ARTIKEL REVIEW

PERUBAHAN TREND DALAM MANAJEMEN EPISTAKSIS

I. PENDAHULUAN
Epistaksis adalah salah satu gejala yang paling umum pada dokter THT serta
dokter keluarga dan gawat darurat. Diperkirakan mempengaruhi 10-12% dari
populasi, dimana 10% membutuhkan penanganan medis. Meskipun sebagian
besar kasus terbatas, beberapa kasus tidak dapat diselesaikan tanpa intervensi.
Pilihan pengobatan dan pendekatan baru telah berkembang dalam dekade terakhir,
terutama dengan munculnya endoskopi hidung. Tujuan dari makalah ini adalah
untuk meninjau berbagai modalitas pengobatan yang tersedia saat ini untuk
pengelolaan epistaksis dan untuk mengusulkan algoritma yang komprehensif
namun sederhana dan modern untuk pengobatan epistaksis. Pilihan pengobatan
akan dibagi menjadi pilihan medis, non bedah, dan bedah dan akan dijelaskan
bersama dengan keuntungan, kerugian, komplikasi, dan tingkat
keberhasilan/kegagalan. Algoritma yang diusulkan akan berdebat untuk peran
sebelumnya untuk intervensi bedah dengan ligasi endoskopis dari arteri
sphenopalatina (ESPAL) dalam pandangan literatur terbaru mengenai kemanjuran,
keamanan, dan efektivitas biaya.

II. PENGOBATAN MEDIS

Dekongestan topikal tersedia secara luas, dan efek sampingnya yang sempit
sehingga menjadi terapi lini pertama yang nyaman untuk pengobatan epistaksis.
Ulasan grafik mengungkapkan bahwa penggunaan oxymetazoline topikal dapat
berhasil dalam mengobati epistaksis posterior dalam gawatdarurat di hingga 65-
75% kasus. Meskipun demikian, harus digunakan dengan hati-hati pada pasien
hipertensi, terutama ketika pasien yang cemas dengan epistaksis yang banyak
mungkin memiliki tekanan darah tinggi secara signifikan dalam pengaturan akut.
Kekhawatiran lain adalah ketidakmampuan obat untuk mencapai daerah target
ketika rongga hidung dipenuhi dengan darah.
 Baru-baru ini, uji coba kontrol secara acak yang diterbitkan oleh Zahed dkk
membandingkan aplikasi asam traneksamat topikal (obat yang digunakan untuk
pasien dengan herediter telangiektasia hemoragik) dengan penggunaan kemasan
anterior untuk kasus epistaksis anterior yang datang ke bagian gawat darurat.
Studi menunjukkan bahwa obat itu lebih berkhasiat dan menghasilkan pelepasan
yang lebih cepat dari bagian gawat darurat dan tingkat kepuasan yang lebih tinggi
dari pasien. Kajian yang lebih baru, bagaimanapun, berpendapat bahwa tidak ada
bukti yang cukup untuk saat ini dalam penggunaan asam traneksamat pada pasien
yang stabil dengan epistaksis spontan.

III. INTERVENSI NONBEDAH

3.1. Irigasi Air Hangat. Ketika produk nasal masuk ke pasar, bersama dengan
munculnya endoskopi hidung dan prosedur endoskopi, teknik irigasi air hangat
tidak disukai. Tetapi kemudian, pada tahun 1999, sebuah penelitian oleh
Stangerup dkk menunjukkan bahwa irigasi air hangat lebih efektif daripada
tampon untuk mengontrol epistaksis posterior (55% tingkat keberhasilan
dibandingkan dengan 44%, resp.). Artikel yang lebih baru oleh Novoa dan
Schlegel-Wagner melaporkan tingkat keberhasilan 82% dalam kasus epistaksis
posterior yang sulit dipecahkan tanpa komplikasi. Kelompok ini menggunakan
teknik ini sebagai pengobatan lini pertama untuk kasus epistaksis posterior.
Mereka menggambarkan penyisipan kateter yang dimodifikasi untuk menutup
choana dengan bantuan air dengan suhu 50∘C akan diirigasi dengan bantuan
stimulator kalori dan akan keluar kateter melalui lubang proksimal balon yang
digelembungkan. Dipercaya bahwa air hangat menyebabkan edema nasalmukosa
sehingga mengompresi pembuluh-pembuluh pendarahan di samping kemungkinan
menstimulasi kaskade koagulasi.
3.2 Kauter melalui Anterior Rhinoscopy. Evaluasi awal pasien dengan
epistaksis dengan rhinoskopi anterior mungkin sering mengungkapkan sumber
perdarahan jika memang perdarahan ini anterior. Pilihan kauter dengan kimia
(dengan perak nitrat) dan kauter bipolar listrik. Karena kauter kimia lebih murah,
lebih mudah dilakukan, dan lebih mudah tersedia, itu lebih umum digunakan,
terutama oleh dokter non-ENT. Risiko utama dari prosedur ini adalah perforasi
septum, yang meningkat dengan kauter bilateral pada sisi yang berlawanan.
Ulasan grafik terbaru yang dilakukan oleh Shargorodsky dkk yang melaporkan
bahwa 77,1% kasus epistaksis anterior dalam peninjauan kasus mereka diobati
dengan kauter perak nitrat dengan tingkat keberhasilan 79% pada percobaan
pertama.
3.3 Tampon. Tampon merupakan cara yang efektif dan sederhana untuk
menghentikan perdarahan hidung. Tersedia dengan luas, kemudahan penggunaan
oleh nonspesialis, dan harga rendah membuat pilihan ini yang valid sebagai
pengobatan lini pertama.
Namun, tampon bisa sangat tidak nyaman dan mungkin bertanggung jawab
untuk kebanyakan komplikasi dan efek samping. Beberapa diantaranya dapat
ringan dan terbatas seperti disfungsi tuba eustachian, epifora, dan reaksi vasovagal
selama penyisipan tampon. Lebih penting lagi, tampon juga dapat menginduksi
infeksi lokal pada rongga hidung dan ruang depan atau dapat menyebabkan
infeksi regional yang lebih luas seperti sinusitis dan selulitis orbital. Sebuah giant
granuloma piogenik rongga hidung juga telah dijelaskan setelah penyisipan
tampon. Jarang, infeksi ini dapat menghasilkan respon sistemik yang lebih parah
dan berpotensi mematikan seperti sindrom syok toksik dan endokarditis infeksi.
Efek tekanan yang disebabkan oleh adanya tampon hidung dapat mengakibatkan
komplikasi yang signifikan seperti abses septum dan perforasi serta nekrosis pada
turbinat inferior dan alae nasal. Fraktur lamina papyracea dan perforasi palatata
juga telah dijelaskan. Kehadiran tampon hidung juga telah terbukti mengganggu
fungsi kardiopulmonal yang normal dan dapat menyebabkan bradikardia dan
hipoksia. Kurang umum, tampon hidung dapat copot dari rongga hidung ke
orofaring sehingga menyebabkan obstruksi jalan napas atas yang mengancam
jiwa. Sebuah kasus kebocoran cairan serebrospinal juga dilaporkan setelah
penerapan paket balon tiup RapidRhino. Komplikasi berat ini untungnya jarang,
tetapi tingkat komplikasi keseluruhan dari tampon telah dilaporkan hingga 69%.
Tingkat kegagalan tampon hidung telah dilaporkan hingga 52%, dan tingkat
perdarahan ulang meningkat menjadi 70% pada pasien dengan gangguan
perdarahan. Penyisipan trumatik akibat tampon juga dapat menyebabkan
perdarahan di daerah yang berbeda dari yang bertanggung jawab untuk perdarahan
primer. Komplikasi dan tingkat kegagalan yang tinggi ini membuat penyisipan
tampon merupakan pilihan yang sangat tidak menyenangkan dan sering berbahaya
untuk mengontrol epistaksis.
 3.4. Embolisasi. Dalam upaya untuk menghindari komplikasi selama operasi,
embolisasi angiografi untuk mengobati epistaksis posterior pertama kali telah
dijelaskan pada tahun 1974. Keberhasilan prosedur ini telah dilaporkan secara
klasik menjadi 71-95%. Dalam penelitian terbaru yang terdiri dari 70 pasien yang
menjalani embolisasi angiografi dari arteri sphenopalatina, 13% mengalami
perdarahan berulang dalam 6 minggu dari prosedur dan 14% lainnya pada
presentasi selanjutnya.
Komplikasi dari prosedur ini telah banyak dilaporkan dalam literatur dan
termasuk hemiplegia, ophthalmoplegia, kelumpuhan wajah/paresthesia, kebutaan,
atau defisit neurologis lainnya yang disebabkan oleh embolisasi arteri serebral
yang tidak disengaja. Kemungkinan komplikasi ini terbukti terjadi pada hingga
27% kasus.
Menariknya, beberapa penulis menganjurkan embolisasi arteri maksilaris
internal bukan arteri sphenopalatina pada anak-anak di bawah usia 10 tahun.
Karena tingkat kegagalan yang relatif tinggi dan pengenalan prosedur endoskopi
yang kurang berisiko dan lebih berhasil, beberapa menyarankan penggunaan
angiografi. Embolisasi hanya ketika prosedur endoskopi telah gagal atau
merupakan kontraindikasi.

IV. INTERVENSI BEDAH

4.1. Ligasi Arteri Maxila. Pada tahun 1965, Chandler dan Serrins
menggambarkan ligasi transantral arteri maksilaris di bawah anestesi lokal.
Teknik ini dilakukan secara klasik melalui pendekatan Caldwell-Luc. Ini telah
dikaitkan dengan nyeri persisten pada gigi atas, neuralgia infraorbital, fistula
oroantral, sinusitis, kerusakan potensial pada ganglion sphenopalatina dan saraf
vidian, dan, jarang, kebutaan. Komplikasi dari pendekatan ini telah diperkirakan
mencapai 28%. Chandler dan Serrins melaporkan tidak ada kegagalan di semua 21
pasien. Sebuah tinjauan yang lebih baru dari kegagalan teknik ini dipublikasikan
pada tahun 1988 dan melaporkan 15 kegagalan dari 100 pasien yang menjalani
prosedur. Para penulis menghubungkan kegagalan ini dengan ketidakmampuan
untuk menemukan IMA dengan tepat dan ketidakmampuan untuk memotong
cabang dari arteri maksilaris interna ke fossa pterigopalatina. Karena pendekatan
yang agak invasif dan komplikasi potensial ini, ligasi transendral dari teknik arteri
timaksilaris telah kehilangan popularitas, terutama dengan munculnya prosedur
endoskopi. Ligasi arteri karotid eksternal juga telah dijelaskan untuk epistaksis
refrakter; Namun, kegagalannya ditemukan cukup tinggi (45%) dalam penelitian
retrospektif yang dilakukan pada tahun 1992.
4.2. Ligasi Arteri Ethmoidalis Anterior. Ligasi arteri ethmoid anterior
pertama kali telah dijelaskan melalui sayatan Lynch pada tahun 1946. Kemajuan
dalam prosedur endoskopi memfasilitasi pengembangan ligasi endoskopi dari
teknik ini. Dalam penelitian terbaru, diseksi kadaver memeriksa kelayakan
prosedur serta anatomi bedah arteri ethmoid anterior, yang diidentifikasi dengan
benar pada 98,5% kasus.
Sebuah penelitian yang dilakukan pada tahun 2006 menyarankan penggunaan
endoskopi ligasi arteri ethmoid anterior hanya ketika arteri dalam mesenterium
dan jelas terlihat (hadir dalam 20% kasus menurut penelitian). Kalau tidak,
penulis lebih menyarankan pendekatan eksternal. Ahli bedah harus terbiasa
dengan anatomi arteri ethmoid anterior dan harus mengenali komponen
intraorbital dan ethmoidnya agar dapat mengidentifikasi secara tepat intraoperatif
dan untuk menghindari komplikasi, seperti perdarahan dan kebocoran CSF.
Menariknya, arteri etmoid anterior juga telah dianggap sebagai salah satu tanda
untuk basis kranial. Komplikasi lain yang dilaporkan termasuk jaringan parut,
edema, ecchymosis wajah, dan kerusakan pada ligamen kantung yang bertema.
IV.3. Endoskopi Kauter Nasal. Kauter di bawah penglihatan endoskopi
adalah pilihan lain untuk mengontrol epistaksis yang dapat menghindari
penyisipan yang tidak nyaman pada tampon hidung dalam kasus perdarahan yang
tidak teridentifikasi. Meskipun hal ini dapat dilakukan di ruang operasi, klinik
atau departemen gawatdarurat dapat dengan baik melakukan perawatan yang
memadai untuk prosedur ini. Sementara beberapa penulis melaporkan tingkat
keberhasilan yang sangat tinggi, yang lain melaporkan risiko kegagalan yang
relatif signifikan (17-33%), yang mungkin disebabkan oleh fakta bahwa
membakar mukosa hidung juga merusak area yang akan berdarah terus menerus.
Selain itu, kauter hidung untuk epistaksis telah dikaitkan dengan mati rasa palatal
serta kerusakan termal pada struktur saraf, obstruksi duktus nasolakrimal, dan
trauma saraf optik, terutama jika pasien sebelumnya telah menjalani
ethmoidectomy. Kauter pada pendarahan mukosa hidung tampaknya merupakan
cara kontrol epistaksis yang sederhana dan efektif; Namun, ketersediaan
endoskopi dan ahli bedah endoskopi ditempat terpencil membatasi penggunaan
teknik ini.
4.4. Ligasi Endoskopi Arteri Sphenopalatina. ESPAL pertama kali dijelaskan
lebih dari 20 tahun yang lalu [36]. Gangguan aliran darah di daerah distal
memberikan keuntungan terhadap teknik yang dijelaskan sebelumnya dengan
menghindari kemungkinan revaskularisasi dari arteri maksilaris interna [32].
Meskipun prosedurnya relatif sederhana, ahli bedah endoskopi harus memiliki
pengetahuan yang baik tentang teknik ini dan juga tentang anatomi arteri
sphenopalatina (SPA) serta kemungkinan variasi anatomi untuk pencapaian
operasi yang sukses. SPA adalah cabang akhir dari arteri maksilaris internal dan
memasuki rongga hidung melalui foramen sphenopalatina di dinding lateral
posterior hidung (Gambar 1). Hal tersebut secara anterior dibatasi oleh crista
ethmoidalis, yang tampaknya merupakan sebuah penanda anatomi tulang yang
sempurna selama operasi [51,52], yang sering diturunkan untuk mengekspos arteri
dengan lebih baik. Ketika bagian yang terakhir ataupun cabangnya diidentifikasi
dengan benar, maka keduanya dapat di kauter atau diikat. Sebuah studi dari 67
pasien oleh Nouraei et al. menyimpulkan bahwa diathermy lebih efektif daripada
ligasi dan tanpa menggunakan diathermy yang merupakan faktor risiko
independen untuk kegagalan prosedur [53].

Gambar 1. Penggunaan endoskopi pada arteri sphenopalatina kiri

 Gambar 2. Pengikatan arteri sphenopalatina kiri dengan endoskopi

Pola percabangan SPA telah banyak dipelajari. Arteri ini dapat membentuk
dua, tiga, atau bahkan empat cabang [54–56]. Namun, tampaknya dua cabang
yang hampir sama secara konsisten dapat terlihat: arteri nasalis lateralis posterior
dan cabang septum nasal [54, 55]. Selain itu, tampaknya lokasi foramen
sphenopalatina itu sendiri juga bervariasi, berdasarkan klasifikasi yang telah
diajukan oleh Waring dan Padgham [56].
Jika dilakukan dengan benar di tangan ahli bedah endoskopi yang
berpengalaman, tingkat keberhasilan prosedur ini mendekati 95-100% [18, 21, 51,
57]. Penulis lain melaporkan tingkat kegagalan sebesar 5-10% [39, 58] dan
kegagalan awal dikaitkan oleh beberapa untuk jepitan yang lepas atau kegagalan
identifikasi dan jepitan pada semua cabang [39] (Gambar 2).
Studi oleh Nouraei et al., bagaimanapun, mengungkapkan bahwa dijumpai
sebanyak 90% tingkat keberhasilan untuk diathermy arteri sphenopalatina selama
5 tahun. Hal tersebut juga telah ditunjukkan dengan beberapa data prediktif
mengenai tingkat komplikasi yang belum terkait, seperti operasi bilateral, operasi
untuk polip hidung, atau septoplasti yang bersamaan.
Sebuah tinjauan sistematis oleh Kumar et al. menunjukkan bahwa ligasi arteri
spheno palatina dan kauter memiliki keefektifan masing-masing sebesar 98% dan
100%. [57]

V. PEMBAHASAN ALGORITMA YANG DIUSULKAN

Pendekatan tradisional untuk menangani pasien dengan epistaksis intractable

(epistaksis yang tidak berhenti dengan penatalaksanaan konservatif) bergantung pada
operasi sebagai pengobatan lini terakhir segera sesudah seluruh pengobatan
konservatif dan pengobatan tanpa pembedahan ( seperti tampon nasal) telah gagal.
Kemudahan penggunaan teknik ESPAL,dengan tingkat keberhasilan yang tinggi, dan
tingkat komplikasi yang rendah telah menyebabkan beberapa penulis untuk
mengusulkan revisi strategi manajemen ini dan penyebaran ESPAL sebelumnya.
Selama beberapa dekade terakhir, terdapat ketertarikan dalam beberapa literatur untuk
membandingkan efektivitas biaya ESPAL dengan strategi pengobatan lainnya.

Uji coba acak prospektif yang dilakukan oleh Moshaver et al. pada tahun 2004
mengenai perbandingan biaya pengobatan ESPAL dengan tampon konvensional .
Biaya yang dilaporkan mereka adalah masing-masing $ 5.133 dan $ 12.213. [59]

Selain itu, Dedhia dkk. melakukan studi review pada tahun 2013 untuk
menentukan probabilitas kejadian saat membandingkan algoritma praktik saat ini
(penyisipan tampon nasal awal selama 3 hari) dan ESPAL pada baris pertama [60].
Dengan mempertimbangkan biaya prosedur masing-masing dan manajemen dari
kekambuhan, penulis menyimpulkan bahwa praktik tradisional dengan menggunakan
lengan dan first-line ESPAL memiliki biaya sekitar masing-masing $ 6.450 dan $
8,246. Oleh karena itu, menurut penelitian ini, ESPAL sebagai pengobatan lini
pertama untuk epistaksis mungkin sebenarnya memiliki biaya yang lebih hemat
daripada pendekatan tradisional yang mengandalkan insersi yang lama dari tampon
nasal diawalnya.

Sama halnya dengan, sebuah studi yang dilakukan oleh Rudmik dan Leung
pada tahun 2014 yang membandingkan efektivitas biaya ESPAL dan embolisasi untuk
epistaksis intractable, yang didefinisikan sebagai kegagalan tampon nasal posterior
setelah 3 hari [61]. Dengan incremental cost-effectiveness ratio (ICER) sebagai
ukuran hasil dan evaluasi ekonomi berbasis modeling menggunakan analisis
keputusan yang menurun untuk menggabungkan hasil pasca-prosedural, penulis
menyimpulkan bahwa embolisasi lebih mahal dibandingkan ESPAL ($ 22,324.70 dan
$ 12,484.14,). Rentang waktu dari analisis keputusan yang menurun adalah 2 minggu,
dan analisis sensitivitas multivariat menegaskan bahwa kesimpulan ekonomi ini benar
setidaknya dengan indeks kepercayaan sebesar 74%.

Baru-baru ini, kelompok yang sama menerbitkan pemodelan berbasis simulasi

pria berusia 50 tahun dengan epistaksis intrtactable [62]. Model risiko
memperhitungkan probabilitas komplikasi dari setiap intervensi, dalam 6 algoritma
manajemen berjenjang, menggunakan tampon posterior, embolisasi, dan ESPAL,
dalam urutan yang berbeda. Tingkat keparahan setiap komplikasi dimonetisasi
(dikonversikan/diperkirakan menjadi uang/biaya) . Mereka menemukan bahwa
keenam strategi berjenjang akan mencapai 99% tingkat keberhasilan setelah dilakukan
2 kali intervensi; namun, ESPAL dan embolisasi cenderung lebih banyak berhasil
setelah dilakukan satu kali prosedur. Strategi dimulai dengan penggunaan tampon dan
ESPAL memiliki risiko lebih rendah.

Ketika menggabungkan hasil analisis risiko ini dengan data tentang efektivitas
biaya, penulis menganjurkan sebuah jenjang pendekatan untuk epistaksis intractable
yang pertama sebaiknya dimulai dengan ESPAL.

Selain itu, terdapat keuntungan lain dari ESPAL dibandingkan dengan

embolisasi, termasuk mengurangi risiko utama komplikasi (seperti stroke dan
kebutaan), visualisasi endoskopi langsung pada daerah perdarahan, diagnosis
potensial pada penyebab perdarahan yang langka seperti neoplasma dengan
kemungkinan biopsi, adanya kesempatan untuk melakukan ligasi arteri ethmoid
anterior secara bersamaan jika diperlukan, dan biaya perawatan kesehatan dilaporkan
lebih rendah [63].

Di sisi lain, banyak pasien hanya mengalami satu episode epistaksis yang tidak
pernah kambuh, sementara yang lain hanya epistaksis anterior ringan yang mungkin
hanya membutuhkan intervensi definitif minimal. Maka akan sulit untuk
membenarkan biaya dan risiko operasi pada pasien-pasien ini.

Oleh karena itu, peneliti menyarankan dalam algoritma ini(Gambar 3) untuk

memperlakukan kasus ringan epistaksis anterior dengan tradisional dan langkah-
langkah konservatif (seperti yang disebutkan di atas).

Manajemen perdarahan nasal posterior akan bergantung pada ketersediaan

endoscopist yang berpengalaman dan peralatan relevan. Endoscopist yang
berpengalaman mungkin berhasil dalam merawat pasien-pasien ini dalam keadaan
darurat, oleh karena itu untuk menghindari efek merugikan yang mungkin dari insersi
tampon dan potensi komplikasi serta biaya operasi di bawah anestesi umum. ESPAL
selalu dapat dilakukan setelah kegagalan prosedur ini.
 Ketika endoscopist tidak tersedia, terapi medis atau irigasi air hangat dapat
dicoba sebelum diberikan tampon nasal posterior. Kasus berulang, atau kegagalan
tampon hidung, seharusnya dirujuk ke endoscopis untuk dilakukan ESPAL.
Endovaskular embolisasi dapat dilakukan di bawah anestesi lokal dan dapat dianggap
sebagai alternatif untuk ESPAL jika pasien tidak memiliki kandidat (operator) bedah.

VI. KESIMPULAN
Manajemen epistaksis memiliki berbagai strategi dan opsi pengobatan.
Namun, penting untuk mengetahui kapan harus menggunakan intervensi pada
individual yang berbeda secara benar. Penting juga melibatkan endoscopist yang
berpengalaman bila diperlukan yang dapat melakukan intervensi baik dengan kontrol
endoskopik di departemen darurat atau dengan ESPAL di ruang operasi. Literatur
teekini mendukung intervensi bedah sebelumnya dengan ESPAL untuk kasus-kasus
seperti itu karena kesederhanaannya, tingkat keberhasilan yang tinggi, risiko rendah,
dan efektivitas biaya nya dibandingkan dengan modalitas pengobatan lainnya seperti
pemasangan tampon nasal posterior.