Instrumen Penilaian Kinerja Kepala SMK
Cabang Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur Wilayah Kabupaten Lamongan
NO BUTIR PENILAIAN
I. MANAJERIAL
1 Kepala Sekolah menyusun
Rencana Kerja Jangka Menengah
(RKJM) yang memuat rumusan
Visi Sekolah, Misi Sekolah,
Tujuan Sekolah, Strategi
pencapaian tujuan berdasarkan
evaluasi pelaksanaan program
tahun sebelumnya.
2 Kepala Sekolah menyusun
Rencana Kerja Tahunan (RKT)
yang dinyatakan dalam Rencana
Kegiatan dan Anggaran Sekolah
(RKAS) yang melibatkan
pemangku kepentingan melalui
langkah perumusan, reviu, dan
penetapan.
3 Kepala Sekolah memfasilitasi
berbagai kegiatan untuk
memotivasi siswa agar memiliki
perilaku dan mengembangkan
sikap orang beriman melalui
pembiasaan (budaya sekolah),
keteladanan dalam menghayati ,
dan mengamalkan sesuai dengan
ajaran agama yang dianut.
4 Kepala Sekolah memfasilitasi
berbagai kegiatan untuk
menumbuhkan sikap sosial dengan
karakter jujur dan bertanggung
jawab, peduli, gotong- royong dan
demokratis, percayadiri, serta
nasionalisme
NILAI
BUKTI FISIK CATATAN
Dokumen Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM) Syahrul Mubarok
Memuat rumusan visi ,misi ,tujuan dan strategi Helmi
• Berita acara perumusan
• Berita Acara reviu
• Berita Acara penetapan
• Daftar hadir kegiatan perumusan
• Daftar Hadir Kegiatan Reviu
• Daftar Hadir penetapan.
. RKT dan/atau RKAS Syahrul Mubarok
• Dokumen Evaluasi Diri Sekolah yang menggunakan Helmi
instrumen Akreditasi atau SPMI atau instrumen lainnya.
• Berita acara perumusan
• Berita Acara reviu
• Berita Acara penetapan
• Ditetapkan oleh Kepala Sekolah
• Daftar hadirpihak yang terlibat (warga sekolah, komite
sekolah, dan pihak- pihak pemangku kepentingan lain).
• Program sekolah yang telah dituangkan dalam Slamet Supriyono
RKT/RKAS misalnya: PPK. Kegiatan Defi Kurnia Sari
keagamaan, ibadah.
• Integrasi pengembangan sikap beriman dan
bertakwa kepada Tuhan YME dalam kegiatan
pembelajaran tertuang dalam RPP.
• Integrasi pengembangan sikap beriman dan
bertakwa kepada Tuhan YME dalam pelaksanaan
pembelajaran.
• Foto-foto kegiatan: ekstrakurikuler keagamaan
dalam penumbuhan sikap religius siswa.
• Pembiasaan berdoa setiap memulai dan
mengakhiri kegiatan.
• Melaksanakan kegiatan ibadah.
• Program sekolah yang telah dituangkan dalam Slamet Supriyono
RKT/RKAS misalnya: GLS, ekstrakurikuler Alhuyen Berlian Frislauna
Pendidikan Kepramukaan, dan ekstrakurikuler lainya. Muttaqin
• Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau bukti
lain)
• Catatan konselor/guru BK.
• Jurnal siswa dan guru.
• Menumbuhkan sikap saling menolong/berempati.
• Menghormati perbedaan.
• Antri saat bergantian memakai fasilitas sekolah
• Berpakaian sopan sesuai aturan sekolah.
• Mengucapkan salam saat masuk kelas
• Sikap santun dalam berbicara dan berperilaku.

NO BUTIR PENILAIAN
5 Kepala Sekolah memiliki program
gerakan literasi yang
mencerminkan sikap pembelajar
sejati sepanjang hayat
diwujudkan dalam aktivitas
pembelajaran baik di dalam kelas
maupun di luar kelas, melalui
pembiasaan program tersebut.
6 Kepala Sekolah memfasilitasi
kegiatan siswa untuk
menumbuhkan perilaku yang
mencerminkan sikap sehat
jasmani dan rohani,setiap siswa
terlibat dalam seluruh kegiatan
baik intrakurikuler, kokurikuler,
dan ekstrakurikuler melalui
kegiatan kesiswaan, berupa:
olahraga, seni, kepramukaan,
UKS, Keagamaan, dan
mengikutsertakan atau
mengadakan lomba yang terkait
dengan kesehatan jasmani dan
rohani.
7 Kepala Sekolah
memfasilitasi kegiatan siswa
untuk memiliki pengetahuan
faktual, konseptual, prosedural,
dan metakognitif.
8 Kepala Sekolah memfasilitasi
siswa untuk memiliki
keterampilan berpikir dan
bertindak kreatif, produktif, kritis,
mandiri, kolaboratif, dan
komunikatif melalui pengalaman
pembelajaran dan di dalam atau di
luar kelas, misalnya praktik di
laboratorium; penelitian
sederhana; studi wisata; seminar
atau workshop; peragaan atau
pameran; dan pementasan karya
seni.
NILAI
BUKTI FISIK CATATAN
• Dokumen Rencana Program Literasi yang tertuang Syahrul Mubarok
dalam RKT/RKAS Nurul Khomariah
• Dokumen Penilaian Program
Literasi.
• Dokumen Laporan pelaksanaan Kegiatan literasi.
• Disediakan waktu yang cukup untuk kegiatan literasi.
• Membaca/menulis buku dan bacaan lainnya di
ruang baca/pojok baca/tempat yang tersedia.
• Laporan Penyelenggaraan lomba yang terkait
dengan literasi.
• Pajangan/Display karya tulis siswa (berupa puisi,
artikel, biografi, sejarah, dan lain-lain) dan merotasi
secara berkala.
• Penghargaan terhadap prestasi siswa secara berkala.
• Laporan Pelatihan tentang literasi.
• Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau
dokumen pelaksanaan lain)
• Dokumen Program kegiatan kesiswaan Slamet Supriyono
• Laporan kegiatan kesiswaan. Ahmad Rovicky
• Dokumentasi (daftar hadir siswa dalam pembelajaran,
ekstrakurikuler wajib maupun pilihan
• Kegiatan UKS yang meliputi kantin sehat, bina
mental untuk pencegahan NAPZA (Narkotika, Alkohol,
Psikotropika, dan Zat Adiktif)
, HIV/AIDS, tindak kekerasan, dan lain-lain.
• Keikutsertaan dalam lomba bidang olah raga dan seni.
• Catatan perkembangan siswa
dari guru PJOK/wali kelas/Kepala Sekolah.
• Dokumen Silabus setiap mata pelajaran. Syahrul Mubarok
• Dokumen RPP setiap mata pelajaran Elsa Nuraini Usdiana
• Bahan ajar/Lembar Kerja Helmi
• Hasil Penilaian Kompetensi pengetahuan
• Laporan kegiatan dan dokumentasi kegiatan
ekstrakurikuler pendalaman komoetensi
pengetahuan
• Dokumen Siabus Syahrul Mubarok
• RPP Elsa Nuraini Usdiana
• Laporan praktik (yang telah dibuat siswa). Helmi
• Laporan penelitian yang telah dibuat siswa
• Produk yang dibuat siswa
• Hasil Penialian Portofolio Siswa
• Hasil Penilaian Praktik Siswa
• Hasil Penialian Produk
• Hasil Penialian Proyek
• Laporan pelaksanaan studi wisata, seminar,
workshop, peragaan, pameran, dan pementasan
karya seni, dan lain-lain.

NO BUTIR PENILAIAN
9 Kepala Sekolah Meningkatkan
prestasi belajar siswa dalam nilai
Ujian Akhir
10 Kepala Sekolah Meningkatkan
prestasi siswa dalam lomba bidang tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota
akademik
11 Kepala Sekolah Meningkatkan
prestasi siswa pada bidang
non akademik dalam lomba
bidang:(1) seni, (2) sosial, (3)
kemasyarakatan
12 Kepala Sekolah mengupayakan
jumlah lulusan yang diterima
jenjang pendidikan lanjutan.
NILAI
BUKTI FISIK CATATAN
o Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Nasional, Syahrul Mubarok
Ujian Sekolah berstandar Nasional dan Ujian Sekolah Helmi
mengalami kenaikan
o Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Nasional
dan Ujian Sekolah berstandar Nasional mengalami
kenaikan
o Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Nasional
dan Ujian Sekolah mengalami kenaikan
o Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Nasional
atau Ujian Sekolah berstandar Nasional atau Ujian
Sekolah mengalami
kenaikan
o Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Nasional
dan Ujian Sekolah berstandar Nasional dan Ujian
Sekolah tidak
mengalami kenaikan
Skor 4 : Jumlah peserta didik yang berprestasi di Syahrul Mubarok
Helmi
meningkat sangat baik dari tahun sebelumnya
Skor 3 : Jumlah peserta didik yang berprestasi
di tingkat Nasional dan/atau
Provinsi, Kab/Kotameningkat dari tahun
sebelumnya
Skor 2 : Jumlah peserta didik yang
berprestasi di tingkat Provinsi dan Kab/Kota
meningkat sangat baik dari tahun
sebelumnya Skor 1 : Jumlah peserta didik
yang berprestasi di tingkat Provinsi atau
Kab/Kotameningkat dari tahun sebelumnya
Skor 0 : Tidak ada peningkatan prestasi peserta
didik
Skor 4: Jumlah prestasi lomba ketiga Syahrul Mubarok
bidang meningkat sangat baik dari tahun Helmi
sebelumnya
Skor 3: Jumlah prestasi lomba tingkat nasional
naik dan provinsi atau Kab/Kota
meningkat baik dari tahun sebelumnya
Skor 2: Jumlah prestasi lomba tingkat
Provinsi dan Kab/Kota meningkat
sangat baik dari tahun sebelumnya
Skor 1: Salah satu Jumlah prestasi lomba
meningkat baik dari tahun sebelumnya
Skor 0: Tidak mengalami kenaikan
Skor 4: Persentase kelulusan 100% dan yang Slamet Supriyono
melanjutkan pendidikan persentasenya naik Alhuyen Berlian Frislauna
Skor 3: Persentase Kelulusan 100% dan yang
melanjutkan persentasenya tetap
Skor 2: Persentase Kelulusan 100% dan
yang melanjutkan persentasenya turun
Skor 1: Persentase Kelulusan 100% dan tidak ada
yang melanjutkan pendidikan
Skor 0: Persentase kelulusan kurang dari 100%

NO BUTIR PENILAIAN
13 Kepala Sekolah mengupayak an
jumlah lulusan yang diterima
bekerja di berbagai bidang
pekerjaan.
14 Kepala Sekolah memfasilitasi
siswa untuk memiliki keterampilan
bertindak secara mandiri,
kolaboratif, dan komunikatif
melalui pendekatan ilmiah sebagai
pengembangan dari yang
dipelajari pada satuan pendidikan
dan sumber lain secara mandiri
yang diperoleh dari pengalaman
pembelajaran dan kegiatan,
meliputi: Penugasan individu,
Penugasan kelompok, Pelaporan
tugas/kegiatan, Presentasi hasil
penugasan, Keterlibatan dalam
kepanitiaan, Keterlibatan dalam
penyusunan program sekolah.
15 Kepala Sekolah memfasilitasi guru
dalam menumbuhkan kompetensi
sikap spiritual siswa melalui
pembelajaran langsung dan tidak
langsung (indirect teaching),
keteladanan, pembiasaan, dan
budaya sekolah dengan
memperhatikan karakteristik mata
pelajaran serta kebutuhan dan
kondisi siswa.
NILAI
BUKTI FISIK CATATAN
Skor 4: Persentase kelulusan 100% dan yang bekerja di Slamet Supriyono
berbagai bidang persentasenya naik Alhuyen Berlian Frislauna
Skor 3: Persentase Kelulusan 100% dan yang bekerja di
berbagai bidang persentasenya tetap
Skor 2: Persentase Kelulusan 100% dan yang bekerja di
berbagai bidang persentasenya turun
Skor 1: Persentase Kelulusan 100% dan tidak ada yang
bekerja di berbagai bidang
Skor 0: Persentase kelulusan kurang dari 100%
• Dokumen RPP yang memuat penugasan individu dan Syahrul Mubarok
kelompok. Elsa Nuraini Usdiana
• Dokumen Laporan tugas dan kegiatan oleh siswa. Helmi
• Bahan dan dokumentasi presentasi tugas
• SK Kepanitiaan dan laporan kegiatan.
• Surat Tugas/SK tentang penyusunan program sekolah
• Silabus Syahrul Mubarok
• RPP yang memuat rancangan penilaian sikap spiritual Elsa Nuraini Usdiana
• Instrumen observasi, penilaian diri, dan penilaian Helmi
antar
teman.
• Buku Pedoman Guru
• Buku yang digunakan guru dalam pembelajaran
• Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran
• Jurnal nilai (Sikap spiritual siswa diamati dan dicatat
wali kelas/guru BK, dan guru kelas/ mata pelajaran).
• Program kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan
Keagamaan, misalnya: pesantren kilat, ceramah
keagamaan, baca tulis Al-Quran, retreat atau kegiatan
keagamaan lainnya.
 NILAI
NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

16 Kepala Sekolah memfasiitasi guru • Buku Pedoman Guru Slamet Supriyono

dalam menumbuhkan kompetensi • Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran. Alhuyen Berlian Frislauna
sikap sosial yaitu menghayati dan • Alat evaluasi dan buku nilai (Sikap sosial siswa Muttaqin
mengamalkan perilaku: (a) jujur; diamati dan dicatat wali kelas/guru BK, dan guru Ahmad Rovicky
(b) disiplin; (c) santun; (d) peduli kelas/mata pelajaran).
(gotong royong, kerjasama, toleran, • Rancangan penilaian pada RPP
damai); (e) bertanggung jawab; (f) setiap mata pelajaran
responsif; dan (g) proaktif dalam • Jurnal penilaian,
berinteraksi secara efektif melalui • Dokumen observasi
pembelajaran langsung dan tidak • Penilaian diri
langsung/indirect teaching • Penilaian antar teman.
(keteladanan, pembiasaan, dan • Program kegiatan ekstrakurikuler
budaya sekolah) dengan • Laporan Hasil kegiatan ekstrakurikuler berupa
memperhatikan karakteristik mata kegiatan Krida, misalnya: Kepramukaan, Latihan
pelajaran serta kebutuhan dan Kepemimpinan Siswa (LKS), Palang Merah Remaja
kondisi siswa. (PMR), Usaha Kesehatan Sekolah (UKS), Pasukan
Pengibar Bendera (Paskibra), dan lainnya.
• Laporan Latihan olah- bakat latihan olah-minat,
misalnya: pengembangan bakat olahraga, seni dan
budaya, pencinta alam, jurnalistik, teater, dan lain-lain.

17 Kepala Sekolah memfasilitasi guru
dalam menumbuhkan kompetensi
Inti pengetahuansiswa baik
pengetahuan fakta, konsep,
prosedural, dan metakognitif.
Perangkat pembelajaran guru yang disusun sesuai Syahrul Mubarok
dengan tingkat kompetensi inti 3 (pengetahuan) dan Elsa Nuraini Usdiana
kompetensi dasar pada KI tersebut pada SMA: Ika Faizatul Ummah
• Program Tahunan Helmi
• Program Semester
• Silabus
• RPP
• Buku Pedoman Guru
• Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
pembelajaran.
• Perangkat Penilaian Kompetensi pengetahuan (Kisi-
kisi dan Soal tes tulis dan/atau lisan, dan pedoman
penskoran)
• Lembar Tugas Terstruktur
• Lembar Kegiatan Mandiri siswa.
• Handout
• Program kegiatan ekstrakurikuler berupa Kegiatan
Ilmiah Remaja (KIR), kegiatan penguasaan keilmuan
dan kemampuan akademik, penelitian, kelompok
pencinta teknologi informasi dan komunikasi,
rekayasa, dan lainnya.
• Laporan Kegiatan
Ekstrakurikuler
 NILAI
NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

18 . Kepala Sekolah memfasiitasi guru DokumenPerangkat pembelajaran guru yang disusun Syahrul Mubarok
dalam menumbuhkan kompetensi sesuai dengan tingkat kompetensi inti 4 (keterampilan) Elsa Nuraini Usdiana
inti dan kompetensi dasar: Ika Faizatul Ummah
4 Ketrampilan Siswa (KI-4), • Program Tahunan Helmi
yaitu menunjukkan keterampilan • Program Semester
menalar, mengolah, dan menyaji • Silabus
secara: (a) efektif, (b) kreatif, (c) • RPP
produktif, (d) kritis, (e) mandiri, • Buku Pedoman Guru
(f) kolaboratif, (g) komunikatif, • Buku yang digunakan dan siswa dalam pembelajaran
dan (h) solutif dalam ranah konkret • Lembar Tugas Terstruktur
dan abstrak terkait dengan • Lembar Kegiatan Mandiri Siswa melalui
pengembangan dari yang proyek, portofolio, dan produk.
dipelajarinya di sekolah, serta • Buku Nilai
mampu menggunakan metode • Dokumen hasil penilaian keterampilan kinerja, proyek
sesuai dengan kaidah keilmuan. , produk, dan portofolio.

19 . Kepala Sekolah mengelola • Dokumen Silabus setiap mata pelajaran Syahrul Mubarok
perangkat pembelajaran yang • Dokumen RPP Guru mata pelajaran pada semua Elsa Nuraini Usdiana
dikembangkan untuk semua mata tingkat dan kelas. Ika Faizatul Ummah
pelajaran sesuai dengan tingkat • Buku yang digunakan guru dan siswa dalam Helmi
kompetensi dan ruang lingkup pembelajaran.
materi pembelajaran. • Program Tahunan
• Program Semester

20 Kepala Sekolah membentuk Tim • SK penetapan tim pengembang kurikulum sekolah Syahrul Mubarok
Pengembang Kurikulum (sekurang- • Daftar Hadir Kegiatan Pengembangan Kurikulum Helmi
kurangnya meliputi guru mata (sekurang-kurangnya guru matapelajaran/kelas,
pelajaran, konselor/guru BK, konselor/BK, komite sekolah, penyelenggara
Komite Sekolah atau pendidikan)
penyelenggara pendidikan) dalam • Daftar Hadir Nara Sumber
mengembangkan kurikulum • Berita Acara Penetapan
sekolah. Kurikulum
• Notulen rapat pengembangan kurikulum
• Lembar Persetujuan Pengawas
Sekolah.

21 . Kepala Sekolah • Dokumen KTSP yang disusun sesuai ketentuan Syahrul Mubarok
mengorganisasikan • Dokumen KTSP memuat rumusan visi, misi, Slamet Supriyono
penyusunanKTSP mengacu pada dan tujuan sekolah Alhuyen Berlian Frislauna
Kerangka Dasar pada Standar Isi • Dokumen KTSP memuat pengorganisasian Sutomo
meliputi: (1) Perumusan visi, misi, muatan kurikuler Didik Supriyadi
dan tujuan satuan pendidikan; (2) • Dokumen KTSP memuat Pengaturan beban Abdullah Adib
Pengorganisasian muatan kurikuler belajar siswa dan beban kerja guru pada tingkat M. Ulin Nuha
satuan pendidikan; (3) Pengaturan kelas;
beban belajar siswa dan beban • Dokumen KTSP memuat Kalender pendidikan satuan
kerja guru pada tingkat kelas; (4) pendidikan;
Penyusunan kalender pendidikan • Dokumen silabus muatan atau mata pelajaran muatan
satuan pendidikan; (5) Penyusunan local;
silabus muatan atau mata pelajaran • Dokumen RPP setiap
muatan local; (6)Penyusunan muatan pembelajaran/matapelajaran
rencana pelaksanaan
pembelajaran setiap muatan
pembelajaran.
 NILAI
NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

22 . Kepala Sekolah/Tim • Laporan Analisis Konteks Syahrul Mubarok

Pengembang Kurikulum Sekolah
mengembangkan kurikulum sesuai
dengan Prosedur Operasional
Standar meliputi:
a. Analisis konteks
b. Penyusunan dokumen
Kurikulum c. Penyusunan silabus
muatan atau mata pelajaran muatan
lokal;
dan
d. Penyusunan rencana
pelaksanaan pembelajaran setiap
mata pelajaran
• Dokumen I Kurikuum sekolah yang telah ditetapkan Slamet Supriyono
oleh Kepala Sekolah berdasarkan pertimbangan komite Alhuyen Berlian Frislauna
sekolah dan dikoordinasikan oleh pengawas sekolah. Sutomo
• Dokumen I Kurikulum Sekolah telah disahkan oleh Didik Supriyadi
pemerintah daerah sesuai dengan kewenangannya. Abdullah Adib
• Silabus setiap mata pelajaran M. Ulin Nuha
(Dokumen II) Helmi
• RPP setiap matapelajaran
(dokumen III)

23 Kepala Sekolah melaksanakan • Struktur kurikulum yang ditetapkan dalam Dokumen I Syahrul Mubarok
kurikulum sesuai pedoman, Kurikulum Sekolah Slamet Supriyono
meliputi: (1) kegiatan • Dokumen penugasan guru berdasarkan struktur Alhuyen Berlian Frislauna
intrakurikuler seperti yang kurikulum Sutomo
tercantum di dalam struktur • Dokumen kegiatan Penugasan Didik Supriyadi
kurikulum di atas; (2) kegiatan Terstruktur Abdullah Adib
kokurikuler sesuai ketentuan; (3) • Dokumen Kegiatan Mandiri M. Ulin Nuha
kegiatan ekstrakurikuler sesuai • Jadwal pelajaran yang menkomodir alokasi waktu yang Helmi
ketentuan; (4) Jumlah alokasi telah ditetapkan dalam Struktur Kurikulum Elsa Nuraini Usdiana
waktu jam pembelajaran baik • RPP
kegiatan intrakurikuler, • Hasil belajar
kokurikuler, dan ekstrakurikuler • Dokumentasi Kegiatan ekstrakurikuler (foto, daftar
disesuaikan dengan peraturan hadir, laporan nilai ekstra kurikuler)
yang berlaku; (5) Penugasan
terstruktur adalah kegiatan; (5)
Kegiatan mandiri; (6) Penambahan
Beban BelajarSatuan pendidikan
dapat menambah beban belajar 2
(dua) jam per minggu

24 Kepala Sekolah memfasilitasi • Dokumen silabusyang memiliki Didik Supriyadi

pengembangan silabus
matapelajaran berdasarkan Standar
Kompetensi Lulusan, Standar Isi,
dan Standar Kompetensi Inti dan
Kometensi Dasar.
kelengkapan komponen dan isi Abdullah Adib
• Silabus kelas 10 M. Ulin Nuha
• Silabus kelas 11
• Silabus kelas 12
 NILAI
NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

25 Kepala Sekolah memfasilitasi
kegiatan penyusunan RPP yang
mengintegrasikan PPK dan GLS
• Program Kegiatan Penyusunan RPP yang telah Syahrul Mubarok
direncanakan dalam RKT/RKAS. Didik Supriyadi
• Laporan Kegiatan Abdullah Adib
Penyusunan RPP M. Ulin Nuha
• Setiap RPP dibuat guru memuat:identitasnama sekolah
identitas mata pelajaran atau tema/subtema,
kelas/semester, materi pokok, dan alokasi waktu.
• Tujuan pembelajaran
• Kompetensi dasar
• Indikator pencapaian kompetensi
• Materi pembelajaran memuat fakta, konsep,
prinsip, dan prosedur yang relevan
• Metode pembelajaran
• Media pembelajaran
• Sumber belajar
• Langkah-langkah pembelajaran
• Rancangan penilaian hasil pembelajaran.
• Integrasi PPK dalam kegiatan inti pembelajaran

26 Kepala Sekolah menetapkan • Jadwal pembelajaran, yang menunjukkan bahwa: Syahrul Mubarok
alokasi waktu dan beban belajar di Alokasi Waktu Jam Tatap Muka Pembelajaran 45 menit Helmi
sekolah sesuai ketentuan pada SMA
• SK Pembagian tugas guru
dan tugas tambahan lainnya

27 Kepala Sekolah memastikan bahwa • Buku Teks yang digunakan siswa tercantum dalam Nurul Khomariah
setiap siswa menggunakan buku setiap RPP Lailatul Badriyah
teks atau buku elektronik (e-book) • Daftar Inventarsi Buku Teks
untuk semua mata pelajaran. Pelajaran

28 Kepala sekolah menetapkan
bahwa jumlah maksimal siswa
setiap rombongan belajar pada
satuan pendidikan sesuai
ketentuan.( paling sedikit 20 dan
paling banyak 36 siswa)
29 Kepala Sekolah memastikan setiap
guru melakkan pembelajaran dan
pengelolaan kelasdengan baik
melalui supervisi guru.
skor 4: 100% memenuhi ketentuan skor 3: 95% sd 99% Syahrul Mubarok
memenuhi
skor 2: 90% sd 94% memenuhi skor 1: 85% sd 89%
memenuhi skor 0: kurang dari 85% memenuhi
• Program Supervisi Guru Syahrul Mubarok
• Laporan Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru Helmi
• Instrumen supervisi yang mengukurkinerja guru dalam
melaksanakan, langkah- langkah pembelajaran,
pengelolaan kelas,integrase PPK, gerakan literasi, dll.
• Hasil observasi kelas
• Rekap hasil supervisi kelas oleh Kepala Sekolah

30 Kepala Sekolah menyusun program • Program Supervisi Guru Syahrul Mubarok

supervise akademik dalam rangka • Jadwal Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru Helmi
meningkatkan profesionalisme • Instrumen supervisi yang mengukur kinerja guru
guru dalam melaksanakan, langkah-langkah pembelajaran,
pengelolaan kelas, integrase PPK, gerakan literasi, dll.
• Hasil observasi kelas
• Rekap hasil supervisi kelas oleh kepala sekolah

NO BUTIR PENILAIAN
31 Kepala Sekolah melakukan
pengawasan proses pembelajaran
dengan prinsip objektif dan
transparan.
. • Dokmen Hasil pelaksanaan pengawasan yang
32 Kepala Sekolah melakukan
pengawasan dalam bentuk
supervisi proses pembelajaran
terhadap guru setiap tahun.
33 Kepala Sekolah melaksanakan
Pemantauan proses pembelajaran
dilakukan pada tahap perencanaan,
pelaksanaan, dan penilaian hasil
pembelajaran.
34 Kepala Sekolah melaksanakan
supervisi proses pembelajaran
pada tahap perencanaan,
pelaksanaan, dan penilaian hasil
pembelajaran yang ditindaklanjuti
dengan cara:
pemberian contoh, diskusi,
konsultasi, atau pelatihan.
35 Kepala Sekolah memiliki program
tindak lanjut hasil pengawasan
dilakukan dalam bentuk: (1)
penguatan dan penghargaan
kepada guru yang menunjukkan
kinerja yang memenuhi atau
melampaui standar; (2)
pemberian kesempatan kepada
guru untuk mengikuti
programPengembangan
Keprofesian Berkelanjutan (PKB).
NILAI
BUKTI FISIK CATATAN
• Dokumen perencanaan pengawasan oleh Kepala Syahrul Mubarok
Sekolah Helmi
• Instrumen pengawasan menggunakan kriteria yang
sama terhadap semua yang diawasi.
dilakukan oleh Kepala Sekolah
• Dokumen pengumuman ataupemberitahuan Hasil
pengawasan yang diinformasikan kepada pihak
terkait, dan digunakan untuk peningkatan mutu sekolah
secara berkelanjutan.
• Tindak lanjut hasil
pengawasan dalam peningkatan mutu secara
berkelanjutan.
• Dokumen Program Supervisi proses pembelajaran Syahrul Mubarok
• Dokmen Laporan Pelaksanaan dan Hasil pelaksanaan Helmi
supervisi proses pembelajaran yang dilakukan oleh
Kepala Sekolah atau guru senior yang diberi wewenang
oleh Kepala Sekolah
• Instrumen pemantauan proses pembelajaran oleh Syahrul Mubarok
Kepala Sekolah yang telah diisi Pemantauan dilakukan Helmi
melalui :
• diskusi kelompok terfokus
• pengamatan
• pencatatan
• perekaman
• wawancara
• dokumentasi
• Jadwal pelaksanaan supervisi Syahrul Mubarok
• Instrumen supervisi yang telah diisi Helmi
• Instrumen supervisi memuat supervisi
perencanaan pembelajaran
• Instrument supervisi memuat supervisi
pelaksanaan pembelajaran
• Instrument supervisi memuat supervisi penilaian
hasil pembelajaran
• Dokumentasi Kegiatan pemberian contoh, diskusi,
konsultasi, atau pelatihan sebagi bentuk tindak lanjut
supervisi proses pembelajaran
• ProgramTindak Lanjut HasilPengawasan Guru oleh Syahrul Mubarok
Kepala Sekolah Helmi
• Kegiatan pemberian contoh, diskusi, konsultasi, atau
pelatihan sebagai bentuk tindak lanjut hasil pengawasan
• Surat Tugas Keikutsertaan
Guru dalam program PKB.
 NILAI
NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

36 Kepala Sekolah memastikan
pelaksanaan penilaian yang
menerapkan prinsip penilaian
sahih, objektif, adil, terbuka,
holistik, dan akuntabel melalui
supervisi guru.
• Program Supervisi guru dalam penerapan prinsip Syahrul Mubarok
penilaian Helmi
• Laporan hasil supervisi guru dalam penerapan prinsip
penilaian (dokumen menyatu dengan laporan hasil
supervisi proses pembelajaran)
• Instrumen supervisi yang mengukur peneraan prinsip
penilaian.

37 Kepala Sekolah menetapkan KKM • Dokumen penetapan KKM Syahrul Mubarok

setiap mata pelajaran berdasarkan
validasi penyusunan KKM yang
mempertimbangkan: karakteristik
siswa, karakteristik mata pelajaran,
kondisi satuan pendidikan, dan
analisis hasil penilaian.
untuk setiap mata pelajaran. Didik Supriyadi
• Dokumen penetapan KKM Abdullah Adib
mempertimbangkan karakteristik siswa M. Ulin Nuha
• Dokumen penetapan KKM Elsa Nuraini Usdiana
mempertimbangkan karakteristik mata pelajaran Helmi
• Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan
kondisi satuan pendidikan,
• Dokumen penetapan KKM
mempertimbangkan analisis hasil penilaian.

38 Kepala Sekolah memastikan bahwa • Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian Alhuyen Berlian Frislauna
guru melaksanakan penilaian sesuai dengan KI untuk setiap mata pelajaran Didik Supriyadi
kompetensi sikap sesuai • Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian Abdullah Adib
karakteristik Kompetensi Inti setiap sikap sesuai KD untuk mata pelajaran Pendidikan Agama M. Ulin Nuha
mata pelajaran yang diampu guru dan Budu Pekerti dan mata pelajaran Pendidikan Ika Faizatul Ummah
yang bersangkutan atau sesuai Kewarganegaaan
Kompetensi Dasar bagi mata • Jurnal Penilaian Sikap
pelajaran Pendidikan Agama dan • Insrumen Pengamatan Sikap
Budi Pekerti dan mata pelajaran • Instrumen Penilaian Diri
Pendidikan Kewarganegaraan • Instrumen Penilaian Antar
Teman.

39 Kepala Sekolah memastikan bahwa • RPP yang memuat rancangan penilaian Alhuyen Berlian Frislauna
guru melaksanakan penilaian kompetensi pengetahuan Didik Supriyadi
kompetensi pengetahuan sesuai • Kisi-kisi Soal Abdullah Adib
karakteristik Kompetensi Dasar • Naskah Soal Tes Tulis/Lisan M. Ulin Nuha
(KD) untuk setiap mata pelajaran • Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal Ika Faizatul Ummah
• Analisis Kuantutatif Butir Soal

40 Kepala Sekolah memastikan bahwa • Dokumen Analisis hasil belajar siswa. Alhuyen Berlian Frislauna
guru menggunakan hasil penilaian • Laporan hasil belajar siswa. Didik Supriyadi
kompetensi pengetahuan untuk: (1) • Tindak lanjut hasil penilaian. Abdullah Adib
memperbaiki proses pembelajaran; M. Ulin Nuha
(2) mengukur dan mengetahui Ika Faizatul Ummah
pencapaian kompetensi siswa; (3)
menyusun laporan kemajuan hasil
belajar harian, tengah semester,
akhir semester, akhir tahun
dan/atau kenaikan kelas

41 Kepala Sekolah memastikan bahwa • RPP yang memuat rancangan penilaian Alhuyen Berlian Frislauna
Guru melaksanakan penilaian kompetensi keterampilan praktik, portofolio, dan Didik Supriyadi
kompetensi keterampilan sesuai proyek. Abdullah Adib
karakteristik Kompetensi Dasar • Kisi-kisi Soal M. Ulin Nuha
(KD) setiap mata • Instrumen Penilaian Praktik Ika Faizatul Ummah
• Instrumen Penilaian Portofolio
• Instrumen Penilaian Produk
• Instrumen Penilaian Proyek
• Pedoman penskoran untuk setiap teknik penilaian
 NILAI
NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

42 Kepala Sekolah memastikan bahwa • Program supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian Syahrul Mubarok
penilaian kompetensi sikap kompetensi sikap Alhuyen Berlian Frislauna
dilakukan guru melalui tahapan: • Catatan/Jurnal Pengamatan perilaku siswa selama Elsa Nuraini Usdiana
(1) Mengamati perilaku siswa pembelajaran; Muttaqin
selama pembelajaran; (2) Mencatat • Catatan perilaku siswa/Lembar Helmi
perilaku siswa dengan Observasi/pengamatan
menggunakan lembar • Tindak lanjut hasil pengamatan
observasi/pengamatan; (3) • Deskripsi perilaku siswa dalam
Menindaklanjuti hasil pengamatan; Laporan;
(4) Mendeskripsikan perilaku • Laporan Hasil penilaian kepada wali kelas.
siswa; dan (5) melaporkan kepada
wali kelas.

43 Kepala Sekolah memastikan bahwa • Program supervisi guru dalam melaksanakan penilaian Syahrul Mubarok
guru melakukan penilaian kompetensi pengetahuan Alhuyen Berlian Frislauna
kompetensi pengetahuan • Rancangan penilaian kompetensi pengetahuan dalam Elsa Nuraini Usdiana
melalui:Tes tulis, Tes lisan, dan RPP Muttaqin
penugasan sesuai dengan • Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian Helmi
kompetensi yang dinilai kompetensi pengetahuan
• Kisi-kisi penilaian kompetensi pengetahuan
• Instrumen tes tulis untuk setiap matapelajaran
• Perangkat tes lisan untuk setiap
mata pelajaran
• Petunjuk penugasan sesuai kompetensi yang akan
dicapai

44 Kepala Sekolah memastikan bahwa • Program supervisi guru dalam melaksanakan penilaian Syahrul Mubarok
guru melaksanakan penilaian kompetensi keterampilan Alhuyen Berlian Frislauna
kompetensi keterampilan • Rancangan penilaian kompetensi keterampilan dalam Elsa Nuraini Usdiana
dilakukan melalui penilaian RPP Muttaqin
praktik, produk, portofolio, dan • Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian Helmi
teknik lain sesuai dengan kompetensi keterampilan
kompetensi yang dinilai. • Kisi-kisi penilaian kompetensi keterampilan
• Instrumen penilaian keterampilan untuk setiap
matapelajaran sesuai dengan kompetensi
keterampilan yang dinilai.
• Rubrik penilaian kompetensi keterampilan

45 Kepala Sekolah memastikan bahwa • Program Supervisi Guru dalam pelaksanaan penilaian Syahrul Mubarok
guru melaksanakan penilaian • Jadwal Pelaksnaaan Supervisi Alhuyen Berlian Frislauna
otentik (authentic assesment) Guru dalam pelaksanaan penilaian Elsa Nuraini Usdiana
menilai kesiapan siswa, proses, • Laporan Hasil Supervisi Guru dalam pelaksanaan Muttaqin
dan hasil belajar secara utuh Penilaian Helmi
melalui supervisi • Dokumen rancangan penilaian dalam RPP yang dibuat
guru
• Instrumen penilaian otentik yang dibuat guru (angket,
observasi, catatan anekdot, dan refleksi, dll sesuai dengan
tujuan pengukuran)
• Bukti pelaksanaan penilaian otentik (lembar jawaban
siswa yang telah dikoreksi dan diberi umpan balik)
• Hasil penilaian otentik

46 Kepala Sekolah memfasilitasi
Guru memanfaatkan hasil
penilaian otentik untuk
merencanakan program remedial,
pengayaan, atau pelayanan
konseling, dan
perbaikan proses pembelajaran.
• Program/Kegiatan Guru dalam pemanfaatan hasil Syahrul Mubarok
penilaian otentik yang dilakukan oleh guru (satu tahun Alhuyen Berlian Frislauna
terakhir). Elsa Nuraini Usdiana
• Hasil perbaikan siswa setiap mata pelajaran Muttaqin
• Hasil pengayaan siswa setiap mata pelajaran Helmi
• Hasil perbaikan proses pembelajaran

NO BUTIR PENILAIAN
47 Kepala Sekolah memastikan
penilaian hasil belajar dilakukan
dalam bentuk penilaian harian,
penilaian akhir semester, penilaian
akhir tahun.
48 Kepala Sekolah mengorganisasikan • Kegiatan penilaian PAS dan PAT direncanakan dan
pelaksanaan penilaian akhir
semester dan penilaian akhir tahun • Dokumen Rekap Hasil Penilaian
49 Kepala Sekolah menyelenggarakan
Ujian Sekolah (US) atau Ujian
Sekolah Bertaraf Nasional (USBN)
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang- undangan.
50 Kepala Sekolah menetapkan
kenaikan/kelulusan siswa melalui
Rapat dengan dewan pendidik.
NILAI
BUKTI FISIK CATATAN
• Kegiatan penilaian oleh pendidik di rencanakan dan Syahrul Mubarok
dianggarkan dalam RKAS Alhuyen Berlian Frislauna
• Dokumen Rekap Hasil Penilaian Elsa Nuraini Usdiana
Harian Muttaqin
• Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Semester (PAS) Helmi
• Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Tahun (PAT
• Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT
• Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT
• Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir Semester
• Dokumen Rekap Hasil Penilaian
Akhir Tahun
Syahrul Mubarok
dianggarkan dalam RKAS Alhuyen Berlian Frislauna
Elsa Nuraini Usdiana
Harian Muttaqin
• Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Helmi
Semester (PAS)
• Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir
Tahun (PAT
• Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal
PAS dan PAT
• Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS
dan PAT
• Dokumen Rekap Hasil Peniaian
Akhir Semester
• Dokumen Rekap Hasil Penilaian
Akhir Tahun
• Bank Soal
• Kegiatan penyelenggaraan US/USBN direncanakan Syahrul MUbarok
dan dianggarkan dalam RKAS Helmi
• SK Kepanitiaan Penyelenggaraan
US/USBN
• SK Tim Pengembangan Kisi- kisi/Penulis Naskah
Soal/Analisis Kualitatif Soal US/USBN
• Kisi-kisi Soal US/USBN untuk setiap mata pelajaran
yang diujikan
• Naskah Soal USBN bagi matapelajaranyang diujikan
• Hasil Analisis Kualitatif Soal
US/USBN
• Hasil Analisis Kuantitatif Soal
US/USBN
• Dokumen Rekap Hasil Peniaian US/USBN yang
diinput ke dalam Dapodik
• Ketetapan Kriteria Kelulusan Siswa dari satuan Syahrul Mubarok
pendidikan mengacu pada ketentuan peraturan Helmi
perundang-undangan
• Surat Undangan Rapat
Kenaikan/kelulusan siswa
• Daftar hadir Rapat
• Notulen rapat penetapan kenaikan/kelulusansiswa
• Berita Acara atau SK Penetapan
Siswa yang naik kelas/lulus.
 NILAI
NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

51 Kepala sekolahmenyelenggarakan
penilaian hasil belajar oleh satuan
pendidikan mengacu pada
mekanisme yang telah ditetapkan.
• Rekapitulasi KKM setiap mata pelajaran yang telah Syahrul Mubarok
ditetapkan. Helmi
• Hasil penilaian kompetensi sikap
• Hasil penilaian kompetensi pengetahuan melalui
US/USBN
• Hasil penilaian kompetensi keterampilan
• Dokumentasi penyelenggaran US
• laporan hasil penilaian pendidikan pada akhir semester
dan akhir tahun ditetapkan dalam rapat dewan pendidik
berdasar hasil penilaian oleh Satuan Pendidikan dan hasil
penilaian oleh Pendidik; dan
• Berita Acara rapat dewan pendidikdalam penetapan
kenaikan kelas dan kelulusan siswa dari satuan
pendidikan.

52 Kepala Sekolah memfasilitasi guru
memiliki dan meningkatkan
kualifikasi akademik minimum
sarjana (S1) atau diploma empat
(D4) dari program studi
terakreditasi.
Skor 4: ≥91% dan ≤100% Syahrul Mubarok
berpendidikan S1/D4. Helmi
Skor 3: ≥81% dan <91%
berpendidikan S1/D4.
Skor 2: ≥71% dan <81%
berpendidikan S1/D4.
Skor 1: ≥61% dan <71%
berpendidikan S1/D4.
Skor 0: <61% berpendidikan
S1/D4.

53 Kepala Sekolah memfasilitasi guru Skor 4: ≥86% dan ≤100% Syahrul Mubarok
menjadi guru profesional (memiliki bersertifikat pendidik. Helmi
sertifikat pendidik). Skor 3: ≥71% dan <86%
bersertifikat pendidik.
Skor 2: ≥56% dan <71%
bersertifikat pendidik.
Skor 1: ≥41% dan <56%
bersertifikat pendidik .
Skor 0: <41% bersertifikat pendidik.

54 Kepala Sekolah menugaskan guru Skor 4: ≥91% dan ≤100% sesuai belakang Syahrul Mubarok
untuk mengampu mata pelajaran pendidikannya. Helmi
sesuai dengan latar belakang Skor 3: ≥81% dan <91% sesuai belakang
pendidikannya dan/atau uji
pendidikannya.
kelayakan dan kesetaraan.
Skor 2: ≥71% dan <81% sesuai
belakang pendidikannya.
Skor 1: ≥61% dan <71% sesuai belakang
pendidikannya.
Skor 0: <61% sesuai belakang pendidikannya.

55 Kepala Sekolah memfasilitasi guru
untuk mengikuti UKG
Skor 4: ≥91% dan ≤100% mengikuti UKG dan Syahrul Mubarok
≥40% guru memiliki nilai UKG diatas KKM Helmi
Skor 3: ≥81% dan <91% mengikuti UKG dan
≥30% guru memiliki nilai UKG diatas KKM
Skor 2: ≥71% dan <81% mengikuti UKG dan
≥20% guru memiliki nilai UKG diatas KKM
Skor 1: ≥61% dan <71% mengikuti UKG dan
≥10% guru memiliki nilai UKG diatas KKM
Skor 0: tidak ada yang mengikuti UKG

NO BUTIR PENILAIAN
56 Kepala sekolah memenuhi
kebutuhan guru bimbingan dan
konseling sesuai dengan ketentuan
57 Kepala Sekolah memenuhi
persyaratan untuk menduduki
jabatan sebagai Kepala Sekolah
58 Kepala Sekolah menugaskan
tenaga administrasi sesuai
ketentuan
59 Kepala sekolah menugaskan
Kepala perpustakaan sesuai
ketentuan
60 . Kepala Sekolah menugaskan
tenaga perpustakaan sesuai
ketentuan
61 Kepala sekolah menugaskan
Kepala Laboratorium/Bengkel
sesuai ketentuan
62 Kepala sekolah menugaskan tenaga • SK penugasan sebagai tenaga
Laboratorium/Teknisi sesuai
ketentuan
NILAI
BUKTI FISIK CATATAN
Skor 4: Rasio 1 : (1 - 150) siswa Syahrul Mubarok
Skor 3: rasio 1 ; (151 – 200) siswa. Alhuyen Berlian Frislauna
Skor 2: rasio.1 : (201 – 250) siswa
Skor 1: rasio 1 : ( 251 – 300) siswa
Skor 0: rasio 1 : lebih dari 300 siswa
• Ijazah S1 kependidikan atau non- kependidikan Syahrul Mubarok
perguruan tinggi yang terakreditasi. Helmi
• Akte/KTP untuk membuktikan usia setinggi-tingginya
56 (lima puluh enam) tahun pada waktu pengangkatan
pertama sebagai Kepala Sekolah.
• Surat keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter
pemerintah.
• Surat Keterangan tidak pernah dikenakan hukuman
disiplin sedang dan/atau berat sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
• Sertifikat pendidik.
• Sertifikat Kepala Sekolah.
• SK penugasan sebagai tenaga adminitrasi sekolah Syahrul Mubarok
• Sertifikat pelatihan Helmi
• Ijazah SMA/SMK Erin Nelasari
• Surat Keterangan Pengalaman kerja sebagai Zulia Anisa
tenaga administrasi sekolah minimal Lailatul Badriyah
2 (dua) tahun
• SK penugasan sebagai kepala perpustakaan sekolah Syahrul Mubarok
• Sertifikat Kompetensi Helmi
Pengelolaan Perpustakaan Sekolah dari lembaga yang Erin Nelasari
ditetapkan oleh pemerintah Zulia Anisa
• Ijazah S1/D4 Lailatul Badriyah
• Surat Keyerangan Masa Kerja
(minimal tiga tahun
• SK penugasan sebagai tenaga perpustakaan sekolah Syahrul Mubarok
• Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Perpustakaan Helmi
Sekolah dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah Erin Nelasari
• Ijazah S1/D4 Zulia Anisa
• Surat Keyerangan Masa Kerja Lailatul Badriyah
(minimaltiga tahun)
• SK penugasan sebagai kepala Syahrul Mubarok
Laboratorium/Bengkel sekolah Helmi
• Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Erin Nelasari
Laboratorium/Bengkel Sekolah dari lembaga yang Zulia Anisa
ditetapkan oleh pemerintah Lailatul Badriyah
• Ijazah D3
• Surat Keyerangan Masa Kerja
(minimal tiga tahun)
Syahrul Mubarok
Laboratorium/Teknisi sekolah Helmi
• Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Erin Nelasari
Laboratorium/Bengkel Sekolah dari lembaga yang Zulia Anisa
ditetapkan oleh pemerintah Lailatul Badriyah
• Ijazah D3
• Surat Keterangan Masa Kerja
(minimal tiga tahun)

NO BUTIR PENILAIAN
63 Kepala sekolah menugaskan tenaga •
layanan khusus sesuai ketentuan •
64 Kepala Sekolah Meningkatkan
prestasi Guru di bidang
Pendidikan dan Inovasi
Pembelajaran
65 Kepala Sekolah Meningkatkan
Kesempatan Guru dalam
Mengembangkan Karir
66 Kepala Sekolah melaksanakan
penilaian kinerja pendidik dan
tenaga kependidikan
67 Kepala Sekolah Meningkatkan
Kesempatan Guru dalam
Mengembangkan Profesi
NILAI
BUKTI FISIK CATATAN
Penjaga sekolah Syahrul Mubarok
Tukang kebun Helmi
• Tenaga kebersihan Erin Nelasari
• Pesuruh Zulia Anisa
• satpam Lailatul Badriyah
Skor 4: Jumlah guru yang berprestasi di tingkat Syahrul Mubarok
Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota meningkat Alhuyen Berlian Frislauna
lebih tinggi setiap tahunnya
Skor 3: Jumlah guru yang berprestasi di tingkat
Nasional dan/atau Provinsi, Kab/Kota meningkat
dari tahun sebelumnya
Skor 2: Jumlah guru yang berprestasi di tingkat
Provinsi dan Kab/Kota meningkat lebih tinggi
setiap tahun nya
Skor 1: Jumlah guru yang berprestasi di tingkat
Provinsi atau Kab/Kota meningkat
dari tahun sebelumnya
Skor 0: Tidak ada peningkatan prestasi guru
Skor 4: Persentase guru dan tendik yang Syahrul Mubarok
promosi dan kenaikan pangkat sangat meningkat Alhuyen Berlian Frislauna
dari tahun sebelumnya
Skor 3: Persentase guru dan tendik yang
promosi dan kenaikan pangkat meningkat
dari tahun sebelumnya
Skor 2: Persentase guru yang promosi dan
kenaikan pangkat meningkat dari tahun
sebelumnya Skor 1: Persentase tendik yang
promosi dan kenaikan pangkat meningkat dari
tahun sebelumnya Skor 0: Tidak ada peningkatan
guru dan tendik yang promosi dan kenaikan
pangkat
• SK penetapan tim penilaian kinerja pendidik dan Syahrul Mubarok
tenaga kependidikan Helmi
• Jadwal pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan Erin Nelasari
tenaga kependidikan Zulia Anisa
• Berita acara pelaksanaan penilaian kinerja pendidik Lailatul BAdriyah
dan tenaga kependidikan
• Laporan hasil penilaian kinerja
• Rencana tindak lanjut hasil penilaian kinerja pendidik
dan tenaga kependidikan
Skor 4: Persentase guru yang membuat karya tulis Syahrul Mubarok
atau karya inovatif, melaksanakan diklat fungsional, Alhuyen Berlian Frislauna
dan
kegiatan kolektif guru sangatmeningkat dari
tahun sebelumnya
Skor 3: Persentase guru yang membuat karya
tulis atau karya inovatif, diklat fungsional atau
kegiatan kolektif guru
meningkat dari tahun sebelumnya
Skor 2: Persentase guru yang membuat karya
tulis atau karya inovatif sangatmeningkat dari
tahun sebelumnya
Skor 1: Persentase guru yang
melaksanakan diklat fungsional atau kegiatan
kolektif guru meningkat dari tahun
sebelumnya Skor 0: Tidak ada peningkatan
guru yang melaksanakan pengembangan
profesi
 NILAI
NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

68 Bangunan sekolah memenuhi Kondisi bangunan sekolah: Sutomo

persyaratan kesehatan • Ventilasi Muttaqin
• Pencahayaan Ahmad Rovicky
• Sanitasi Lailatul Badriyah
• Tempat sampah
• Bahan bangunan.

69 . Sekolah melakukan Pemeliharaan/perbaikan berkala sekolah meliputi: Sutomo

pemeliharaan dan perbaikan • pengecatan ulang Muttaqin
berkala secara • perbaikan jendela dan pintu Ahmad Rovicky
rutin setiap tahunsekali, meliputi: • lantai Lailatul Badriyah
pengecatanulang, perbaikan • penutup atap
jendela dan pintu, lantai, penutup • plafon
atap, plafon, instalasiair, danlistrik. • instalasi air
• listrik

70 Sekolah mengupayakan • Jumlah yang sama atau lebih banyak dari Sutomo
ketersediaan ruang kelas dengan jumlah rombongan belajar. Muttaqin
jumlah dan ukuran yang sesuai • Ukuran minimum sama dengan jumlah siswa x 2 m, Ahmad Rovicky
dengan ketentuan dengan lebar minimum 5 m dan luas minimum 30 m2. Lailatul Badriyah

71 Kepala Sekolah mengupayakan Ruang perpustakaan memiliki ketentuan, meliputi: Sutomo

ketersediaan ruang perpustakaan • Luas minimum sama dengan 1 ½ Muttaqin
dengan luas dan sarana sesuai ruang kelas, dan lebar minimum Ahmad Rovicky
ketentuan dan pendayagunaannya 5m Lailatul Badriyah
secara maksimal, kondisinya • Sarana ruang perpustakaan sebagaimana tercantum
terawat dengan baik ,bersih serta pada tabel di bawah.
nyaman. • Buku teks pelajaran, buku panduan pendidik, buku
pengayaan
• Buku referensi dapat berwujud e-book

72 Kepala Sekolah melengkapi • Ruang kelas Sutomo

prasarana yang lengkap sesuai • Ruang guru Muttaqin
ketentuan dengan kondisi baik. • Ruang pimpinan Ahmad Rovicky
• Ruang laboratorium IPA Lailatul Badriyah
• Ruang perpustakaan
• Ruang UKS
• Ruang Sirkulasi
• Tempat beribadah
• Jamban
• Tempat bermain/berolahraga
• Gudang
• Kantin
• Tempat parker

73 Kepala Sekolah melengkapi ruang • Luas ruangan minimum 12 m2 Sutomo

pimpinan dengan luas minimum 12 • Lebar ruangan minimum 3 m Muttaqin
m2 dengan sarana sesuai • Meja dan kursi pimpinan 1 set Ahmad Rovicky
ketentuan. • Meja dan kursi tamu 1 set Lailatul Badriyah
• Lemari
• Papan statistik
• Simbol kenegaraan
• Tempat sampah
• Jam dinding

NO BUTIR PENILAIAN
74 Kepala Sekolah melengkapi ruang
guru dengan luas minimum 56 m2
dan rasio 4m2/guru dengan sarana
sesuai ketentuan.
75 Kepala Sekolah melengkapi
tempat beribadah bagi warga
sekolah dengan luas dan sarana
sesuai ketentuan.
76 Kepala Sekolah
mengadakan/melengkapi kantin
yang memenuhi ketentuan
77 . Kepala sekolah melengkapi
ruang konseling dan sarana sesuai • Meja dan kursi 1 set/guru
ketentuan.
78 Kepala sekolah melengkapi
/mengadakan ruang laboratorium
IPA dan perlengkapanya yang
lengkap sesuai ketentuan dengan
kondisi baik.
NILAI
BUKTI FISIK CATATAN
• Luas ruangan minimum 56 m2 Sutomo
• Rasio luas ruangan 4 m2/guru Muttaqin
• Meja dan kursi 1 set/guru Ahmad Rovicky
• Meja dan kursi tamu 1 set Lailatul Badriyah
• Lemari
• Papan statistik
• Papan pengumuman
• tempat cuci tangan
• Tempat sampah
• Jam dinding
• Luas ruangan minimum 12 m2 Sutomo
• Perlengkapan ibadah sesuai kebutuhan. Muttaqin
• terdapat 1 buah lemari/rak. Ahmad Rovicky
• terdapat 1 buah jam dinding. Lailatul Badriyah
• ketersediaan air.
• Kantin menempati area tersendiri. Sutomo
• Luas kantin sesuai dengan kebutuhan peserta didik , Muttaqin
dengan luas total minimum 12 m. Ahmad Rovicky
• Kantin memperhatikan aspek kebersihan, Lailatul Badriyah
kesehatan, keamanan.
• Kantin memiliki sanitasi yang baik.
• Kantin menyediakan makanan dan minuman
yang sehat dan bergizi bagi siswa, guru, dan tenaga
kependidikan.
• Luas ruangan minimum 9 m2 Sutomo
Muttaqin
• Meja dan kursi tamu 1 set Ahmad Rovicky
• Lemari Lailatul Badriyah
• Papan statistik
• Papan pengumuman
• Instrument konseling
• Buku sumber
• Jam dinding
• Media pengembangan kepribadian
• Menampung minimal satu rombongan belajar Sutomo
• Jumlah kursi siswa mencukupi 1 rombongan belajar Muttaqin
• Meja kerja 1 buah/6 siswa Ahmad Rovicky
• Meja demonstrasi 1 buah Lailatul Badriyah
• Meja persiapan 1 buah
• Lemari alat 1 buah
• Lemari bahan 1 buah
• Bak cuci berfungsi
• Meja dan kursi guru
• Papan tulis
• Alat pemadam kebakaran
• P3K
• Kotak listrk

NO BUTIR PENILAIAN
79 Kepala sekolah melengkapi
/mengadakan ruang bengkel
praktik dan perlengkapanya
prasarana yang lengkap sesuai
ketentuan dengan kondisi baik.
80 Kepala sekolah melengkapi
/mengadakan Ruang Pembelajaran
Umum (RPU) masing-masing
program kehalian dengan sarana
dan perlengkapannya yang lengkap
sesuai ketentuan dengan kondisi
baik.
81 Kepala sekolah melengkapi
/mengadakan ruang pembelajaran
khusus (RPK) masing-masing
program keahlian dengan sarana
dan perlengkapannya yang lengkap
sesuai ketentuan dengan kondisi
baik.
82 Kepala sekolah melengkapi
/mengadakan ruang UKS dan
perlengkapanya prasarana yang
lengkap sesuai ketentuan dengan
kondisi baik.
83 Kepala sekolah
mengadakan/melengkapi ruang
sirkulasi yang sesuai ketentuan.
NILAI
BUKTI FISIK CATATAN
• Menampung minimal satu rombongan belajar Sutomo
• Jumlah kursi siswa mencukupi 1 rombongan belajar Muttaqin
• Meja kerja 1 buah/6 siswa Ahmad Rovicky
• Meja demonstrasi 1 buah Lailatul Badriyah
• Meja persiapan 1 buah
• Lemari alat 1 buah
• Lemari bahan 1 buah
• Bak cuci berfungsi
• Meja dan kursi guru
• Papan tulis
• Alat pemadam kebakaran
• P3K
• Kotak listrk
• Lemari asap
• Ruang kelas Sutomo
• Ruang perpustakaan Muttaqin
• Ruang laboratorium biologi/fisika/kimia/IPA Ahmad Rovicky
• Ruang laboratorium Lailatul Badriyah
• komputer
• Ruang laboratorium bahasa
• RPK memenuhi ketentuan jenis, rasio, dan deskripsi Sutomo
• RPK memenuhi ketentuan jenis dan rasio Didik Supriyadi
• RPK memenuhi ketentuan jenis Abdullah Adib
• RPK kurang memenuhi ketentuan jenis M. Ulin Nuha
• Tidak memiliki RPK Muttaqin
Ahmad Rovicky
Lailatul Badriyah
• Ruangan tersendiri Sutomo
• Tempat tidur 1 set Muttaqin
• Lemari 1 buah Ahmad Rovicky
• Meja 1 buah Lailatul Badriyah
• Kursi 2 buah
• Catatan kesehatan siswa
• Perlengkapan P3K
• Tandu 1 buah
• Selimut 1 buah
• Tensimeter 1 buah
• Thermometer badan 1 buah
• Timbangan badan 1 buah
• Pengukur tinggi badan 1 buah
• Tempat cucu tangan
• Tempat sampah
• Memiliki luas minimum 30% dari luas total seluruh Sutomo
ruang pada bangunan Muttaqin
• Lebar minimal 1,8 m Ahmad Rovicky
• Tinggi minimal 2,5 m Lailatul Badriyah
• Dapat menghubungkan ruang ruang dengan baik
• Beratap, memperoleh cahaya dan udara yang cukup
• Terawatt dengan baik
• Bersih dan nyaman
 NILAI
NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

84 Kepala Sekolah • Luas ruangan minimum 2 m2 setiap unit Sutomo

mengadakan/melengkapi
jamban (WC/Toilet) dengan luas
dan sarana sesuai ketentuan.
• Memenuhi rasio: 1 unit/ 40 peserta didik laki-laki dan Muttaqin
1 unit/ 30 peserta didik perempuan dan 1 jamban untuk Ahmad Rovicky
guru dan karyawan Lailatul Badriyah
• Tersedia air yang cukup
• Kondisi jamban selalu bersih
• Setiap unit memenuhi sarana: 1 kloset, 1 tempat air, 1
gayung, 1 gantungan pakaian, 1 tempat sampah

85 Kepala Sekolah mengadakan dan • Luas ruangan minimum 21 m2 Sutomo

melengkapi gudang dengan sarana • Lemari dan rak Muttaqin
sesuai ketentuan. • Pintu gudang dapat dikunci Ahmad Rovicky
• Tertata dengan baik Lailatul Badriyah

86 Kepala sekolah • Tersedia area khusus Sutomo

mengadakan/melengkapi
tempat parkir kendaraan/sepeda
yang sesuai ketentuan.
• Sesuai standar yang ditetapkan dalam perda atau Muttaqin
permen Ahmad Rovicky
• Memiliki sistim pengamanan Lailatul Badriyah
• Dilengkapi dengan rambu rambu lalu lintas
• Dijaga oleh petugas khusus

87 Kepala Sekolah mengadakan dan • Luas ruangan minimum 1000 m2 Sutomo

melengkapi tempat bermain,
berolahraga, berkesenian,
keterampilan, dan upacara.
• Rasio minimum 3 m²/siswa Muttaqin
• Permukaan datar dengan drainase yang baik dan tidak Ahmad Rovicky
digunakan untuk tempat parkir Lailatul Badriyah
• Terdapat bendera dan tiang bendera
• peralatan olahraga
• Peralatan seni budaya
• peralatan keterampilan

88 Kepala Sekolah mengalokasikan • Alokasi dana pengembangan sarana dan prasarana H. Alfris A. Haris Fauzi
anggaran pada Rencana Kerja dan • Alokasi dana pengembangan pendidik Erin Nelasari
Anggaran Sekolah • Alokasi dana pengembangan tenaga kependidikan
(RKAS)sekurang-kurangnya: • Alokasi dana modal kerja
pengembangan sarana dan
prasarana, pengembangan
pendidik, pengembangan tenaga
kependidikan, modal kerja.

89 Kepala Sekolah mengalokasikan
anggaran untuk biaya operasi non
personalia yang mencakup 9
komponen, meliputi: (1) alat tulis
sekolah (ATS), (2) bahan dan alat
habis pakai (BAHP), (3)
pemeliharaan dan perbaikan
ringan, (4) daya dan jasa, (5)
transportasi/perjalanan dinas, (6)
konsumsi, (7) asuransi, (8)
pembinaan peserta
didik/kegiatan ekstrakurikuler, (9)
pelaporan.
• Alokasi pembelian alat tulis sekolah (ATS), H. Alfris A. Haris Fauzi
• Alokasi pembelian bahan dan alat habis pakai Erin Nelasari
(BAHP),
• Alokasi pemeliharaan dan perbaikan ringan,
• Alokasi daya dan jasa,
• Alokasi biaya
• Transportasi/perjalanan dinas,
• Alokasi konsumsi,
• Alokasi biaya asuransi,
• Biaya Alokasi pembinaan peserta didik
/ekstrakurikuler,
• Alokasi biaya pelaporan.

90 Kepala Sekolah memiliki • dokumen investasi sarana dan prasarana tahun berjalan Sutomo
dokumen investasi sarana dan • dokumen investasi sarana dan prasarana satu tahun Muttaqin
prasarana secara lengkap. yang lalu Ahmad Rovicky
• dokumen investasi sarana dan prasarana dua tahun Lailatul Badriyah
yang lalu

NO BUTIR PENILAIAN
91 Kepala Sekolah membelanjakan
biaya untuk pengembangan
pendidik dan tenaga kependidikan
berdasarkan RKA
92 Kepala Sekolah merealisasikan
modal kerja sebesar yang tertuang
dalam RKA selama 1 tahun
terakhir.
93 Kepala Sekolah menyampaikan
biaya operasional untuk guru dan
tenaga kependidikan berupa: (1)
gaji, (2) honor kegiatan, (3)
insentif, (4) tunjangan lain.
94 Kepala Sekolah merealisasikan
rencana belanja anggaran
pengadaan alat tulis sesuai RKA
dalam 1 tahun terakhir.
95 Kepala Sekolah merealisasikan
rencana belanja anggaran
pengadaan bahan dan alat habis
pakai untuk kegiatan pembelajaran
sesuai RKA pada tahun berjalan
96 Kepala Sekolah merealisasikan
rencana biaya pemeliharaan dan
perbaikan berkala sarana dan
prasarana sesuai RKA.
97 Kepala Sekolah merealisasikan
biaya pengadaan daya dan jasa
sesuai RKA pada tahun berjalan.
98 Kepala Sekolah merealisasikan
biaya transportasi dan perjalanan
dinas serta konsumsi selama 1
tahun berjalan.
99 Kepala Sekolah merealisasikan
biaya pembinaan peserta didik dan
kegiatan ekstrakurikuler sebesar
yang tertuang dalam RKA selama
1 tahun terakhir.
100 Kepala Sekolah merealisasikan
anggaran untuk pelaporan dalam
1 tahun terakhir
NILAI
BUKTI FISIK CATATAN
Alokasi biaya : H. Alfris A. Haris Fauzi
pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan Erin Nelasari
tercantum dalam RKA
Membelanjakan biaya :
pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan sesuai
alokasi anggaran yang tercantum dalam RKA
Modal kerja : H. Alfris A. Haris Fauzi
berdasarkan RKA Erin Nelasari
tahun berjalan
Realisasi modal :
kerja tahun berjalan
• Gaji. H. Alfris A. Haris Fauzi
• Honor kegiatan. Erin Nelasari
• Insentif.
• Tunjangan lain.
Rencana anggaran : pengadaan alat tulis H. Alfris A. Haris Fauzi
berdasarkan RKA Erin Nelasari
tahun berjalan
Realisasi anggaran : pengadaan alat tulis tahun
berjalan
Rencana Anggaran : H. Alfris A. Haris Fauzi
pengadaan bahan dan alat habis pakai berdasarkan RKA Erin Nelasari
tahun berjalan
Realisasi anggaran :
pengadaan bahan dan alat habis pakai pada tahun berjalan
Jumlah rencana : H. Alfris A. Haris Fauzi
anggaran pemeliharaan dan perbaikan sarana dan Erin Nelasari
prasaranaberdasarkan RKA tahun berjalan Realisasi biaya
: pemeliharaan dan perbaikan sarana dan prasarana tahun
berjalan
Biaya pengadaan : daya dan jasa berdasarkan RKA H. Alfris A. Haris Fauzi
tahun berjalan Erin Nelasari
Merealisasikan biaya :
pengadaan daya dan jasa tahun berjalan
Biaya transportasi : dan perjalanan dinas serta H. Alfris A. Haris Fauzi
konsumsi berdasarkan RKA Erin Nelasari
tahun berjalan Merealisasikan biaya : transportasi dan
perjalanan dinas
serta konsumsi tahun berjalan
Biaya pembinaan : peserta didik dan kegiatan H. Alfris A. Haris Fauzi
ekstrakurikuler berdasarkan RKA tahun berjalan Erin Nelasari
Merealisasikan biaya :
pembinaan peserta didik dan kegiatan ekstrakurikuler
tahun berjalan
Anggaran untuk : H. Alfris A. Haris Fauzi
pelaporan berdasarkan RKA tahun berjalan Erin Nelasari
Merealisasikan : anggaran untuk pelaporan
tahun berjalan

NO BUTIR PENILAIAN
101 Sumbangan pendidikan dari
masyarakat selama 1 tahun
terakhir, dikelola secara: (1)
sistematis, (2) transparan, (3)
efisien, (4) akuntabel.
102 Kepala Sekolah memiliki
pembukuan keuangan 1 tahun
terakhir yang meliputi: (1) buku
kas umum, (2) buku pembantu kas,
(3) buku pembantu bank, (4) buku
pembantu pajak.
103 Kepala Sekolah memiliki laporan
pertanggungjawaban keuangan
selama 1 tahun terakhir.
104 . Kepala Sekolah melaksanakan
pengelolaan kesiswaan yang
meliputi: (1) Penerimaan Peserta
Didik Baru (PPDB), (2) layanan
konseling, (3) ekstrakurikuler, (4)
pembinaan prestasi,
(5) penelusuran alumni
105 Kepala Sekolah menyusun
pedoman pengelolaan pembiayaan
investasi dan operasional sesuai
ketentuan: (1) disusun mengacu
pada standar pembiayaan, (2)
mengatur tentang sumber
pemasukan, pengeluaran, dan
jumlah dana, (3) mengatur tentang
penyusunan dan pencairan
anggaran, (4) mengatur tentang
kewenangan dan tanggung jawab
Kepala Sekolah dalam
membelanjakan anggaran, (5)
mengatur tentang pembukuan.
106 Kepala Sekolah Meningkatkan
promosi sekolah melalui media
cetak/elektronik
NILAI
BUKTI FISIK CATATAN
• Sistematis H. Alfris A. Haris Fauzi
• Transparan Erin Nelasari
• Efisien
Akuntabel
• Buku kas umum H. Alfris A. Haris Fauzi
• Buku pembantu Erin Nelasari
• Buku kas pembantu bank
• Buku pembantu pajak tahun ini
• Laporan pertanggungjawaban keuangan tahun berjalan H. Alfris A. Haris Fauzi
Erin Nelasari
• Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB). Slamet Supriyono
• Layanan konseling. Alhuyen Berlian Frislauna
• Kegiatan ekstrakurikuler pramuka dan ekstrakurikuler
lainnya.
• Pembinaan prestasi.
• Penelusuran alumni.
• Dokumen peraturan tentang standar pembiayaan H. Alfris A. Haris Fauzi
yang berlaku Erin Nelasari
• Isi dokumen pengelolaan
pembiayaan mengatur tentang sumber
pemasukan, pengeluaran dan jumlah dana yang
dikelola
• Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur
tentang penyusunan dan pencairan anggaran, serta
penggalangan dana di luar dana investasi dan operasional
• Isi dokumen pengelolaan
pembiayaan Mengatur tentang kewenangan dan tanggung
jawab Kepala Sekolah dalam membelanjakan anggaran
pendidikan sesuai dengan peruntukannya
• Isi dokumen pengelolaan pembiayaan.
Mengatur tentang pembukuan semua penerimaan
dan pengeluaran serta penggunaan
anggaran, untuk dilaporkan kepada komite sekolah, serta
institusi di atasnya
Skor 4: Penerbitan tingkat Nasional, Provinsi, dan Slamet Supriyono
Kab/Kota meningkat. Alhuyen Berlian Frislauna
Skor 3: Penerbitan tingkat Nasional, dan/atau
Provinsi atau Kab/Kota meningkat.
Skor 2: Penerbitan tingkat Provinsi dan
Kab/Kota meningkat.
Skor 1: Penerbitan tingkat Provinsi atau
Kab/Kota meningkat.
Skor 0: Tidak ada peningkatan Penerbitan

NO BUTIR PENILAIAN
107 Kepala Sekolah Meningkatkan
prestasi sekolah Dalam Bidang
Sosial, Keindahan, Kebersihan
Sekolah, Dan Kewirausahaan
108 Kepala Sekolah meningkatkan
pembiayaan dan sarana
prasarana melaui bantuan
pemerintah dan atau masyarakat
109 Merencanakan Program
Pengawasan dan Evaluasi Guru
dan Tenaga Kependidikan
110 Melaksanakan Program
Pengawasan Guru melalui kegiatan • Data hasil pemantauan
pemantauan proses pembelajaran • Laporan hasil pemantauan
111 Melaksanakan Program
Pengawasan
Tenaga Kependidikan
112 . Kepala Sekolah melaksanakan
evaluasi dalam pelaksanaan sistem
penjaminan mutu internal (SPMI)
sekolah
113 Kepala Sekolah melaksanakan
evaluasi kurikulum dan
pembelajaran
NILAI
BUKTI FISIK CATATAN
Skor 4: Prestasi tingkat Nasional, Provinsi, dan Slamet Supriyono
Kab/Kota meningkat. Alhuyen Berlian Frislauna
Skor 3: Prestasi tingkat Nasional, dan/atau Provinsi
atau Kab/Kota meningkat.
Skor 2: Prestasi tingkat Provinsi dan
Kab/Kota meningkat.
Skor 1: Prestasi tingkat Provinsi atau
Kab/Kota meningkat.
Skor 0: Tidak ada peningkatan prestasi
Skor 4: Tiga jenis bantuan meningkat dari tahun Alfris A. Haris Fauzi
sebelumnya Sutomo
Skor 3: Dua jenis bantuan meningkat dari tahun Muttaqin
sebelumnya
Skor 2: Satu jenis bantuan meningkat dari tahun
sebelumnya
Skor 1: Ada bantuan untuk sekolah
Skor 0: Tidak ada bantuan untuk sekolah
Dokumen Program Pengawasan dan Evaluasi guru dan Syahrul Mubarok
Tenaga Kependidikan Helmi
• Instrumen pemantauan proses pembelajaran Syahrul Mubarok
Helmi
• Program tindak lanjut hasil pemantauan
• Instrumen pemantauan pelaksanaan tugas tenaga Syahrul Mubarok
kependidikan (wakil kepala sekolah, tenaga Helmi
laboratorium, tenaga perpustakaan, dan tenaga
administrasi sekolah)
• Data hasil pemantauan
• Laporan hasil pemantauan
• Program tindak lanjut hasil pemantauan.
• Dokumen Raport Mutu Sekolah sebagai hasil Syahrul Mubarok
pemetaan mutu sekolah Helmi
• Perencanaan Peningkatan Mutu yang dituangkan
dalam RKS
• Program Pelaksanaan Pemenuhan
Mutu dalam Pengelolaan Sekolah
• Program Pelaksanaan Pemenuhan
Mutu dalam proses pembelajaran
• Data hasil monitoring dan evaluasi proses pemenuhan
mutu
• Program Tindak Lanjut Berupa
strategi pemenuhan mutu tahun beriktnya berdasarkan
monitoring dan evaluasi
• Format instrumen evaluasi kurikulum dan evaluasi Syahrul Mubarok
pembelajaran Helmi
• Data hasil evaluasi kurikulum
• Data Hasil Evaluasi Pembelajaran
• Laporan Hasil Evalusai Kurikulum dan Pembelajaran
• Program Tindak Lanjut Hasil
Evaluasi Pembelajaran
 NILAI
NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

114 Kepala Sekolah melaksanakan • Instrumen Evaluasi Pendayagunaan Guru dan Tenaga Syahrul Mubarok
evaluasi pendayagunaan guru dan Kependidikan Helmi
tenaga kependidikan • Data Hasil Evaluasi
Pendayagunaan Guru
• Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Tenaga
Kependidikan

115 Kepala Sekolah SK Tim Penjamin Mutu Sekolah Syahrul Mubarok

mempersiapkan diri untuk Helmi
Akreditasi
116 Kepala Sekolah
Sekolah menyusun Laporan • Laporan Pengawasan dan Evaluasi Syahrul Mubarok
Program Pengawasan dan Evaluasi • Program Tindak lanjut Hasil Helmi
Pengawasan dan Evaluasi

117 Kepala Sekolah menyusun dan • Struktur Organisasi Sekolah Syahrul Mubarok
menetapkan struktur organisasi • Uraian Tugas Helmi
sekolah
118 Kepala Sekolah menempatkan guru SK Pembagian Tugas GTK Syahrul Mubarok
dan atau tenaga kependidikan Helmi
dalam SOTK yang telah
ditetapkan.
119 Kepala Sekolah mendelegasikan • SK Pembagian Tugas Syahrul Mubarok
sebagian tugas kepada wakil • Uraian pembagian tugas personil sekolah (job Helmi
Kepala Sekolah yang relevan description)
dengan bidang tugas)*
120 Kepala Sekolah membuat rencana • Program kerja Syahrul Mubarok
kerja strategis dan rencana kerja • Renstra/RKJM Helmi
tahunan untuk pelaksanaan • RKT
peningkatan mutu
121 Kepala Sekolah membuat • RKAS yang telah disahkan Syahrul Mubarok
keputusan anggaransekolah dengan • Daftar Hadir Rapat: guru, komite sekolah, dan Helmi
mempertimbangkan masukan guru, penyelenggara sekolah)*
komite sekolah, dan penyelenggara • Notulensi/Berita Acara
sekolah (khusus bagi swasta)

122 Kepala Sekolah berkomunikasi • Surat Undangan Rapat Syahrul Mubarok

untuk menciptakan dukungan
intensif dari orang tua siswa dan
masyarakat
123 Kepala Sekolah melaksanakan
program peningkatan motivasi
kerja pendidik dan tenaga
kependidikan dengan
menggunakan sistem pemberian
penghargaan atas prestasi dan
sangsi atas pelanggaran peraturan
dan kode etik
• Jurnal sekolah Helmi
• Notulen rapat
• Data guru berprestasi yang diberi penghargaan oleh Alhuyen Berlian Frislauna
sekolah Ika Faizatul Ummah
• Data tenaga kependidikan berprestasi yang diberi
penghargaan oleh sekolah
• Data guru yang diberi sanksi atas atas pelanggaran
peraturan dan kode etik;
• Data tenaga kependidikan yang diberi sanksi atas
pelanggaran peraturan dan kode etik;

124 Kepala Sekolah menciptakan Lingkungan pembelajaran: Slamet Supriyono

lingkungan pembelajaran yang • aman Sutomo
efektif bagi siswa • bersih Muttaqin
• nyaman Ahmad Rovicky
• kelengkapan sarana pembelajaran Nurul Khomariah
Lailatul Badriyah
125 Mengembangkan Program Foto-foto kegiatan: Slamet Supriyono
Keteladanan Sikap dan Perilaku • Upacara hari besar nasional Sutomo
yang menjaga nama balk • Peringatan hari besar keagamaan Muttaqin
lembaga, profesi, dan • Bakti Sosial Ahmad Rovicky
kedudukan/jabatan • Keikutsertaan lomba prestasi siswa, pendidik, dan Nurul Khomariah
tenaga kependidikan Lailatul Badriyah
 NILAI
NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

126 Memfasilitasi pengembangan, • Foto foto kegiatan Slamet Supriyono

penyebarluasan, dan pelaksanaan • Laporan kegiatan Sutomo
visi pembelajaran yang Muttaqin
dikomunikasikan dengan balk dan Ahmad Rovicky
didukung oleh komunitas sekolah Nurul Khomariah
Lailatul Badriyah
127 Kepala Sekolah menjalin kerja • Dokumen MoU dengan orang tua siswa Alhuyen Berlian Frislauna
sama dengan orang tua siswa, • Dokumen MoU dengan masyarakat Muttaqin
masyarakat, dan komite sekolah • Dokumen MoU dengan Komite Ahmad Rovicky
Sekolah Ika Faizatul Ummah
Nurul Khomariah
128 Kepala Sekoah Mengelola sistem • Fasilitas informasi Slamet Supriyono
informasi manajemen yang • Sumber Daya informasi Alhuyen Berlian Frislauna
memadai untuk mendukung
administrasi pendidikan yang
efektif, efisien dan akuntabel
129 Meningkatkan Pengembangan Skor 4: Peningkatan ≥ 40% dari tahun sebelumnya, Slamet Supriyono
Teknologi Informasi dan jumlah komputer ≥25% jumlah siswa; dan Alhuyen Berlian Frislauna
Komunikasi Sekolah pengembangan IT ≥75%.
Skor 3: Peningkatan ≥ 20% dari tahun sebelumnya,
jumlah komputer ≥25% jumlah siswa; dan
pengembangan IT ≥ 75%.
Skor 2: Peningkatan ≤ 20% dari tahun sebelumnya,
jumlah komputer ≥ 25% jumlah siswa; dan
pengembangan IT ≥ 50%.
Skor 1: Sekolah memiliki
komputer dan ada pengembangan IT di sekolah.
Skor 0: Tidak ada pengembangan IT di sekolah

130 Kepala Sekolah Menyediakan Fasilitas informasi: Slamet Supriyono

fasilitas informasi yang efisien,
efektif dan mudah diakses
• Web/email sekolah/sms/WA Alhuyen Berlian Frislauna
• Brosur
• Papan pengumuman
• Kotak saran
• Buku Penghubung siswa dengan orang tua siswa

131 . Kepala Sekolah menugaskan • SK Pengelola data pokok pendidikan Syahrul Mubarok
seorang guru atau tenaga • Rincian Tugas pengelola Helmi
kependidikan untuk mengelola Dapodik
data pokok pendidikan
132 Kepala Sekolah melaporkan data • Laporan dapodik Slamet Supriyono
informasi sekolah yang telah Alhuyen Berlian Frislauna
terdokumentasikan kepada
Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan, dan kepada Kepala
Dinas Pendidikan
Provinsi/Kabupaten/Kota sesuai
kewenangan.

133 Kepala Sekolah memfasilitasi atau • Forum Komunika Orang Tua Siswa Per tingkat Slamet Supriyono
mengembangkan Program/Forum kelas/kelas/angkatan Sutomo
Komunikasi anatar warga sekolah • Foto foto kegiatan Muttaqin
yang efisien dan efektif. Ahmad Rovicky
Nurul Khomariah
JUMLAH SKOR KOMPONEN Lailatul Badriyah
 Instrumen Penilaian Kinerja Kepala SMK
Cabang Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur Wilayah Kabupaten Lamongan

NILAI
NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

02. PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN

134 Merencanakan pengembangan • Dokumen Program Muttaqin
Kewirausahaan Pengembangan Kewirausahaan Didik Supriyadi
• Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan Abdullah Adib
memuat Program Pengembangan Jiwa M. Ulin Nuha
Kewirausahaan
• Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan
Program Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan

135 Kepala Sekolah memfasilitasi • RPP yang memuat rencana pembelajaran untuk Muttaqin
siswa untuk menumbuhkan menumbuhkan keterampilan berpikir dan bertindak Didik Supriyadi
keterampilan berpikir dan kreatif, produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan Abdullah Adib
bertindak kreatif, produktif, kritis, komunikatif M. Ulin Nuha
mandiri, kolaboratif, dan • Hasil kerja dan karya siswa
komunikatif melalui pengalaman • Foto foto aktifitas siswa
pembelajaran
136 Meningkatkan inovasi yang • Hasil karya guru Muttaqin
berguna bagi pengembangan • Hasil Karya siswa Didik Supriyadi
sekolah • dan tendik lainya Abdullah Adib
M. Ulin Nuha
137 Memberdayakan peran serta • MoU dengan pihak lain Alhuyen Berlian Frislauna
masyarakat dan membengun • Sister school Muttaqin
kemitraan dengan lembaga lain • Kemitraan dengan sekolah lain Didik Supriyadi
yang relevan dalam melakukan Abdullah Adib
berbagai kegiatan pengelolaan M. Ulin Nuha
pendididkan
138 Pengembangan Unit Produksi • Dokumen Laporan memuat pelaksanaan dan hasil Muttaqin
Kewirausahaan, dan/atau Program Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan Didik Supriyadi
Pemagangan Abdullah Adib
M. Ulin Nuha
139 Melaksanakan Evaluasi Program • Laporan Hasil Evaluasi Program Pengembangan Muttaqin
Pengembangan Kewirausahaan Kewirausahaan, yang memuat hasil evaluasi Didik Supriyadi
• Program Pengembangan Jiwa Abdullah Adib
Kewirausahaan M. Ulin Nuha
• Program Pengembangan Unit
Produksi Kewirausahaan

JUMLAH SKOR KOMPONEN

 Instrumen Penilaian Kinerja Kepala SMK
Cabang Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur Wilayah Kabupaten Lamongan

NILAI
NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

03. SUPERVISI GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

140 Merencanakan Program Supervisi • Dokumen Program Supervisi guru dan Tenaga Syahrul Mubarok
Guru dan Tenaga Kependidikan Kependidikan Alhuyen Berlian Frsilauna
• Instrumen supervisi guru Elsa nUraini Usdiana
• Instrument supervisi tenaga kependidikan Helmi

141 Melaksankaan Program Supervisi • Dokumen Laporan Supervisi Syahrul Mubarok

Guru
142 Melaksanakan Program Supervisi
Tenaga Kependidikan
143 Kepala Sekolah melaksanakan
Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil
Program Supervisi Guru
144 . Kepala Sekolah melaksanakan
evaluasi pelaksanaan dan hasil
program supervisi tenaga
kependidikan
Guru Alhuyen Berlian Frsilauna
Elsa nUraini Usdiana
Helmi
• Dokumen Laporan Supervisi Syahrul Mubarok
Tenaga Kependidikan Alhuyen Berlian Frsilauna
Elsa nUraini Usdiana
Helmi
• Laporan Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Syahrul Mubarok
Guru dan Tenaga Kependidikan Alhuyen Berlian Frsilauna
Elsa nUraini Usdiana
Helmi
• Laporan analisis kesenjangan antara ketercapaian Syahrul Mubarok
target program supervisi guru Alhuyen Berlian Frsilauna
Elsa nUraini Usdiana
Helmi

145 Meyusun Laporan Hasil Evaluasi • Laporan hasil evaluasi program supervisi Guru dan Syahrul Mubarok
Program Supervisi Guru dan tenaga kependidikan Alhuyen Berlian Frsilauna
Tenaga Kepedidikan Elsa nUraini Usdiana
Helmi
JUMLAH SKOR KOMPONEN
 Instrumen Penilaian Kinerja Kepala SMK
Cabang Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur Wilayah Kabupaten Lamongan

NILAI
NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

04. PELAKSANAAN TUGAS TAMBAHAN

146 Kepala Sekolah merencanakan dan • SK atau SPT Mengajar Syahrul Mubarok
melaksanakan pembelajaran, • Laporan Penilaian Kinerja Pelaksanaan Tugas Helmi
mengevaluasi dan menilai hasil Pembelajaran
pembelajaran, menganalisis hasil
pembelajaran, melaksanakan
tindak lanjut hasil
147 Melaksanakan promosi • SK atau SPT Mengajar Syahrul Mubarok
kebudayaan • Laporan Pelaksanaan Helmi
Indonesia Promosi Kebudayaan

JUMLAH SKOR KOMPONEN

 Instrumen Penilaian Kinerja Kepala SMK
Cabang Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur Wilayah Kabupaten Lamongan

NILAI
NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

05. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

148 Mengikutipendidikan dan Skor 4: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 4 kegiatan Slamet Supriyono
pelatihan fungsional/teknis atau lebih Skor 3: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 3 Didik Supriyadi
atau lebih kegiatan Skor 2: 3 bukti terpenuhi dan Abdullah Adib
melaksanakan 2 atau lebih kegiatan Skor 1: 3 bukti M. Ulin Nuha
terpenuhi dan melaksanakan 1 atau lebih kegiatan Skor 0:
tidak pernah melaksanakan pengembangan diri

149 Melaksanakan kegiatan kolektif
kepala sekolah yang
meningkatkan keprofesian kepala
sekolah
Skor 4: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 4 kegiatan Slamet Supriyono
atau lebih Skor 3: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 3 Didik Supriyadi
atau lebih kegiatan Skor 2: 3 bukti terpenuhi dan Abdullah Adib
melaksanakan 2 atau lebih kegiatan Skor 1: 3 bukti M. Ulin Nuha
terpenuhi dan melaksanakan 1 atau lebih kegiatan Skor 0:
tidak pernah melaksanakan pengembangan diri

150 Melaksanakan publikasi Ilmiah Skor 4: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 4 kegiatan Slamet Supriyono
hasil penelitian atau gagasan ilmu atau lebih Skor 3: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 3 Didik Supriyadi
pada bidang pendidikan formal. atau lebih kegiatan Skor 2: 3 bukti terpenuhi dan Abdullah Adib
melaksanakan 2 atau lebih kegiatan Skor 1: 3 bukti M. Ulin Nuha
terpenuhi dan melaksanakan 1 atau lebih kegiatan Skor 0:
tidak pernah melaksanakan pengembangan diri

151 Melaksanakan publikasi buku teks Skor 4: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 4 kegiatan Slamet Supriyono
pelajaran, buku pengayaan, dan atau lebih Skor 3: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 3 Didik Supriyadi
pedoman kepala sekolah atau lebih kegiatan Skor 2: 3 bukti terpenuhi dan Abdullah Adib
melaksanakan 2 atau lebih kegiatan Skor 1: 3 bukti M. Ulin Nuha
terpenuhi dan melaksanakan 1 atau lebih kegiatan Skor 0:
tidak pernah melaksanakan pengembangan diri

152 Membuat Karya Skor 4: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 4 kegiatan Slamet Supriyono
Inovatif atau lebih Skor 3: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 3 Didik Supriyadi
atau lebih kegiatan Skor 2: 3 bukti terpenuhi dan Abdullah Adib
melaksanakan 2 atau lebih kegiatan Skor 1: 3 bukti M. Ulin Nuha
terpenuhi dan melaksanakan 1 atau lebih kegiatan Skor 0:
tidak pernah melaksanakan pengembangan diri

JUMLAH SKOR KOMPONEN

 Instrumen Penilaian Kinerja Kepala SMK
Cabang Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur Wilayah Kabupaten Lamongan

NILAI
NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

06. KEGIATAN PENUNJANG

153 Memperoleh gelar/ijazah yang • Ijazah Alhuyen Berlian Frislauna
tidak sesuai dengan bidang yang • Surat Izin Belajar atau Surat Tugas belajar Helmi
diampunya. Lailatul Badriyah

154 Melaksanakan tugas lain yang
relevan dengan fungsi sekolah.
• SK atau kartu anggota PGRI Alhuyen Berlian Frislauna
• SK atau Kartu Anggota Helmi
Pramuka Lailatul Badriyah
• SK Tim Penilai Angka Kredit
• SPT Tutor/Pelatih/Instruktur

155 Memperoleh Penghargaan/tanda Piagam Alhuyen Berlian Frislauna

jasa Satya Lancana Karya Satya Helmi
Lailatul Badriyah
156 Melakukan pembimbingan • Laporan Pembimbingan terhadap sekolah lain Alhuyen Berlian Frislauna
terhadap sekolah lain (sekolah imbas) Helmi
• Daftar hadir Lailatul Badriyah
• Foto Kegiatan

JUMLAH SKOR KOMPONEN