PERTANYAAN PASIEN HOME VISIT

1.

Pekerjaaan? TB? BB?

2.

Apa yang dilakukan pada saat pasien sesak napas?

Apakah ada perubahan? Apakah keluhan hilang?
Apa yang dilakukan sejak dahulu jika asma kambuh?
Apakah ada obat simpanan?

3.

Kapan pertama kali keluhan asma muncul?

4.

Siapa yang pertama kali mendiagnosa asma?

5.

Bagaimana pengobatannyannya selama ini?

6.

Apakah masih mengkonsumsi obat rutin sampai sekarang?

7.

Obat apa saja?

8.

Biasanya berobat kemana?

9.

Apakah rutin kontrol penyakit asma? sampai dengan kapan?

10.

Kapan terakhir asma kambuh sebelum keluhan yang sekarang?

11.

Apa yang ibu lakukan untuk mencegah asma kambuh?

12.

Apakah ibu tau faktor-faktor yang dapat mencetuskan penyakit asma?

13.

Sesak karena batuk pilek timbul kapan?

14.

Batuk pilek karena apa?

Apakah sebelumnya memang mudah untuk terkena batuk pilek?
Keluhan batuk pileknya seperti apa? apakah sempat diobati?

15.

Bagaimana aktivitas kemarin? apakah terganggu dengan keluhan batuk pilek dan sesaknya? masih dapat mengerjakan segala sesuatunya sendiri?

16.

Pernahkan tes alergi? bagaimana hasilnya?

17.

Adakah riwayat alergi?

18.

Selain keluhan sesak di paru ada keluhan lain, nyeri dada, keluhan selain di paru-paru?

19.

Adakah riwayat trauma, operasi dan masuk RS? Pernahkah asma sampai dirawat di RS?

20.

Adakah riwayat DM?

21.

Adakah riwayat HT?

22.

Riwayat merokok, minum alkohol?

23.

Adakah riwayat penyakit lain selain asma?

24.

Anak ke berapa dari berapa bersaudara?

25.

Riwayat penyakit keluarga? ada yang asma?

26.

Kebiasaan tidur di kasur kapuk?

27.

Gorden berbulu?

28.

Debu di kipas angin, di lingkungan rumah? Bagaimana cara menghindari debu?

29.

Tidur memakai kipas atau AC?

30.

Apakah memakai karpet berbulu? Apakah jika tidur memakai selimut?

31.

Seberapa sering alat-alat yang dapat di hinggapi debu di cuci? *AC, kipas, sprei, karpet, gorden dll

32.

Dirumah tinggal berapa orang?

33.

Data anggota keluarga yang tinggal serumah?

34.

Siapa saja yang bekerja?

35.

Bagaimana dengan pendapatan per bulannya?

36.

Keadaan rumah :
-

Ventilasi cukup cahaya atau tidak? ada berapa?

Langit-langit rumah sering bocor atau tidak? langit rumah terbuat dari apa? lantai? dinding?

Sumber air dari mana?

Jarak septic tank?

Air bagus atau tidak?

Cara pembuangan sampah?

Ukuran rumah? luas kamar?

Berapa kamar tidur?

Berapa toilet?

37.

Hubungan dengan keluarga? Apakah sering berkumpul?

38.

Hubungan dengan tetangga?

39.

Bagaiamana aktivitas sehari-hari? apakah padat?

40.

Pola makan teratur atau tidak? Sering masak dirumah? Atau sering makan makanan dari luar? Makanan yang biasa di konsumsi sehari-hari?

41.

Bagaimana pola tidurnya?

42.

Adakah keluhan stress belakangan ini?

43.

Data anggota keluarga yang tinggal serumah?

Foto setiap bagian rumah : Bagian depan rumah, ruang tamu, ruang makan, dapur, kamar tidur, kamar mandi, kasur, karpet, kipas, gorden, AC, obatobatan pasien, oksigen, foto dengan pasien

*Isi kuesioner pasien ! isi kuesioner aktivitas pencegahan kekambuhan asma ! ACT !

*Catat pertanyaan* pasien !