaknya di 175
dalam kita di sini, tapi namanya anak pasti ngejar 180
terus minta digendong mas. 185
0 Kalo pas digendong sambil merokok gak? 190
P3 Yah kadang-kadang pas digendong sambil 195
merokok mas
0 Apakah bapaknya ada keinginan untuk berhenti 200
merokok?
P3 Pingin banget sih mas berhenti merokok tapi gak 205

60
 bias
0 Apakah keluarga menggunakan racun nyamuk 210
dalam rumah?
P3 Wah gak pernah mas, misalnya obat nyamuk 215
oleskah atau bakar gal pernah mas, saya 220
makainya kelambu mas.
0 Ada cara lain gak untuk mengusir nyamuk? 225
P3 Yah itu mas saya pakai sabut kelapa, saya bakar 230
nanti selang beberapa menit nyamuknya lari. 235
0 Jika masak pakainya apa? 240
P3 Memasak pakainya kayu bakar mas, diambil dari 245
kebun
0 Kalo pas masak adenya sambil digendong yah? 250
P3 Gak pernah mas nyambi, paling kalo ibunya lagi 255
masak gantian bapak yang gendong adeknya mas 260
0 Menurut ibu penting gak punya ventilasi rumah? 265
P3 Yah pasti penting mas, namanya orang pasti 270 kondisi
butuh udara segar mas 275 lingkungan
0 Menurut ibu ventilasi yang baik itu yang 280 rumah
bagaimana?
P3 Gimana yah,menurut saya biasalah yang dipakai 285
mas, gak tau saya yang bagus tuh gimana 290
0 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal 300
dalam rumah?
P3 Ada empat orang mas, anak dua sama bapak ibu 305
0 Jumlah kamar tidurnya ada berapa? 310
P3 Ada dua mas,tapi yang satunya belum jadi 315
mas,yah sementara yang di pakai satu kamar 320
untuk tidur berempat
0 Kamar tidurnya apakah selalu dibuka ya? 325
P3 Ya kamar tidur selalu terbuka mas soalnya 330
pintunya aja belum ada mas, apalagi jendelanya 335
juga belum ada juga
0 Yang kamarnya udah ada jendelanya gak pak? 340
P3 Belum dibuat jendelanya mas, sementara masih 345
tertutup, nanti baru dibobol terus dibuatkan 350
jendela.
0 Alasannya kenapa gak pakai jendela pak? 355
P3 Pemikiran saya dulu waktu dibuat rumahnya yah 360
biar asap atau debu gak masuk dalam kamar mas, 365
kan dapurnya juga ada di samping kamar tidur itu. 370
0 Ruangan ini sering dibersihkan gak ? 375
P3 Yah jarang mas,apalagi anak2 kalo main pasti 380
bawa masuk kertas atau apalah kedalam kamar 385
mas. jadi berantakan semua mas, apalagi 390
lantainya juga belum dikasih semen jadi berdebu 400

61
 mas.
0 Oke terima kasih ya atas waktunya. 405

Verbatim partisipan keempat (04)

Kode Percakapan Baris Tema

0 Berapakah umur balita Ibu sekarang?? 5 karakteristik
P4 umurnya genap lima tahun mas 10 balita
0 Bagaimana pola makannya bu? 15
P4 Makannya seringkali susah mas, harus dipaksa 20
0 Jenis makanan apa yang sering diberikan bu? 25
P4 seringnya sayur-sayuran, agak susah juga 30
makannya mas.
0 Berat badannya sekarang berapa ya bu? 35
P4 Terakhir ditimbang beratnya sekitar tujuh belas 40
kilogram mas.
0 Adenya sudah diimunisasi apa belum ya bu? 45
P4 Sudah lengkap mas, imunisasi terakhir polio di 50
posyandu.
0 Adeknya dibawa ke posyandu seberapa sering bu? 55
P4 setiap bulan mas, di sini kan jadi tempat posyandu. 60
0 Apakah ada anggota keluarga yang merokok? 65 sumber polutan
P4 Ada mas, bapaknya perokok berat. 70
0 Biasanya bapaknya kalo merokok dimana?? 75
P4 Yah bisa merokok dimana saja. 80
0 Kalo pas merokok dekat gak sama anaknya? 85
P4 Seringkali sih dekat dengan anaknya ketika 90
merokok.
0 Apakah bapaknya ketika menggendong anaknya 95
sambil merokok?
P4 Ya mas, bapaknya sering menggendong anaknya 100
sambil merokok.
0 Apakah keluarga menggunakan racun nyamuk 105
dalam rumah?
P4 Ya mas saya biasanya pakai obat nyamuk bakar. 110
0 Jika masak pakainya bahan bakar apa? 115
P4 Di sini masak biasanya pakainya kayu bakar mas. 120
0 Apakah pada saat ibu memasak balitanya ikut 125
dibawa ke dapur?
P4 Ya kadang-kadang mas, itu kalau rewel. 130
0 Menurut ibu penting gak punya ventilasi rumah? 135 kondisi
P4 Yah pasti penting mas, karena kan untuk sirkulasi 140 lingkungan
udara rumah

62
0 Menurut ibu ventilasi yang baik itu seperti apa? 145
P4 Yah yang lubang untuk anginnya besar mas, agar 150
angin dari luar rumah yang masuk juga banyak.
0 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal 155
dalam rumah?
P4 Ada lima orang mas, anak sama bapak ibu dan 160
kakek nenek
0 Jumlah kamar tidurnya ada berapa? 165
P4 Ada dua mas 170
0 Kamar tidurnya apakah selalu dibuka? 175
P4 Kamar tidur memang terbuka mas, maklum 180
soalnya rumahnya sangat sederhana, jadi belum
ada pintu di tiap kamar.
0 Yang kamarnya sudah ada jendelanya? 185
P4 Kamar belum ada jendelanya mas. 190
0 Apakah Ruangan ini sering dibersihkan ? 195
P4 Yah jarang mas, karena kesibukan, makanya agak 200
berantakan.
0 Terima kasih atas waktunya. 205

Lampiran 5. DOKUMENTASI

63
Gambar 1. Penggunaan kayu bakar untuk memasak

Gambar 2. Ukuran jendela yang kecil dan tanpa ventilasi

Gambar 3. Kandang hewan yang dekat dengan rumah

64
Gambar 4. Kondisi rumah tanpa pintu dan lantai yang berdebu

Gambar 5. Tempat bermain anak yang berdebu

65
Gambar 6. Kamr belum mempunyai jendela dan ukuran ventilasi yang kecil

Lampiran 6. TABEL PENGELOMPOKAN TEMA

No Kode Kata Kunci Kategori/sub Tema

Tema
1 1. P1 B10 B65, 1. Umur, berat a. status gizi karakteristik
P2 B10 B70, badan b. status balita
P3 B10 B60, 2. Kelengkapan imunisasi
P4. Imunisasi
2. P1 B85, P2 balita
B80, P3 B85,
P4 B50.
2 1. P1 B115, P2 1. Bapak 1. merokok sumber
B130, P3 merokok. 2. pemakaian polutan
B150, P4 2. Pemakaian racun nyamuk
B70. racun nyamuk 3. bahan bakar
2. P1 B170, P2 bakar dan memasak
B180, P3 atau serabut
B230, P4 kelapa
B110. dibakar.
3. P1 B195, P2 3. Pemakaian
B205, P3 kayu bakar
B245, P4 untuk bahan
B120. bakar
memasak.
3 1. P1 B250, P2 1. Kamar tidur 1. ventilasi kondisi
B245, P3 tidak 2. kepadatan lingkungan
B345, P4 berjendela, penghuni rumah
B190. tidak ada 3. suhu dan
2. P1 B260, P2 ventilasi. kelembaban
B255, P3 2. Banyaknya
B305, P4 penghuni
B160. rumah.
3. P1 B300, P2 3. Kamar tidur
B275, P3 selalu terbuka,
B330, P4 karena tidak
B180 berpintu.

66
67