MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU BERSALIN

A. DATA SUBJEKTIF

Ibu Suami
Nama : Ny. Vivi Tn. Wahyu Andika
Umur : 22 Tahun 23 Tahun
Agama : Islam Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Wirasawasta
Alamat : Aek Buru Selatan Aek Buru Selatan
No. Hp : 0821-6497-5006 0821-6497-5006
1. Biodata

2. Kunjungan Saat ini

Kontrol Ulangan
Alasan Datang/Keluhan Utama
Tanggal : 14 Juni 2022 Pukul: 07.30 WIB
Ibu datang ke Puskesmas untuk memeriksakan kehamilannya.
 3. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 Tahun
Lama : ± 7– 8 hari
Siklus : 28-30 hari
Jumlah Darah : 3 x ganti pembalut
Konsistensi : Cair
Dismenorhoe : tidak ada
4. Riwayat Kehamilan Sekarang
HPHT : 18-09-2021 Paritas : G1P0A0
TTP : 25-06-2022 UK : 14 – 06 – 2022
18 – 09 – 2021-
9 x 4 = 36 mg
9 x 2 = 14 hr
= 38 mg
Gerakan janin : dirasakan lebih dari >20x/hari dalam 24 jam
ANC : Trimester I : 1 Kali di Posyandu
Trimester II : 1 Kali di Posyandu
Trimester III : 2 kali di puskesmas
Imunisasi : Ibu mendapatkan suntik TT pertama pada bulan
Januari dan TT kedua pada bulan februari
Fe : Ibu mengatakan minum tablet Fe secara teratur 1x
sehari, sebelum tidur
5. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

Persalinan BBL Nifas

Ha
Umur Jenis Komplikasi
mil Tgl Penol BB Keada Kelai
Kehami Persali Laktasi
Ke Lahir ong Ibu Bayi Lahir an nan
lan nan
3000
1. 4 th 38 mg PSP Bidan - - baik lancar -
gr
2. HAMIL INI

6. Riwayat Kontrasepsi
 Kontrasepsi yang pernah digunakan : suntik KB 3 bulan
7. Riwayat Kesehatan Ibu dan Keluarga
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit berat seperti jantung,
hipertensi, asma, diabetes, dan penyakit menular seperti TBC
(Tuberculosis), HIV/AIDS, Hepatitis. Ibu juga mengatakan di dalam
keluarga nya tidak mempunyai riwayat kehamilan kembar.
8. Riwayat Perkawinan
Ibu mengatakan menikah 1 kali pada usia 21 tahun, usia suami 22 tahun.
9. Keadaan Psikososial Spiritual
a. Kehamilan ini diinginkan
b. Pengetahuan ibu tentang kehamilandan keadaan sekarang cukup.
c. Penerimaanterhadap kehamilan saat ini diterima.
d. Tanggapan keluarga terhadap kehamilan mendukung.
e. Ketaatan ibu dalam beribadahrajin.
10. Pola Kebiasaan Sehari-hari

Pola Sehari-hari Sebelum Hamil Selama Hamil

1. Nutrisi
a. Makan 3 kali sehari 3 kali sehari
Jenis makanan Nasi, Sayur, Lauk, Nasi, Sayur, Lauk, Pauk,
Pauk buah
(pada trimester pertama
ibu mengalami emesis
gravidarum yang
membuat ibu tidak selera
makan.

± 8 gelas sehari
Air putih/susu
b. Minum 5 – 7 gelas sehari (Selama hamil ibu sering
Jenis minuman Air Putih minum dan sering BAK)
2. Istirahat
a. Siang ± 1 jam ± 1 jam
 b. Malam ± 7 jam ± 7 jam
(Ibu tidak mengalami
perubahan pola istirahat)
3. Eliminasi
a. BAK 4 – 5 kali / hari 5 – 9 kali / hari
Warna Kuning Jernih Kuning Jernih
(Selama hamil ibu sering
BAK, terutama pada
malam hari)

b. BAB 1 kali / hari 1 kali / hari

Warna Kuning Kecoklatan Kuning Kecoklatan
Lembek Lembek
(selama hamil ibu tidak
mengalami perubahan
pola BAB)
4. Personal Hygiene
a. Mandi 2 kali / hari 2 kali / hari
(selama hamil ibu sering
mengeluarkan keringat,
maka dari itu ibu selalu
mencari tempat yang
sejuk agar tidak banyak
mengeluarkan keringat)
b. Gosok Gigi 2 kali / hari 2 kali / hari
c. Keramas 1 kali / hari 2 kali / hari
(selama hamil ibu sering
mengeluarkan keringat,
maka dari itu ibu lebih
sering keramas karena
rambut ibu bau dan
lembab)

d. Perawatan Tidak pernah Tidak pernah

Payudara (ibu tidak pernah
perawatan payudara dan
kolostrum ibu belum
keluar)
e. Perawatan Setiap mandi Setiap mandi
 Vulva (selama hamil ibu tidak
pernah mengalami
pengeluaran caian
vagina, bila celana dalam
ibu basah ibu selalu
menggantinya

f. Aktivitas Sebagai ibu rumah Sebagai ibu rumah

tangga mengurus anak tangga mengurus anak
dan membersihkan dan membersihkan
rumah rumah

g. Hubungan
Seksual 3 kali / minggu 1 kali / minggu

11. Kebiasaan
Merokok : Tidak pernah merokok
Minum Jamu-jamuan : Tidak pernah minum jamu-jamuan
Minum- minuman Keras : Tidak pernah minum-minuman keras
Makanan – minuman Pantangan : Tidak ada makan & minuman pantangan
Perubahan Pola Makan : Terdapat perubahan pola makan pada
trimester I
12. Tempat Dan Petugas Kesehatan Yang Diinginkan Membantu
Persalinan:
Poned Puskesmas Janji Kec. Bilah Barat.

DATA OBJEKTIF

1. PemeriksaanUmum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda vital
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
 Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,7°C
d. Status Gizi
TB : 150 cm
BB : 57 kg
BBsebelum hamil :46 kg
LILA : 27 cm

2. Pemeriksaan Khusus

Kepala : Bersih, tidak ada benjolan, tidak adaketombe,

rambut hitam,distribusi rambut merata
Wajah : Tidak ada oedema, pucat, tidak ada cloasma
gravidarum
Mata : Simetris, Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,
rangsangan pupil terhadap cahaya baik
Hidung : Bersih, tidak ada polip, tidak ada sekret, penciuman
baik
Telinga : Bersih, tidak ada polip, tidak ada sekret,
pendengaran baik
Gigi dan Mulut : Bibir tidak pucat, tidak ada stomatitis, tidak ada
karies gigi
Leher : Tidak ada pembesaran baik pada kelenjar tiroid dan
kelenjar limfe
Payudara : Bentuk simetris, puting susu menonjol, aerola
mammae hyperpigmentasi, tidak ada nyeri tekan
Abdomen : Bentuk asimetris, tidak ada bekas luka operasi,
ada striae lipid
Leopold I : TFU 34 cm, pada fundus teraba bulat, lembek, tidak
melenting (bokong)
Leopold II : Bagian perut sebelah kiri teraba keras panjang
memapan (PU-KI), sebelah kanan teraba bagian
 ekstremitas.
Leopold III : Bagian terbawah perut ibu teraba bulat, keras, dan
Melenting (kepala)
Leopold IV : Bagian kepala janin sudah masuk ke PAP (pintu
Atas Panggul) atau divergen

Taksiran Berat Janin : (32-11) X 155 = 3255 gram

Punctum maksimum : dibawah pusat kuadaran IV sebelah kiri perut
DJJ : 142 kali/menit, reguler
Genetalia : Vulva dan vagina bersih, tidak ada oedema, tidak
ada varises
Anus : Tidak ada hemoroid
3. Pemeriksaan Penunjang
HB : 11,5 gr/dL
Protein Urine : Tidak dilakukan
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Tanggal Pengkajian : 14 Juni 2022

Waktu : 07.30 WIB
Tempat : Ruang Bersalin Puskesmas Janji
Pengkaji : Bidan Eka Nuning US

KALA I
DATA SUBJEKTIF
Ibu datang pada pukul 07.30 WIB mengatakan sudah mengeluarkan lendir
bercampur darah dan merasakan mules-mules perut bagian bawah hingga menjalar
ke pinggang bagian belakang. Ketuban belum pecah, pergerakan janin masih
dirasakan.

DATA OBJEKTIF
A. Pemeriksaan Umum

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Emosional : Stabil
4. Tanda Vital
a. TD : 120/80 mmHg
b. Pols : 84 x/menit
c. RR : 20 x/menit
d. Temp : 36,8°C
B. Pemeriksaan Umum
1. Inspeksi
a. Muka : Muka tidak tampak pucat
b. Mata : Konjumctiva tidak anemis
c. Dada :Mammae Simetris, kedua puting susu tampak
menonjol dan aerola hiperpigmentasi

2. Inspeksi Abdomen : Membesar dengan arah memanjang

3. Palpasi Abdomen
a. Leopold I : TFU : 32 cm (3 jari di bawah prosesus xifoideus), TBJ
: 3255 gram usia kehamilan 38 minggu .
b. Leopold II : Punggung kiri

c. Leopold III : Persentasi Kepala

d. Leopold IV : kedua tangan tidak bertemu (Divergen), penurunan

kepala 3/5

4. Auskultasi : DJJ: 148 x/menit, punctum maksimum kuadran kiri

bawah pusat

5. His/Kontraksi : 4 kali dalam 10 menit dengan durasi 30 detik

6. Anogenital
a. Perineum : Utuh, ada luka parut
b. Pengeluaran : Lendir bercampur darah
c. Anus : Tidak ada haemoroid
7. Pemeriksaan Dalam
a. Portio : Antefleksi
b. Pembukaan serviks : 5 cm
 c. Ketuban : Utuh
d. Persentasi : Kepala
e. Penurunan bagian : Hodge III
Terbawah
f. Posisi : UUK Ki Dep
g. Molase : 0 (Tidak ada)
ANALISIS
Inpartu kala I Fase Aktif

PENATALAKSANAAN
1. Mengobservasi keadaan pasien, janin, dan kemajuan persalinan menggunakan
partograf setiap 30 menit. Pertograf sudah dilampirkan.
2. Memberitahukan pada ibu dan keluarga bahwa ibu dan janin dalam keadaan
baik, pembukaan sudah 5 cm. Ibu dan keluarga sudah mengetahui keadaannya
janinnya.
3. Mengajarkankepadakeluargacaramengelus(masase)pinggangibudanmenganjur
kankeluargaagartetapmengeluspinggangibuuntukmengurangi rasasakit
padapinggangibu.Suamisudahsedangmemasasepinggangibudanibumengatakan
merasanyamandengan tindakantersebut.
4. Menganjurkan keluarga untuk memberikan makan dan minum pada ibu disela
HIS agar dapat memenuhi kebutuhan energi dan nutrisi guna mencegah
dehidrasi dan tenaga saat mengedan.
5. Memberikan support fisik dan mental pada ibu dengan melibatkan suami dan
keluarga untuk membantu dalam memberikan dukungan pada saat persalinan.
Suami dan keluarga telah memberikan dukungan pada ibu dan ibu merasa
tenang.
6. Membimbing teknik relaksasi HIS, dengan menarik napas panjang kemudian
dilepaskan dengan cara meniupkan napas sewaktu ada HIS. Ibu sudah mengerti
dan akan melakukannya jika ada kontraksi.
7. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih. Ibu mengerti dan
segera berkemih jika merasa ingin BAK.
8. Memberikan kebebasan posisi melahirkan yang nyaman untuk ibu. Ibu
memilih untuk tidur dengan posisi miring ke kiri dan segera mengganti posisi
miring ke kiri.
9. Mengajarkankepadaibucaramengedan,yaitumengambilnapasdarihidungkemudi
anmengedansepertisaatsusahBABdantanpamengeluarkansuarayanglainagarpro
seskelahiranbayidapatberjalandenganbaik.Ibumengerti dengan
penjelasanyangdiberikan.

10. Memantaukemajuan persalinandenganmenggunakanpartograf.

Evaluasi : Kemajuanpersalinan sudah dipantau dalam partograf.
11. Menyiapkanalat dan tempatpersalinan.
Evaluasi : Alatdantempatpersalinansudahdisiapkan di ruangbersalin.

KALA II
DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan mulesnya bertambah sering, merasa ingin BAB dan mengedan,
gerakan janin masih dirasakan.

DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum : Baik
2. Abdomen
Kandung Kemih : Kosong
Penurunan Kepala : 0/5
DJJ : 142x/menit
His Kuat, Frekuensi : 4x dalam 10 menit dengan durasi 40 detik
3. Pemeriksaan Dalam : Pukul 10.30 WIB
Portio : Tidak Teraba
Pembukaan Serviks :10 cm
Selaput Ketuban : Utuh
Penurunan Terbawah : Hodge IV
Posisi : UUK Ki Dep
Molase : 0 (Tidak ada)
4. Inspeksi Tanda Gejala Kala II
Adanya dorongan untuk meneran
Anus : Membuka (Adanya tekanan pada anus)
Perineum : Menonjol
Vulva : Membuka

ANALISIS
Inpartu Kala II

PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan pada ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap,
ibu akan segera melahirkan. Ibu dan keluarga sudah mengerti
2. Menganjurkan suami dan keluarga untuk mendampingi ibu selama persalinan.
Suami sudah mendampingi ibu.
3. Melakukan pemecahan ketuban. Ketuban dipecahkan dengan warna jernih
Pukul 10.35 WIB.
4. Mengatur posisi setengah duduk dengan meminta bantuan suami sampai ibu
merasa nyaman dengan posisinya.
5. Memimpin persalinan, pada saat ada his membimbing pasien untuk meneran,
saat kepala terlihat di vulva dengan diameter 5-6 cm, pasang handuk bersih
diperut pasien, buka partus set, gunakan sarung tangan pada kedua tangan,
saat kepala sudah tampak, tangan kanan menahan perineum dengan arah
tahanan ke dalam dan ke bawah, sedangkan tangan kiri menahan kepala bayi
agar tidak terjadi defleksi maksimal, setelah kepala sudah keluar bersihkan
hidung dan mulut bayi menggunakan kasa steril, lalu memeriksa leher bayi
apakah ada lilitan tali pusat atau tidak jika ada maka kendorkan, kemudian
tempatkan kedua tangan pada bitemporalis bayi untuk melahirkan bahu
dengan cara tarik kepala ke arah bawah untuk melahirkan bahu depan dan
tarik kepala ke arah atas untuk melahirkan bahu belakang, pindahkan tangan
dominan ke bawah badan bayi untuk menyangga kepala, kemudian sanggah
dan susur, bayi lahir spontan pukul 10.55 WIB, JK : Laki-Laki, BB:
 2700gram, PB: 47 cm. Lakukan Penilaian pada bayi, bayi segera menangis,
kulit kemerahan, dan tonus otot baik, perdarahan kala II ± 80 cc.
6. Mengecek fundus untuk memastikan janin tunggal. Janin tunggal.
7. Melakukan suntikan oksitosin 1 menit setelah bayi baru lahir 10 IU secara IM
pada 1/3 paha bagian luar ibu. Ibu bersedia untuk di suntik dan oksitosin telah
diberikan.
8. Menjaga kehangatan bayi. Bayi segera dikeringkan dan diselimuti.
9. Melakukan pemotongan tali pusat. Tali pusat di klem 3 cm dari pusat bayi
dan 2 cm dari klem pertama, kemudian tali pusat dipotong di antara 2 klem.
10. Melakukan IMD dan diletakkan di atas perut ibu. Bayi segera mencari puting
susu ibu.

KALA III Pukul : 11.10 WIB

DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan merasa senang dan lega atas kelahiran bayi nya, ibu merasa lelah
dan perut terasa mules dan ada rasa ingin mengedan lagi.

DATA OBJEKTIF
1. Keadaaan umum : Baik
2. Tanda-tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
RR : 21 x/menit
Pols : 86 x/menitt
Temp : 36,9ºC
3. Palpasi Abdomen
Kandung Kemih : Kosong
Kontraksi Uterus : Baik dan Keras
TFU : Sejajar Pusat
4. Inspeksi Genetalia
Tampak tali pusat menjulur di depan vulva.
ANALISIS
Ibu P1A0 kala III

PENATALAKSANAAN
1. Memberikan pujian dam selamat kepada ibu dan suami atas kelahiran si bayi.
Ibu sangat senang dan suami sujud syukur dan mengadzankan bayi nya
2. Melakukan manajemen aktif kala III:
a. Melakukan penegangan tali pusat terkendali dengan posisi tangan Dorso
kranial. Sudah dilakukan PTT.
b. Memantau tanda lepasnya plasenta. Terlihat tanda-tanda lepasnya
plasenta (Tali pusat memanjang, uterus membulat, dan ada semburan
darah tiba-tiba dari vagina).
c. Melahirkan plasenta. Plasenta lahir spontan pukul 11.10 WIB
d. Melakukan massase fundus selama 15 detik untuk merangsang kontraksi,
lalu ajarkan ibu dan keluarga untuk melakukan massase. Ibu dan keluarga
sudah mengetahui cara massase uterus.
e. Memeriksa kelengkapan plasenta. Kotiledon lengkap dan selaput plasenta
utuh.
f. Mengobservasi jumlah perdarahan. Jumlah perdarahan ±150 cc.

KALA IV Pukul : 11.55 WIB

DATA SUBJEKTIF
Perut ibu masih terasa mules. Ibu merasa lelah dan bahagia dengan kelahiran
bayinya.

DATA OBJEKTIF
1. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
RR : 21 x/menit
Pols : 85 x/menit
Temp : 36,9ºC
2. Palpasi Abdomen
Kandung Kemih : Kosong
Kontraksi Uterus : Baik dan keras
TFU : 2 Jari di bawah Pusat
3. Inspeksi Genetalia
Luka Jalan Lahir : Tidak ada
Pengeluaran Darah : Ada, Lochea rubra
Jumlah Perdarahan : ± 50 cc

ANALISIS
Ibu P2A0 Kala IV

PENATALAKSANAAN
1. Mengajarkan pada ibu dan keluarga cara massase uterus agar uterus tidak
lembek. Ibu dan keluarga sudah bisa melakukan massase.
2. Memberikan rasa aman dan nyaman pada ibu. Tubuh ibu telah di bersihkan
dengan air DTT dam pakaian ibu telahh diganti dengan yang bersih dan
kering.
3. Mendekontaminasikan tempat tidur ibu denga larutan klorin 0,5% dan air
DTT. Tempat tidur ibu telah bersih.
4. Mendekontaminasikan alat dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit dan
membuang sampah. Alat direndam dan sampah sudah dibuang.
5. Melakukan pemantauan TTV, kontraksi uterus, perdarahan, kandung kemih,
setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada satu jam
kedua pasca persalinan.
Jam Tanda Vital
Waktu Kontraksi TFU Kandung Perdara
ke- TD N S Uterus Kemih han
I 36,6º
12.00 120/80 82 Keras 2 jari bawah pusat Kosong
C
12.15 83 Keras 2 jari bawah pusat Kosong
13.30 82 Keras 2 jari bawah pusat Kosong
 13.45 82 Keras 2 jari bawah pusat ±20 cc
36,6º
14.00 110/80 84 Keras 2 jari bawah pusat Kosong
II C
14.30 84 Keras 2 jari bawah pusat ±20 cc

6. Memberikan injeksi Vitamin K pada bayi 1 jam setelah lahir dengan dosis
1 cc secara IM pada paha kiri untuk mencegah perdarahan pada otak dan
memberikan antibiotik salep mata untuk mencegah infeksi. Vitamin K dan
salep mata telah diberikan.
7. Memberikan imuniasai Hepatitis B dengan dosis 0,5 cc secara IM setelah 6
jam Post partum. Hepatitis B telah diberikan.
8. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum untuk mencegah dehidrasi agar
dapat memulihkan tubuhnya. Ibu segera makan roti dan minum air putih.
9. Menganjurkan ibu untuk istirahat karena ibu telah bekerja keras melahirkan
bayinya dengan membantu ibu dengan posisi yang nyaman. Ibu mengerti dan
akan beristirahat.
10. Membantu ibu ke kamar mandi, bila ibu ingin BAK atau BAB karena ibu
masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan. Ibu sudah
mengetahuinya.
11. Melakukan rawat gabung (Rooming In) untuk meningkatkan hubungan ibu
dan bayinya.
12. Melengkapi partograf dan mendokumentasikan hasil asuhan.
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA NIFAS

Tanggal Pengkajian : 14 Juni 2022

Waktu : 17.15 WIB
Tempat : Ruang Bersalin Puskesmas Janji
Pengkaji : Bidan Eka Nuning US

DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan perutnya mules dan sudah BAK

DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
2. Tanda-Tanda Vital
TD : 120/70 mmHg
RR : 21 x/menit
Pols : 84 x/menit
Temp : 36,3ºC
3. Pemeriksaan Kebidanan
 - Mammae : Membesar, aerola hiperpigmentasi, puting menonjol
- Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, kandung kemih
kosong. TFU 2 jari di bawah pusat, konsistensi keras, kontraksi baik
dan keras
- Genetalia : Perineum tidak ada laserasi
Lochea : Rubra Warna : Merah
Bau : Khas Jumlah : ±40 cc
Konsistensi : Cair
- Ekstremitas : Tidak ada oedema, tidak ada varises, tidak ada nyeri
tekan, tanda homman (-)

ANALISIS
Ibu Post Partum 6 Jam

PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan. Ibu sudah mengetahui hasil
pemeriksaan keadaan umum ibu baik, dan perdarahan berwarna merah.
Evaluasi : Ibu sudah mengetahui tentang keadaannya.
2. Menjelaskan pada ibu bahwa rasa mules setelah persalinan adalah hal
yang normal apabila tidak ada kontraksi atau perut ibu tidak mules maka
akan terjadi perdarahan.
Evaluasi : Ibu sudah mengerti tentang keadaannya.
3. Menganjurkan ibu agar memberikan ASI kepada bayi untuk
memperlancar pengeluaran ASI.
Evaluasi : Ibu bersedia memberikan ASI pada bayi.
4. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini.
Evaluasi : Ibu sudah mulai duduk dan berjalan.
 5. Menganjurkan kepada ibu untuk selalu menjaga kebersihan diri terutama
pada daerah kewanitaannya dan mengganti pembalut apabila sudah
penuh.
Evaluasi : Ibu mengerti dan akan sering mengganti pembalut.
6. Menganjurkan pada ibu untuk merawat tali pusat agar tetap bersih dan
kering.
Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melakukannya.
7. Menganjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup.
Evaluasi : Ibu akan melakukannya.
8. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi guna untuk
mempercepat pemulihan dan pengeluaran ASI serta memperlancar.
Evaluasi : Ibu mau memakan-makanan yang bergizi seperti lauk pauk,
sayur dan buah.
9. Menjadwalkan pemeriksaan selanjutnya, kunjungan rumah pada Tanggal
27 Maret 2022. Ibu sudah mengetahui jadwal pemeriksaannya.

MANAJEMEN ASUHAN PADA BAYI BARU LAHIR

Tanggal Pengkajian :14 Juni 2022

Waktu : 07.30 WIB
Tempat : Ruang Bersalin Puskesmas Janji
Pengkaji : Bidan Eka Nuning US

BIODATA
Nama Bayi : Bayi Ny. V
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir/Pukul : 14 Juni 2022/ 10.55 WIB
Anak Ke : Satu

DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan bayi nya sudah mau menyusu tetapi ASI ibu belum keluar dan
bayi mau mengisap puting susu ibu,menangis saat BAK dan sudah BAB pukul
13.05 WIB.

DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
2. Tanda-Tanda Vital
Pernafasan : 60 x/menit
Nadi : 122 x/menit
Suhu : 36,3ºC
Berat Badan : 2700 Gram
Panjang Badan : 45 cm
3. Pemeriksaan Antropometri
Lingkar Kepala : 32 cm
Lingkar Dada : 34 cm
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Bersih, sutura normal, tidak ada caput succedaneum,
Tidak ada molase dan tidak ada cepal hematoma.
b. Mata : Simetris, tidak ada tanda-tanda infeksi, sklera putih,
Konjunctiva merah muda.
c. Telinga : Bersih, daun telinga terbentuk, telinga simetris dan
normal
d. Mulut : Bibir tidak pucat, refleks rooting (+), Refleks Sucking
(+)
e. Leher : Tidak ada pembengkakan dan refleks Tonick neck (+)
f. Dada : Simetris, tidak ada tarikan dinding dada.
g. Abdomen : Bulat dan menonjol, tali pusat dibungkus kassa steril,
dijepit kuat, tidak merah dan tidak ada perdarahan.
h. Genetalia :tidak ada kelainan
i. Ekstremitas : Refleks babinski (+), refleks moro (+)
Bawah
 j. Anus : Lubang anus (+), tidak ada kelainan, mekonium sudah
keluar

ANALISIS
Neonatus normal 6 jam.

PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan dan kondisi bayi sehat.
Evaluasi : Ibu dan keluarga sudah mengetahui hasil pemeriksaaan dan kondisi
bayi.
2. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kehangatan bayi nya. Bayi dibedong
dengan kain bersih dann kering dan diletakkan di samping ibu sambil di
susui.
3. Mengajari ibu cara perawatan tali pusat, tali pusat tidak perlu di betadin akan
tetapi ibu harus menjaga kebersihan dan menjaga tali pusat agar tetap kering
dan membungkusnya dengan kassa steril, jika bayi BAK segera ganti
popoknya kemudian bersihkan dan keringkan tali pusat.
Evaluasi : Ibu memahami dan mempraktekkan cara merawat tali pusat.
4. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi bayi dengan
menetekkan bayi ke ibunya sesegera mungkin saat bayi menginginkannya dan
menjelaskan bahwa lambung bayi akan kosong setiap 2 jam.
Evaluasi : Ibu sudah mengerti dan bersedia menetekkan bayi segera ketika
bayi menginginkannya.
5. Menjadwalkan pemeriksaan berikutnya. Kunjungan rumah pada Tanggal 27
Maret 2022.
 DATA PERKEMBANGAN PADA KUNJUNGAN RUMAH

Tanggal Pengkajian : 18 Juni 2022

Waktu : 10.00 WIB
Tempat : Aek Buru Selatan
Bidan : Eka Nuning US

DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan tidak ada keluhan pada bayi nya, bayi menyusu dengan baik.
BAB dan BAK Lancar, tali pusat belum terlepas

DATA OBJEKTIF
a. Keadaan Umum : Baik
b. Pernapasan : 58 x/menit
c. Suhu : 36,5ºC
d. Mata : Tidak ada tanda infeksi, konjunctiva merah muda,
sklera tidak ikterus
e. Refleks Hisap : Baik
f. Abdomen : Tali pusat belum lepas, tidak ada tanda-tanda infeksi.
g. Eliminasi : BAK sudah 3 kali dan BAB 1 kali

ANALISIS
Neonatal fisiologis 4 hari

PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bayinya.
Evaluasi : Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan dan keadaan bayi dalam
keadaan baik dan sehat.
2. Memastikan tidak ada kelainan pada bayi.
Evaluasi : Tidak ada kelainan pada bayi.
3. Memastikan bayi beraktifitas dengan baik dan tidak ada masalah dengan
menyusu.
Evaluasi : Bayi dapat beraktifitas dengan baik dan menyusu dengan baik.